Discussion

notre étude a montré que le traitement par amiodarone et sotalol est plus efficace que l’absence de traitement pour le maintien à long terme du rythme sinusal normal chez les patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique récurrente. Nos résultats prolongent et complètent également ceux d’un rapport préliminaire précédent19,montrant que l’amiodarone est le plus efficace des deux médicaments à cette fin, mais provoque plus d’effets secondaires., Amiodarone et sotalol sont deux agents antiarythmiques qui appartiennent à la classe III, selon la classification de Singh–Vaughan Williams. Cependant, aucun des deux médicaments n’est un agent sélectif de classe III. L’Amiodarone a également des effets de blocage des canaux calciques de classe I et une action anti-adrénergique, tandis que le sotalol est également un bloqueur β non sélectif. Ces propriétés pourraient influencer non seulement l’efficacité mais aussi la sécurité des deux médicaments lorsqu’ils sont utilisés pour le traitement de la fibrillation auriculaire.,

efficacité de L’AMIODARONE

Il s’agit de la première étude randomisée en simple aveugle à montrer que le traitement par l’amiodarone est plus efficace que l’absence de traitement pour maintenir un rythme sinusal normal chez les patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique récurrente. Selon nos résultats, bien que le pourcentage de patients recevant de l’amiodarone qui sont restés en rythme sinusal et sans effets secondaires ait diminué avec le temps, après deux ans, ce pourcentage était plus du double de celui du placebo., Il convient de noter que, même pendant la phase de charge lorsque l’action complète de l’amiodarone n’avait pas été atteinte, il y avait significativement moins de rechutes que chez les patients recevant le placebo.

Un facteur qui réduit le bénéfice à long terme de l’amiodarone est l’apparition de divers effets secondaires. Dans notre étude sur deux ans de traitement, lorsque la récurrence de l’arythmie et les effets indésirables étaient tous deux considérés comme un échec du traitement, l’efficacité globale de l’amiodarone était faible (26,17% des patients en rythme sinusal et sans événement) alors qu’elle était beaucoup plus élevée (42.,6% dans le rythme sinusal) lorsque les effets indésirables ont été négligés. Cette dernière observation pourrait suggérer une base pour l’opinion selon laquelle les effets secondaires devraient autant que possible être traités et que l’amiodarone ne devrait pas être interrompue lorsque le maintien du rythme sinusal est jugé essentiel.122223

en ce qui concerne le taux de réussite, nos résultats sont comparables à ceux de la plupart des études non contrôlées versus placebo.2-589111524seulement l’étude de Chun et ses collègues ont trouvé des pourcentages beaucoup plus élevés.,11 cependant, dans cette étude, les patients qui ont rechuté à la fibrillation auriculaire au cours du premier mois de traitement ont été censurés et, comme notre analyse supplémentaire l’a montré, cela aurait eu un effet gonflant sur les taux de réussite.

Nos résultats suggèrent que le seul facteur qui influe sur le maintien du rythme sinusal avec l’amiodarone est le sexe du patient. Les patientes ont beaucoup plus de chances de rester dans un rythme sinusal normal pendant une période plus longue, à condition qu’elles puissent tolérer le traitement à l’amiodarone. Cette constatation était inattendue et difficile à expliquer., Une seule étude antérieure a rapporté que le sexe joue un rôle et dans ce cas, les résultats étaient à l’opposé des nôtres.25 cependant, nos constatations concernant les prédicteurs doivent être considérées avec prudence, car dans notre groupe témoin, aucun facteur prédictif n’était apparent, contrairement à d’autres rapports. Cela était probablement dû au fait que dans notre présente étude, le délai entre le diagnostic initial de fibrillation auriculaire était court, alors que la plupart des patients avaient des dimensions auriculaires gauches et une taille cardiaque normales.,

efficacité de SOTALOL

notre étude prouve également que sotalol est plus efficace qu’aucun traitement pour maintenir un rythme sinusal normal chez les patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique récurrente.

selon nos résultats, après un an, les patients traités par sotalol ont 70% plus de chances que les patients non traités de rester dans le rythme sinusal et sans effets secondaires (36% v21%). Cependant, après deux ans, presque tous nos patients étaient revenus à la fibrillation auriculaire. Cette dernière observation est nouvelle, car notre étude a duré plus longtemps que les précédentes., Le fait que nos résultats sur l’efficacité de sotalol au suivi d’un an étaient comparables à ceux des études précédentes contrôlées versus placebo et non placebo avec la même durée de suivi tend à confirmer la validité de nos résultats à long terme.2-58-101317

concernant les facteurs affectant l’efficacité de ce médicament, nos résultats semblent indiquer que seul l’âge (< 65 ans) joue un rôle important. Cependant, la même mise en garde s’applique que dans le cas de l’amiodarone., Des études antérieures ont rapporté que des facteurs tels que la taille auriculaire, la durée de la fibrillation auriculaire et le nombre d’épisodes de fibrillation auriculaire paroxystique affectent la progression vers la fibrillation auriculaire pendant le traitement par sotalol.2-51013

innocuité

nos résultats sur l’innocuité de l’amiodarone sont en accord avec ceux des études précédentes.311-131823 même si nous avons utilisé une faible dose d’entretien, nous avons constaté que l’amiodarone provoquait divers effets secondaires non cardiaques, dont l’incidence augmentait avec le temps., Cela peut être dû au fait que de nombreux effets secondaires sont liés à la dose totale administrée ou à la dose totale administrée au fil du temps, c’est—à-dire à la quantité de médicament accumulée.

Cependant, l’observation que les effets secondaires sont plus fréquents chez les femmes est nouveau. Comme l’effet secondaire le plus fréquent dans notre population était l’hypothyroïdie, et comme il est bien connu que les femmes qui ont des anticorps thyroïdiens préexistants courent un risque accru d’hypothyroïdie induite par l’amiodarone (13.,5 fois celle des hommes sans ces anticorps), 2223 il est possible que notre population de patientes féminines contienne une forte proportion de patientes avec de tels anticorps. Malheureusement, nous n’avons pas testé les anticorps thyroïdiens avant l’administration d’amiodarone et cette hypothèse n’a donc pas pu être vérifiée.

en ce qui concerne sotalol, notre étude montre qu’il est relativement sûr. Un petit nombre de patients ont montré des effets secondaires dès le début, pendant la phase de titration. Des études antérieures, cependant, ont rapporté un effet proarythmique significatif, en particulier chez les patients atteints de maladie cardiaque sous-jacente.,3-58-1013 le fait que les patients atteints de maladies cardiaques graves, telles que l’infarctus du myocarde, le choc cardiogénique, une fraction d’éjection inférieure à 40%, etc., aient été exclus de notre étude a évidemment eu un effet significatif sur les résultats concernant la sécurité de sotalol.

comparaison entre L’AMIODARONE et le SOTALOL

des études antérieures non randomisées suggèrent que l’amiodarone est plus efficace que le sotalol dans le traitement de la fibrillation auriculaire et qu’elle entraîne un risque plus faible de proarythmie, bien qu’elle provoque plus d’effets secondaires non cardiaques.,3-58-13 cependant, jusqu’à présent, aucune étude n’a comparé directement les deux agents (à part nos propres conclusions préliminaires qui ont déjà été publiées19). Dans cette étude, nous avons comparé pour la première fois l’efficacité et la sécurité des deux médicaments pour le maintien du rythme sinusal chez les patients atteints de fibrillation auriculaire réfractaire, et nos résultats confirment l’hypothèse ci-dessus.

la supériorité du sotalol au cours des premiers mois de notre étude a été, comme le montre l’analyse supplémentaire, causée par l’action retardée de l’amiodarone., Cependant, nous ne pouvons exclure la possibilité que la dose de charge que nous avons utilisée était inadéquate. Si un meilleur régime de charge réduirait la différence dans l’efficacité précoce des deux médicaments reste à étudier dans les études futures.

Les résultats ci-dessus ne sont pas surprenants. Comme déjà mentionné, bien que les deux agents appartiennent à la même classe (III), ils présentent tous deux d’autres propriétés pharmacologiques qui les différencient.,13-15one la différence fondamentale dans leurs actions est que l’amiodarone n’exerce pas d’effets dépendant de la fréquence sur la repolarisation, contrairement au sotalol qui se caractérise par une perte progressive de l’effet à des taux de stimulation plus élevés, autrement connu sous le nom de « dépendance à l’utilisation inverse”. Cette différence entre le sotalol et l’amiodarone pourrait expliquer les différents effets antiarythmiques et proarythmiques des deux composés et, par extension, la meilleure efficacité de l’amiodarone.,

considérations méthodologiques

toute étude visant à évaluer l’efficacité du traitement de la fibrillation auriculaire doit aborder plusieurs problèmes méthodologiques. Parmi ceux-ci, il est essentiel de documenter le rythme cardiaque avant et après le traitement. Dans le présent essai, les récidives ont été déterminées par la rechute des symptômes ou par l’évaluation de l’ECG à certains moments. Par conséquent, les récidives d’arythmie asymptomatiques en raison d’une réponse ventriculaire réduite à la fibrillation auriculaire causée par le traitement peuvent être passées inaperçues., Bien que la modification de la récurrence de l’arythmie de symptomatique à asymptomatique puisse être considérée comme une réponse thérapeutique bénéfique, cela reste une limitation de l’étude. Cependant, des études antérieures ont montré que peu de patients (moins de 10%) ont des récidives asymptomatiques de fibrillation auriculaire, de sorte que l’effet probable sur nos résultats est relativement faible.,826 en outre, cette limitation n’a aucune incidence sur la supériorité de l’amiodarone sur le sotalol: elle aurait plutôt tendance à sous-estimer la différence, car le pourcentage de rechutes non détectées pourrait être plus élevé chez les patients prenant le sotalol, qui a un effet chronotrope négatif plus important que l’amiodarone.

un autre problème méthodologique rencontré par toute étude de l’efficacité du médicament dans la suppression de la fibrillation auriculaire est de savoir s’il faut utiliser comme point final le nombre d’épisodes de fibrillation auriculaire pendant la période d’observation ou le moment de la première rechute., Bien que le nombre et la gravité des rechutes de fibrillation auriculaire soient fondamentaux dans l’évaluation de l’efficacité d’un agent, dans notre étude, seul le moment de la première rechute a été étudié. En effet, les taux fiables de rechute avant le procès n’étaient pas disponibles pour tous les patients et ne s’appliquent pas aux patients atteints de fibrillation auriculaire chronique.

Enfin, il convient de noter que les patients ayant une fraction d’éjection inférieure à 40% ont été exclus de notre étude. Nous avons décidé de le faire en raison de la forte probabilité que ces patients développent des effets secondaires de sotalol., Toutefois, nous ne savons pas si nos résultats, en particulier pour l’amiodarone—s’appliquent à des patients avec une mauvaise fonction ventriculaire gauche. Étant donné que l’amiodarone est bien tolérée par ces patients, il serait intéressant dans de futures études d’étudier l’efficacité du médicament dans ce contexte.

IMPLICATIONS de L’étude

dans cette étude, nous avons utilisé de faibles doses d’amiodarone pour le maintien du rythme sinusal et comparé les résultats avec ceux des doses les plus importantes possibles de sotalol et avec le placebo., Cette décision a été conçue pour éviter la plupart des effets secondaires de l’amiodarone, qui sont connus pour être dose-dépendante.

nos résultats ont montré que l’amiodarone et le sotalol peuvent tous deux être utilisés pour le maintien d’un rythme sinusal normal chez les patients présentant une fibrillation auriculaire symptomatique récurrente, mais que l’amiodarone à faible dose est plus efficace que les doses élevées de sotalol. Malheureusement, malgré la faible dose d’amiodarone, nous n’avons pas pu éviter les effets secondaires après un traitement à long terme, peut-être parce que beaucoup de ces effets sont liés à la dose totale administrée ou à la dose totale administrée au fil du temps., Cependant, dans les cas où le maintien du rythme sinusal est considéré comme essentiel, un traitement à l’amiodarone doit être envisagé, en combinaison avec le traitement de tous les effets secondaires.