La Venoablación está reservada para aquellos con molestias o úlceras refractarias al manejo médico. El objetivo principal de los abordajes quirúrgicos y endovenosos es corregir la insuficiencia venosa mediante la eliminación de las principales vías de reflujo.,:

• ligadura con stripping

• ligadura Simple y división

• escleroterapia (con o sin ligadura)

• ablación por radiofrecuencia (ARF)

• terapia endovenosa con láser (EVLT)

todos los métodos de venoablación son efectivos (aunque hay cierto desacuerdo entre la literatura médica y quirúrgica en cuanto a la prevalencia y el momento de las recurrencias varicosas)., Una vez que el volumen total de reflujo venoso se reduce por debajo de un umbral crítico por cualquier mecanismo, las ulceraciones venosas se curan y los síntomas del paciente se resuelven.

en general, la ligadura venosa se reserva para casos de insuficiencia venosa crónica (IVC) que involucran reflujo en el sistema safeno que causa síntomas graves. Por lo tanto, se debe establecer un diagnóstico de reflujo preoperatorio, generalmente con fotopletismografía o imágenes dúplex., En pacientes con varices sintomáticas de la gran vena safena (VSG), debe descartarse la oclusión profunda; es una contraindicación absoluta a la ligadura venosa. La venografía del sistema venoso profundo antes de la ligadura venosa superficial es imprescindible.

la escleroterapia se realiza inyectando o infundiendo una sustancia esclerosante en el vaso reflujo para producir destrucción endotelial y fibrosis del vaso tratado. La inyección de un agente esclerosante directamente en las venas generalmente se reserva para lesiones telangiectásicas en lugar de CVI., No se ha demostrado que la flebotónica sea beneficiosa para el CVI.

EVLT se realiza pasando una fibra láser desde la rodilla hasta la ingle y luego entregando energía láser a lo largo de todo el curso de la vena. La destrucción de la pared vascular es seguida por fibrosis del vaso tratado. Se ha demostrado que produce excelentes resultados a largo plazo (>5 años) y una baja tasa de complicaciones, que varían con la longitud de onda del láser utilizada.,

la RFA se realiza pasando un catéter especial de radiofrecuencia (RF) desde la rodilla hasta la ingle y luego llevando a cabo un calentamiento controlado y preestablecido del vaso objetivo hasta que la lesión térmica cause contracción. El proceso se repite cada 7 cm a lo largo del curso de la vena. La lesión térmica inicial es seguida por la fibrosis del vaso tratado. La ARF ha demostrado ser eficaz, con una baja tasa de complicaciones. Ha producido excelentes resultados que han sido confirmados con hasta 10 años de seguimiento.,

la cirugía perforadora endoscópica Subfascial (SEPS) también se ha empleado para tratar el IVC. Las técnicas endoscópicas se utilizan para encontrar y ligar venas perforantes. Los informes preliminares mostraron que después de SEPS, el tiempo promedio de curación de las úlceras fue de 42 días, con una tasa de recurrencia del 3%, y que las úlceras tratadas con SEPS sanaron 4 veces más rápido que las úlceras tratadas convencionalmente. Además, la morbilidad de las SEPS fue significativamente menor que la de las operaciones tradicionales.

En general, aproximadamente el 8% de los pacientes requieren intervención quirúrgica para el IVC., Diferentes opciones son adecuadas para diferentes condiciones (Ver más abajo). La monitorización cuidadosa del estado cardíaco y de los signos vitales de un paciente es extremadamente importante. Además, la monitorización periódica de los niveles de hemoglobina y hematocrito produce datos intraoperatorios esenciales.

sangrado varicoso

Los pacientes con sangrado varicoso generalmente se presentan a un departamento de emergencias (de), donde el manejo tradicional es sobrevolar el vaso involucrado., Los pacientes que han tenido una pérdida de sangre significativa pueden ser ingresados en el hospital, particularmente si la varicosidad sangrante es grande y si el tejido suprayacente es friable. La supervisión de un vaso casi siempre resulta en un control a corto plazo, pero también puede causar recurrencia a corto plazo de la hemorragia porque el procedimiento no hace nada para extirpar el vaso dilatado, superficial y de paredes delgadas que se ha roto.

la hemorragia Variceal se maneja mejor mediante escleroterapia primaria con tetradecil sulfato de sodio., Tretbar reportó una serie de casos que fueron tratados con éxito por medio de escleroterapia por compresión primaria durante un período de 3 años.

insuficiencia venosa Superficial

para el tratamiento de las venas superficiales, la cirugía primaria ofrece una menor tasa de recurrencia temprana, mientras que la escleroterapia produce menos complicaciones y ofrece mayores tasas de satisfacción del paciente tanto a tiempo como en el seguimiento. La menor probabilidad de recidiva temprana después del tratamiento quirúrgico compensa el mayor riesgo de complicaciones.,

La extracción venosa con ligadura de la Unión saphenofemoral ha sido durante mucho tiempo el abordaje quirúrgico más comúnmente adoptado en casos de insuficiencia venosa superficial. En la actualidad, se está sustituyendo cada vez más por técnicas de ablación endovenosa como la ARF y la EVLT.

el enfoque original de la ligadura venosa para los trastornos venosos superficiales implicaba la eliminación de todo el sistema GSV; este enfoque ha sido suplantado en gran medida por la técnica de evulsión de puñalada. En la evulsión de puñalada, se hacen varias incisiones de 2 a 3 mm sobre el VSG en varios niveles., La vena se diseca de los tejidos subyacentes, y los perforadores se ligan. Se usa un pequeño gancho o una aguja roma para extraer la mayor cantidad posible de la vena.

normalmente, la evulsión por puñalada se limita a las áreas por encima de la rodilla en el sistema GSV para evitar daños al nervio safeno o al nervio sural. Esta técnica se reserva para el IVC en el que se produce reflujo en el sistema safeno y causa síntomas graves. Por esta razón, es obligatorio establecer un diagnóstico de reflujo preoperatorio.,

la ligadura Simple y la división de los vasos incompetentes no es una forma efectiva de tratar los vasos perforantes fallidos, ya que este procedimiento se asocia con una alta incidencia de recurrencia temprana del reflujo cuando se aplica al VSG.

los injertos de piel no sobreviven por mucho tiempo a menos que se haya tratado la insuficiencia venosa, y después de la ablación de la insuficiencia venosa, la úlcera generalmente se cura rápidamente, incluso sin injerto.,

insuficiencia venosa profunda

la decisión de operar a un paciente con obstrucción venosa en las venas profundas debe tomarse solo después de una evaluación cuidadosa de la gravedad de los síntomas y la medición directa de las presiones venosas tanto del brazo como del pie. La venografía sola no es suficiente, porque muchos pacientes con enfermedad oclusiva tienen una extensa circulación colateral, lo que los hace menos sintomáticos. Se ha intentado la lisis de coágulos (por ejemplo, con activador del plasminógeno tisular o uroquinasa) y la trombectomía, pero se han abandonado en gran medida debido a las tasas de recurrencia extremadamente altas.,

para la enfermedad iliofemoral, la operación de elección es un injerto cruzado de vena safena. En este procedimiento, la vena safena contralateral se moviliza y se divide en su extremo distal, luego se tuneliza suprapúbicamente y se anastomosa a la vena femoral en el lado enfermo (ver la imagen de abajo). El resultado es la desviación de sangre venosa a través del injerto y en el sistema venoso contralateral intacto. Debido a una tasa de falla relativamente alta (20%), se utilizan injertos de politetrafluoroetileno anillado (PTFE). No se ha determinado la permeabilidad a largo plazo.,

insuficiencia venosa obstrucción iliofemoral (operación Palma). Vena safena de la pierna contralateral tunelizada subcutáneamente a la vena femoral de la extremidad afectada; permeabilidad acumulada de 75% a 5 años. Procedimiento alivia la claudicación venosa, pero no puede curar las úlceras o aliviar la hinchazón.

para la oclusión de la vena femoral superficial, se puede considerar el bypass de Husni, descrito por Warren en 1954 y Husni en 1983. En este procedimiento, el GSV ipsilateral se extrae y se utiliza como un bypass de vena poplíteo-femoral in situ., Debido a su alta tasa de fallas (aproximadamente 40%), El bypass Husni se realiza con poca frecuencia. Se ha descrito una técnica mínimamente invasiva con stents.

La valvuloplastia se reserva para pacientes con ausencia congénita de válvulas funcionales. Se realiza una flebotomía, y las cúspides de la válvula se plican. Para garantizar un resultado adecuado, se recomienda plicar 20-25% de cada cúspide. La adición de un manguito de PTFE alrededor del sitio de operación para mantener la integridad de la válvula es rutinaria., Cuando se combina con la ligadura de venas perforantes, la valvuloplastia produce un resultado superior en el 80% de los casos después de 5 años.

con la transposición del segmento venoso, se identifica una vena que funciona normalmente y que está cerca del vaso enfermo. La vena incompetente se diseca, se moviliza y se transpone a la vena distal normal a una válvula funcional.

con el trasplante de válvula venosa, se moviliza un segmento que contiene una válvula de una vena axilar o braquial competente y se inserta en el sistema poplíteo o en el femoral., El segmento incompetente de la vena de la pierna se extirpa y se reemplaza con el segmento de trasplante. Se están evaluando los trasplantes de aloinjertos o venas cadavéricas, con resultados a largo plazo pendientes.,s debido a extravasación

las posibles complicaciones de la ARF y la EVLT incluyen las siguientes:

• quemaduras cutáneas

• se recomienda lesión térmica en tejidos adyacentes

• lesión accidental en venas profundas

atención postprocedimiento

anticoagulación con heparina (o heparina de bajo peso molecular) en el postoperatorio inmediato y profilaxis a largo plazo con warfarina.,

observar a los pacientes con frecuencia para la infección de la herida después del alta, comenzando 1 semana después de la cirugía. Las suturas o grapas suelen permanecer en 2-4 semanas, dependiendo de la salud de la piel en el sitio quirúrgico.

El aumento del dolor o la hinchazón es una indicación para la repetición de la ecografía dúplex para descartar TVP.