Una Hembra Labrador retriever esterilizada de 12 años de edad, de 74 Libras (33,7 kg), fue presentada al Hospital Universitario Veterinario James L. Voss de la Universidad Estatal de Colorado para la evaluación de una úlcera corneal superficial del ojo derecho de tres semanas de duración. A pesar de la terapia médica por el veterinario de referencia, que consiste en antibióticos tópicos de tipo desconocido, atropina y suero autógeno, el ojo no había mejorado.

El perro había estado sano toda su vida y nunca había recibido ningún tratamiento médico., Estaba al día en sus vacunas y prevención de Dirofilaria. No se había realizado ningún análisis de sangre ni de orina en el año anterior.

Estadísticas Vitales

presentación inicial

un examen oftalmológico completo reveló una masa rosada elevada (de 4 mm x 7 mm) de tejido similar a la granulación en la superficie corneal derecha y atrofia moderada del iris y esclerosis nuclear en ambos ojos. La hiperemia conjuntival leve estaba presente en el ojo derecho, y los pequeños vasos sanguíneos corneales superficiales se extendían desde el limbo lateral hasta la masa central., La masa rosada era adyacente a una zona corneal que parecía ulcerada. La tinción de fluoresceína de la córnea confirmó que esta zona era una úlcera corneal superficial. Los resultados de las pruebas de lágrimas de Schirmer y tonometría fueron normales en ambos ojos. Los resultados del resto de los exámenes oftalmológicos y físicos fueron normales.

diagnóstico

se diagnosticó un defecto epitelial corneal crónico espontáneo (SCCED) en el ojo derecho con formación de tejido de granulación secundaria., El diagnóstico de SCCED se basó en el hecho de que la úlcera era superficial y socavada (tenía un labio circundante de epitelio que no estaba unido al estroma corneal anterior) y no estaba sanando. Además, habíamos descartado otras causas de úlceras no curativas, como queratoconjuntivitis seca, cuerpos extraños persistentes, infección y anomalías palpebrales como distichiasis, cilios ectópicos y entropión.1,2

tratamiento

El tratamiento de la úlcera consistió en la aplicación de un anestésico tópico y la eliminación agresiva del epitelio corneal socavado., Esto se hizo frotando primero el tejido con un aplicador estéril con punta de algodón, seguido de un desbridamiento superficial del estroma anterior con una rebaba motorizada de 3,5 mm, de bajo torque, con punta de diamante.3,4

El perro fue dado de alta con instrucciones para que el propietario administrara gotas oftálmicas de morfina tópica al 1% (compuestas por la farmacia del Hospital Universitario veterinario) tres veces al día en el ojo derecho.5 la morfina se utilizó para disminuir el dolor que a menudo está presente después del desbridamiento., También se prescribió un ungüento oftálmico de neomicina-polimixina-gramicidin cuatro veces al día en el ojo derecho para la profilaxis de la infección.

seguimiento

dos semanas después, la córnea derecha ya no retuvo la tinción de fluoresceína; sin embargo, una cicatriz parcialmente transparente permaneció en el cuadrante dorsotemporal. Se suspendieron los antibióticos y se consideró que el defecto estaba curado.

segunda presentación

El perro fue presentado nuevamente unos nueve meses después para la evaluación de una úlcera corneal superficial del ojo izquierdo, que había estado presente durante tres semanas., El propietario sospechaba que esta úlcera había sido causada por un trauma. El veterinario de referencia había tratado la úlcera con un antibiótico tópico desconocido, atropina y suero autógeno.

1. El ojo izquierdo del Labrador retriever en este informe en la segunda presentación. Nótese la tinción positiva de fluoresceína y el anillo de epitelio suelto que rodea los márgenes de la úlcera. Un halo característico de la tinción de fluoresceína es evidente en los márgenes de la úlcera.,

examen oftálmico y pruebas diagnósticas

el examen oftálmico reveló que el perro tenía atrofia moderada del iris y esclerosis nuclear en ambos ojos. El ojo izquierdo presentaba hiperemia conjuntival moderada, blefaroespasmo leve y epífora. Se identificó un área de retención de fluoresceína de 5 mm de diámetro en el cuadrante dorsonasal de la córnea izquierda (figura 1). Tras una suave retracción del tercer párpado, se localizó ventronasalmente una segunda zona de retención de fluoresceína de 4 mm x 2 mm (Figura 2)., Ambas áreas de ulceración eran superficiales y parecían tener epitelio suelto en sus bordes. Los resultados de las pruebas de lágrimas de Schirmer y tonometría eran normales en ambos ojos, y el resto del examen físico no fue notable.

2. El ojo izquierdo del Labrador retriever en este informe en la segunda presentación. Una segunda área de ulceración es evidente con la tinción de fluoresceína en la superficie de la córnea ventral después de retraer ligeramente el tercer párpado.,

diagnóstico

la ECC del ojo izquierdo se diagnosticó con base en los signos clínicos de este y de la úlcera corneal crónica, superficial, no curativa previa con bordes epiteliales corneales sueltos y el hecho de que ambas úlceras habían sido refractarias a los tratamientos tradicionales de úlcera corneal. Además, como se hizo durante el episodio anterior de ulceración, otras causas subyacentes de retraso en la curación fueron descartadas por el examen oftálmico., Otra evidencia que respaldó el diagnóstico de SCCED en este perro fueron los patrones de tinción característicos, que consistieron en áreas mal adheridas del epitelio corneal en el perímetro de las úlceras, bajo las cuales se filtró la tinción de fluoresceína, lo que llevó a un halo de tinción de color verde opaco alrededor del centro de tinción de color verde más brillante de la úlcera.1,2,6,7

3. El perro en este informe someterse a débridement corneal mecà ¡nica utilizando un aplicador con punta de algodÃ3n estéril empapado en solución diluida de povidona-yodo.,

tratamiento

después de sujetar manualmente al perro y aplicar varias gotas de proparacaína tópica en la córnea izquierda, el epitelio suelto se desbridó mecánicamente utilizando un aplicador estéril con punta de algodón empapado en solución diluida (1:50) de povidona yodada en un suave movimiento circular (Figura 3). Durante el desbridamiento, se eliminó la mayor parte del epitelio suelto que unió las dos áreas que habían retenido previamente La Mancha., Este procedimiento pareció aumentar el área de ulceración corneal a aproximadamente la mitad de la superficie corneal (Figura 4), pero en realidad, hizo evidente que el epitelio entre las dos úlceras aparentes no había sido firmemente unido epitelio y necesitaba ser eliminado para permitir la curación adecuada.

4. Un defecto epitelial corneal crónica espontánea en el perro en este informe después de débridement mecánico. La úlcera parece ser mucho más grande debido a la eliminación del epitelio enfermo no adherente.,

después del desbridamiento, se realizó una queratotomía de rejilla superficial utilizando una aguja 22-ga en un patrón de tablero de ajedrez.8 el perro fue enviado a casa con gotas oftálmicas de morfina tópica al 1% para ser administrado tres veces al día para tratar el dolor,5 neomicina-polimixina-gramicidin ungüento oftálmico para ser administrado tres veces al día, y un collar isabelino para ser usado hasta que el perro fue revisado de nuevo en siete días.,

una semana de nuevo control

una semana más tarde, el ojo izquierdo tenía un aumento de la tinción de la lágrima periocular, blefaroespasmo leve, conjuntiva ligeramente inyectada y un área de 2 mm x 4 mm de captación positiva de fluoresceína en la porción dorsal de la córnea. Los resultados del resto del examen oftálmico fueron normales. La úlcera corneal parecía estar disminuyendo de tamaño y no había labio de epitelio suelto, por lo que se continuó con el ungüento oftálmico antibiótico y se suspendió la morfina tópica.,

reexamen de tres semanas

en una cita de reexamen de tres semanas, el ojo izquierdo todavía tenía blefaroespasmo moderado y conjuntiva levemente inyectada. La córnea dorsal tenía un área de 4 mm x 1 mm de captación positiva de fluoresceína, y un labio de epitelio suelto estaba presente alrededor del área ulcerada. El epitelio suelto indicaba que la úlcera no había sanado y, de hecho, se había debilitado nuevamente.

nuevamente aplicamos un anestésico tópico y desbridamos la úlcera con un aplicador estéril con punta de algodón empapado en solución diluida de povidona-yodo. Esta vez el 3.,Se aplicó una rebaba motorizada con punta de diamante de 5 mm a la superficie de la úlcera corneal para proporcionar un desbridamiento epitelial adicional y eliminar un área delgada del estroma corneal subyacente, lo que mejoraría la probabilidad de una buena adherencia epitelial (Figura 5).4

5. El perro en este informe se somete a débridement corneal con una rebaba de diamante para tratar un defecto epitelial corneal crónica espontánea en el ojo izquierdo.,

se reanudó la terapia del perro con solución tópica de morfina al 1% administrada tres veces al día para el manejo del dolor y se continuó con la pomada oftálmica antibiótica. El propietario rechazó la colocación de una lente de contacto vendaje para proteger la córnea y ayudar a aliviar el dolor.

se programó una cita de revisión de dos semanas, pero el propietario regresó en tres semanas.

seguimiento

en la consulta de revisión, el perro no mostró signos clínicos de molestias oculares. No había áreas de captación de colorante fluoresceína en ninguna de las córneas., Una pequeña área de tejido de granulación estaba presente en el sitio de la úlcera en el ojo izquierdo. Se suspendieron los medicamentos y no se programaron revisiones. Se informó al cliente de la posibilidad de que el SCCED se repitiera en el mismo ojo o en el ojo contralateral.

el perro no tuvo más lesiones oculares. Sin embargo, fue sacrificado ocho meses después debido a una enfermedad no relacionada.

discusión

Las úlceras corneales son una de las enfermedades oftálmicas más comunes observadas en la práctica privada veterinaria., El paciente afectado puede presentar un historial de sospecha de trauma en el ojo o sin ninguna causa aparente. Los resultados de un examen oftalmológico integral, así como la señalización y la historia del perro son factores importantes a tener en cuenta al determinar la causa subyacente e instituir la terapia adecuada. Una úlcera corneal rutinaria y sin complicaciones generalmente se cura rápidamente, y por lo tanto, una úlcera que no se cura rápidamente debe evaluarse más a fondo para determinar la causa subyacente.,

SCCED también se ha llamado úlcera indolente, úlcera refractaria, úlcera boxer, erosión corneal persistente, úlcera recurrente y erosión no curativa.1,2,6 SCCED es una forma única de ulceración corneal superficial que no se cura a través de un proceso normal de cicatrización de heridas.6,9 este retraso en el tiempo de curación suele durar más de 14 días.

signos clínicos

los signos clínicos de este trastorno son aquellos indicativos de dolor, incluyendo blefaroespasmo, fotofobia y epífora., Un examen oftálmico generalmente revela un edema corneal leve en el área del defecto, y un labio o rollo de epitelio corneal a menudo rodea el área manchada. La tinción de fluoresceína es positiva, pero puede verse opaca o parecer opaca alrededor de los bordes del defecto donde la tinción se diseca debajo del labio epitelial no Unido. Muchos casos (58 a 64%) de CCE tienen algún grado de neovascularización corneal superficial, y la mayoría de los CCE se localizan en la córnea axial o paraxial.7

señalización e historia

Los SCCEDs se presentan con mayor frecuencia en perros, aunque se han notificado en gatos y caballos.,9 son más comunes en perros de mediana edad de ambos sexos. Aunque se describieron originalmente en los boxeadores, 10 SCCEDs se han documentado desde entonces para ocurrir en la mayoría de las razas de perros.9 boxeadores todavía se cree que están sobrerrepresentados.

aunque la mayoría de estas úlceras ocurren secundariamente al trauma, pueden ocurrir espontáneamente y sin causa aparente.9

Fisiopatología

la curación de una úlcera corneal superficial no complicada es rápida, y la mayoría se cura en tres a cinco días.,9 la córnea se cura a través del deslizamiento epitelial para cubrir el área ulcerada y la mitosis ayuda a restaurar el epitelio corneal anormalmente Delgado a su grosor normal.6 Si el epitelio no cubre la úlcera y se adhiere correctamente al estroma subyacente, se vuelve indolente.

la fisiopatología de los SCCEDs sigue sin estar clara. Una investigación ultraestructural temprana de las córneas afectadas sugirió que un defecto en la membrana basal epitelial con anomalías basocelulares asociadas en el sitio de la úlcera puede prevenir la reepitelización corneal.1

estructura epitelial anormal., Estudios más recientes han utilizado técnicas estándar como la inmunohistoquímica y técnicas de microscopía cuantitativa más sofisticadas para examinar los SCCEDs en perros. En un estudio, 48 muestras corneales de perros con SCCEDs tomadas durante queratectomías superficiales TERAPÉUTICAS demostraron que el tejido corneal adyacente al área ulcerada tenía epitelio que no solo estaba mal unido al estroma subyacente, sino que también tenía una estructura epitelial anormal.,11 los complejos de adhesión entre el epitelio y su membrana basal fueron a menudo deficientes o ausentes en las áreas de y alrededor de la ulceración.11 particularmente interesante fue la presencia de una zona acelular anormal compuesta por fibrillas de colágeno y material amorfo en el estroma corneal superficial de todas las muestras.11 en las muestras de córnea normal que rodea la úlcera en estos perros afectados, no se presentaron anomalías de la membrana basal.11

barrera acelular., Los cambios epiteliales observados en los perros SCCED no se observaron en perros que habían inducido úlceras crónicas experimentalmente.12 los investigadores sugirieron que la zona acelular en el estroma superficial juega un papel importante en la naturaleza refractaria de estas úlceras, ya que presenta una barrera para la reforma de los complejos de adhesión corneal y para la formación de membranas basales normales.12 también concluyeron que esta enfermedad no es análoga a las erosiones corneales superficiales crónicas en las personas, que se cree que son una forma de distrofia corneal.12,13

Sustancia P., Estudios recientes también han evaluado el papel de la sustancia P en perros con úlceras indolentes. La sustancia P es un neuropéptido que se encuentra en casi todos los nervios corneales caninos.7,14 aparentemente, un plexo anormal denso de la sustancia P está presente alrededor de la periferia de la erosión en perros con SCCED.7 que sugiere que la sustancia P puede desempeñar un papel posible, aunque desconocido, en la fisiopatología de esta enfermedad.7

tratamiento

numerosas estrategias, incluyendo opciones médicas y quirúrgicas, han sido propuestas e investigadas para promover la curación de los SCCEDs., El tratamiento médico convencional y conservador consiste en la administración de antibióticos tópicos profilácticos. Por lo general, es ineficaz, ya que no elimina o mejora la causa del problema.9 por lo tanto, la terapia efectiva debe eliminar el epitelio suelto que no se adhiere al estroma, promover la adhesión normal del nuevo epitelio al estroma subyacente y proteger el epitelio delicado y de Nueva formación.

Desbridement. El desbridamiento con un aplicador con punta de algodón es una forma efectiva de eliminar el epitelio no pegado., En la mayoría de los perros, el desbriding se puede hacer sin sedación si se aplica un anestésico tópico. Es importante eliminar todo el epitelio suelto aunque este procedimiento generalmente crea un defecto que es mucho más grande que la úlcera original y en algunos casos toda la superficie corneal se denuda de epitelio. El epitelio Normal no se puede eliminar con un aplicador con punta de algodón, por lo que si el epitelio se desprende, no es saludable., En el caso presentado aquí, usamos un aplicador con punta de algodón que había sido sumergido en una solución diluida de povidona-yodo para matar cualquier organismo que pudiera estar adhiriéndose a la úlcera.

queratotomía. Una vez que la úlcera ha sido desbridada, la promoción de la adherencia del epitelio de Nueva formación aumentará la capacidad de curación de la córnea.,9 por ejemplo, el uso de una aguja hipodérmica para realizar pequeñas punciones (micropuntura estromal anterior,queratotomía puntiaguda) o rasguños lineales (queratotomía de rejilla) en el estroma anterior ha sido ampliamente utilizado para promover la adherencia8, y la tasa de éxito de estas técnicas de queratotomía es de aproximadamente el 80%.9 estos métodos proporcionan físicamente una superficie en el estroma para la adherencia epitelial y también aumentan el colágeno IV y la laminina, moléculas que son importantes en la adhesión epitelial.12

queratectomía quirúrgica., La queratectomía superficial quirúrgica extirpa el epitelio no curativo y el estroma anterior de manera más extensa que la queratotomía de rejilla y se ha reportado que tiene una tasa de éxito del 100%, pero requiere anestesia general y un microscopio quirúrgico para completarla. A menudo conduce a la cicatrización corneal.8,9

cetatectomía con rebabas de diamante. El pulido de rebabas de diamante del estroma anterior es un método para eliminar el epitelio suelto y el estroma anterior que se ha utilizado en medicina humana durante varios años para tratar erosiones corneales recurrentes.,15 los estudios de esta técnica en personas muestran que es un método seguro, conveniente, económico y efectivo de desbridamiento.16 la fresa de diamante también se usa en perros. En un estudio retrospectivo en el que se comparó la queratectomía superficial con dos métodos de queratotomía de rejilla, se indicó que el método de rebabas de diamante permite una curación más rápida que cualquiera de los métodos de queratotomía de rejilla.4 Además, el procedimiento tuvo bajas tasas de complicaciones.,

elegimos tratar al perro en este informe con este método después del fracaso del método grid en el ojo izquierdo, y demostró ser no invasivo, fácil de realizar y efectivo. La rebaba de diamante se utilizó en el ojo derecho, pero no se utilizó inicialmente en el ojo izquierdo basándose únicamente en la preferencia del oftalmólogo.

Protección Corneal. Los métodos para proteger el epitelio de Nueva formación que se han descrito incluyen la colocación de vendajes en lentes de contacto, tarsorrafías temporales y colgajos del tercer párpado., Estos métodos no solo protegen la córnea, sino que también pueden ayudar a aliviar las molestias asociadas con estos procedimientos.

pegamento de tejido. Se ha notificado una técnica que consiste en la colocación de una capa delgada de pegamento tópico de cianoacrilato (Tissuemend II—Veterinary Products Laboratories) sobre el área ulcerada después del desbridamiento.17 El pegamento permanece en su lugar hasta que el epitelio crece debajo de él, momento en que se eleva fuera de la superficie corneal. Esta técnica parece ser eficaz, con tiempos de curación que oscilan entre dos y ocho semanas.17

terapia médica tópica., Además de los antibióticos tópicos que actúan solo para prevenir la infección de las úlceras corneales no infectadas, pero no hacen nada para curarlas, se han investigado terapias médicas tópicas que promueven la curación. Estos incluyen glicosaminoglicanos polisulfados y aprotinina (que inhiben las enzimas proteolíticas) 18,19 factor de crecimiento epidérmico20,sustancia P,7 y fibronectina.21 aunque muchas de estas sustancias promueven la curación, ninguna se considera una terapia estándar.,

un estudio reciente de casos clínicos de perros con SCCEDs demostró que la tetraciclina tópica (Terramycin Ophthalmic Ointment—Pfizer Animal Health) acortó significativamente los tiempos de curación en comparación con un placebo.22 se planteó la hipótesis de que el aumento de la expresión de los factores de crecimiento y de las dianas de señalización aumentaba la migración de las células epiteliales de la córnea, lo que promovía la curación. Los autores concluyeron que este método sería una forma segura, efectiva y relativamente barata de aumentar la capacidad curativa de las úlceras.22

el enfoque de los autores., Aunque todavía se desconoce mucho sobre la fisiopatología de los SCCEDs y el régimen de tratamiento más efectivo está en debate, las altas tasas de curación que hemos logrado utilizando la técnica de rebabas de diamante nos ha llevado a utilizar esta como nuestra terapia de primera línea (directamente después de eliminar los bordes epiteliales con un aplicador de punta de algodón). Si este procedimiento falla después de dos desbridamientos, utilizaremos la técnica de queratotomía de rejilla más invasiva una vez antes de recurrir a la realización de una queratectomía superficial.,

concurrente con el método de desbridamiento y rebabas de diamante, se deben administrar antibióticos tópicos profilácticos de tres a cuatro veces al día y el perro debe usar un collar isabelino en todo momento para evitar autolesiones hasta que el defecto se haya curado. Incluso el roce ocasional del ojo puede inhibir la curación.

pronóstico

con el tratamiento adecuado y la ausencia de complicaciones, los Scced deben sanar en aproximadamente dos semanas., Se informa que alrededor del 50% de los pacientes tendrán una recurrencia en el mismo ojo o en el otro, como ocurrió en el perro en este informe, por lo que es importante informar a los clientes sobre el potencial de que la úlcera de crecimiento lento recurra.5 también es importante informar a los clientes sobre el retraso en el proceso de curación y la posible necesidad de múltiples tratamientos.

Kyshia T. Davis, DVM

Juliet R. Gionfriddo, DVM, MS, DACVO

Department of Clinical Sciences

College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences

Colorado State University

Fort Collins, CO 80538

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