Innoittamana ABIM Foundation on Valitseminen Viisaasti kampanja, ”mitä Teemme Ilman Syytä” – sarja arvosteluja käytäntöjä, joista on tullut yhteisiä osia sairaalahoitoa, mutta voi antaa vähän arvoa meidän potilailla. Käytäntöjä tarkistetaan TWDFNR sarja eivät edusta ”musta ja valkoinen” päätelmät tai kliinisen käytännön standardeja, mutta ovat tarkoitettu niin alkaa paikka tutkimus-ja aktiiviset keskustelut keskuudessa hospitalists ja potilaille. Kutsumme sinut mukaan keskusteluun., https://www.choosingwisely.org/

KLIININEN SKENAARIO

74-vuotias mies, jolla on diabetes ja ruoansulatuskanavan verenvuoto kaksi kuukautta ennen, esittelee pahoinvointi/oksentelu ja ripuli syömisen jälkeen ei jääkaapissa tähteet. Painoindeksi on 25. Laboratorioarvot ovat merkitsemättömiä lukuun ottamatta veren ureatyppeä 37 mg / dL, seerumin kreatiniinia 1,6 mg / dL alkaen 1,3 ja valkosolujen määrää 12 K/µL. Hänen verenpaineensa on 100/60 mmHg. Hän asuu yksin ja on lähtötilanteessa täysin avohoidossa., Pelastuslaitoksen lääkäri pyytää tarkkailuun ottamista ” dehydraatio / gastroenteriitti.”Hospitalisti määrää ajoittaisen pneumaattisen puristuksen (IPC) laskimotromboembolian (VTE) estohoitoon.

TAUSTA

American Public Health Association on kutsutaan LASKIMOTROMBOEMBOLIAN profylaksia on ”kansanterveyden kriisi” koska kuilu olemassa olevia todisteita ja toteuttamiseen.1 esiintyvyys oireinen syvä laskimotromboosi (DVT) ja keuhkoembolian (PE) sairaalahoidossa potilaita onnistunut ilman profylaksia on 0,96% ja 1.,2%, vastaavasti,2 kun taas oireeton DVT sairaalahoidossa potilailla on noin 1,8%.2,3 IPC on laajalti käytetty, ja kansainvälinen rekisterin 15,156 sairaalaan akuutisti sairaita potilaita, todettiin, että 22 prosenttia yhdysvalloissa potilaat saivat IPC varten LASKIMOTROMBOEMBOLIAN profylaksia verrattuna 0,2% potilaista muissa maissa.4

MIKSI SAATAT AJATELLA, IPC ON PARAS VAIHTOEHTO LASKIMOTROMBOEMBOLIAN PROFYLAKSIA LÄÄKETIETEEN OSASTOLLA POTILAAT

tärkein syy lääkärit valitsevat käyttää IPC varten LASKIMOTROMBOEMBOLIAN profylaksia on toive välttää verenvuodon riski liittyy hepariini., American College of Chest Physicians antitromboottinen suuntaviivat, 9. painos (ACCP-AT9) suosittelee mekaanisen profylaksia potilailla, joilla on lisääntynyt riski saada veritulppa, jotka ovat joko verenvuoto tai ”korkea riski merkittävä verenvuoto.”5 suuntaviivat, pidetään potilaita on liiallisen verenvuodon riskiä, jos heillä oli aktiivinen maha-pohjukaissuolihaava, verenvuoto viimeisen kolmen kuukauden aikana, verihiutaleiden määrä alle 50 000/ml tai enemmän kuin yksi seuraavista riskitekijöistä: ikä ≥ 85, maksan vajaatoiminta, jossa INR >1.,5, vaikea munuaisten vajaatoiminta GFR <30 mL/min/m2, TEHO/CCU ottamista, keskuslaskimokatetria, reumaattinen sairaus, nykyinen syöpä, tai miessukupuoli.5 IPC välttää myös hepariinin aiheuttaman trombosytopenian riskin, joka on harvinainen mutta mahdollisesti tuhoisa tila.

Ennen tutkimukset ovat osoittaneet, että IPC vähentää VTE korkean riskin ryhmien, kuten ortopediset, kirurginen, trauma, ja aivohalvauksen. Suurin järjestelmällinen katsaus aiheesta löytyi 70 tutkimuksia 16,164 korkean riskin potilailla ja totesi, että IPC vähensi syvän LASKIMOTUKOKSEN 16,7% 7,3% ja PE 2,8% 1,2%.,6Since, jona tämä systemaattinen katsaus, ylimääräinen suuri satunnaistetussa tutkimuksessa liikkumaton potilailla, joilla on akuutti aivohalvaus on julkaistu, jossa todettiin, vähennys yhdistetyn päätetapahtuman proksimaalisen DVT seulonta puristus ultraääni-tai oireenmukaista proksimaalisen DVT 12,1% 8,5%.7 Toinen systemaattinen kirjallisuuskatsaus 12 tutkimuksissa korkean riskin ICU potilailla todettiin, että IPC on koitunut suhteellinen riski oli 0,5 (95% CI: 0.20-1.23) for DVT, vaikka tämä tulos ei ole tilastollisesti merkitsevä.,8 Lopuksi Cochrane-katsauksen tutkimuksista, joissa verrattiin IPC yhdistettynä farmakologiset estolääkityksenä farmakologiset ennaltaehkäisyyn yksin korkean riskin trauma ja kirurgisia potilaita löytynyt vähentää PE yhdistelmä.9.

MIKSI IPC ei EHKÄ OLE YHTÄ HYÖDYLLISTÄ LÄÄKETIETEEN OSASTOLLA POTILAAT

IPC-laitteet ovat usein ole kuluneet tai päällä. Tutkimuksen kaksi yliopisto-sidoksissa tasolla yksi trauma keskuksia löytyy IPC toimivan kunnolla vain 19% trauman potilailla.,10 toisessa tutkimuksessa gynecologic onkologian potilaat, 52% IPCs toimivat väärin ja 25% potilaista ei kokenut epämukavuutta, haittaa tai ongelmia ulkoisen pneumaattinen puristus.11 Punoitusta, kutinaa tai epämukavuutta mainitsi 26% potilaista ja potilaiden poistaa IPCs 11% ajasta, kun hoitajat lähtivät huoneesta.11,12 toisessa tutkimuksessa ihon hajoamista esiintyi 3%: lla IPC-potilaista ja 1%: lla verrokkiryhmässä.,7

huoli mahdollinen yhteys IPC ja lisääntynyt riski pudota kasvatti 2005 raportti 40 falls Pennsylvania Patient Safety Reporting System,13 ja IPC: n osuus oli 16 3,562 sairaala kuuluu mukaan Boelig ja kollegoiden kanssa.14 Ritsema ym. todettiin, että tärkein koettu esteitä IPC noudattaminen mukaan potilaan tutkimukset olivat, että laitteet ”esti kävely tai saada ylös” (47%), ”olivat kiinniottamiseksi tai sotkeutumista” (25%), ja ”herätti potilaan unen” (15%).,15

IPC-laitteet eivät ole luotu yhtä, erilaiset ”anatominen sijainti hiha vaatteen, määrä ja sijainti ilma rakot, kuvioita puristus jaksoa ja kesto inflaatio aikaa ja deflaatio aikaan.”16 vertaileva tehokkuus voi vaihdella. Tutkimuksessa verrattiin nopean inflaation epäsymmetrinen puristus laite Venaflow kanssa juokseva kehän puristus laite Kendall korkean riskin post polven tekonivelleikkaus väestön tuotettu DVT hinnat 6,9% vs. 15%, vastaavasti (P = .007).,16,17 lisäksi hihan ja laitteen tyyppi voi vaikuttaa mukavuuteen ja vaatimustenmukaisuuteen, koska joitakin hihoja pidetään ”hengittävinä.”

Ehkä kaikkein tärkeintä, tukevat tiedot IPC tehoa yleensä lääkärin osastolla potilaat ovat lähes olemattomat. Ho on meta-analyysi IPC jälkeen ilman kirurgisia potilaita löytyi suhteellinen riski (RR) 0,53 (95% CI: 0.35-0.81, P < .01) DVT: n osalta yhdeksässä tutkimuksessa ja ei-tilastollisesti merkitsevän RR: n ollessa 0,64 (95%: n luottamusväli: 0,29-1,42. P = .27) PE: lle kuudessa kokeessa.,6 Kuitenkin, jos korkean riskin väestön, kuten trauma, critical care, ja aivohalvaus on poissuljettu, niin ainoa jäljellä oleva tutkimus on kirje toimittajalle julkaistiin vuonna 1982, että verrattuna 20 potilasta, joilla oli epästabiili angina käsitellään IPC 23 tarkastuksia ja totesi paikalla, mutta ei merkittävällä vähentäminen seulotaan VTE.,18 Koska lähes täydellinen puuttuminen tiedot, jotka tukevat IPC lääketieteen potilailla, ACCP-AT9 ohje hinnat vahvuus todisteita suositus käyttää IPC vain potilaita, jotka ovat tällä hetkellä verenvuoto tai korkea riski merkittävä verenvuoto, kuten ”2C”, joka on määritelty ”heikko suositus”, joka perustuu ”huonolaatuinen tai erittäin huonolaatuisia todisteita.”19 Samoin, viimeisin American College of Physicians ohjeet (2011) suosittelevat farmakologiset ennaltaehkäisyyn potilaat sijaan, IPC, paitsi silloin, kun verenvuodon riski on suurempi kuin todennäköisesti hyötyä farmakologiset ennaltaehkäisyyn., Suuntaviivat erityisesti suosittele valmistui tukisukat koska ei ole teho ja lisääntynyt riski ihon rikkoutumista.20

IPC on kallis. Kustannukset pneumaattinen puristus saappaat on lainattu kirjallisuus 120 dollaria, joka on välillä $80-$250.21 Lisäksi potilailla oli keskimäärin 2,5 paria per sairaalahoitoa.22 online-haku vähittäiskaupan hinnat paljasti pari polvi-pituus Covidien 5329 puristus hihat dollaria 299.19 per pair23 ja polvi-pituus Kendall 7325-2 puristus hihat dollaria 433.76 per pair24 pumput maksaa $7,518.07 Venodyne 610 Etu,25 $6,965.,98 sillä VenaFlow Eliitti,26 ja $5,750.50 Covidien 29525 700-sarjan Kendall SCD.27 näiden hintojen käyttäminen olisi kuitenkin liian kallista, koska sairaalat eivät maksa vähittäishintoja. Aiemmassa kirurgisessa kustannus-hyötyanalyysissä DVT: n esiintyvyys oli 6,9% ja pieneni 69%.28 Kuitenkin, viimeaikaiset tiedot osoittavat, että LASKIMOTROMBOEMBOLIAN ilmaantuvuus vuonna 31,219 potilaita oli vain 0,57% ja RR suuri LASKIMOTROMBOEMBOLIAN ehkäisy aloite oli paikalla, mutta ei merkittävällä 10% alennus.29 vaikka käytämme VTE esiintyvyys 1% yleisen lääketieteen kerroksessa ja 0.,5% RR vähentäminen, 200 potilasta olisi käsitelty estämään yhden oireisen LASKIMOTROMBOEMBOLIAN ja maksaisi noin $24,000 IPC hihat yksin (arvioimalla $120 per potilas) ilman factoring ylimääräisiä kustannuksia pumpun osto tai vuokraus ja kuusi ylimääräistä jaksoa odotettavissa ihovaurioita. Vertailun vuoksi kustannukset VTE hoito vaihtelee $7,712 dollaria 16,644.30

MITÄ MEIDÄN PITÄISI TEHDÄ sen SIJAAN?

ensin on harkittava, tarvitaanko VTE-estohoitoa riskinarvioinnin perusteella., Mukaan Viraston Healthcare Research and Quality (AHRQ), yleisimmin käytetty riskin kerrostuneisuus malli on University of California San Diego ”3 ämpäri malli” (Taulukko 1) on johdettu taulukoiden ACCP-AT8 ohjeita.31 Caprini riskinarvioinnin malli on validoitu kirurgisia potilaita, mutta AHRQ tarjoaa varoitukset, jotka liittyvät monimutkaisuus työkalu, vaikeus monet sivustot ovat sisällyttäminen jotta asettaa, ja negatiivinen kokemus Michiganin Sairaalan Lääketieteen Turvallisuus-Konsortio., Konsortion kirjoilla 43 sairaaloiden kanssa suuri enemmistö käyttää Caprini riskinarvioinnin malli, mutta se ei vähennä VTE potilaita.31 vaihtoehtoisesti ACCP-AT9-ohjeissa suositellaan Padua prediction-pistemäärää potilaiden riskinarviointia varten (taulukko 2). VTE esiintyy 0,3% matalan riskin potilailla (Padovan pisteet <4) ja 11,0% korkean riskin potilailla (Padovan pisteet ≥4). Jos IPC: tä käytetään matalan riskin potilasryhmissä, joiden LASKIMOTROMBOEMBOLIOIDEN ennustettu esiintyvyys on 0,3, 666 potilasta olisi hoidettava yhden laskimotromboembolian estämiseksi., Hoitoon 666 potilasta maksaisi $79,920 IPC hihat yksin plus $5,500-7500 dollari per pumppu ja tulos vuonna 20 uutta jaksoa ihon rikkoutumista. Siksi IPC on varattava riskiryhmille, joilla on vasta-aiheita farmakologiseen profylaksiaan.

SUOSITUKSET

• VTE: N riski yleislääketieteen osastolla potilaat tulisi arvioida, mieluiten ”3 ämpäri” tai Padovan riskinarvioinnin mallit.
• pieniriskisille potilaille laskimotromboembolian estohoito ei ole aiheellista., Pieniriskisille potilaille tulisi suosia väijytystä.
• Jos profylaksia on tarpeen, vuotoriski on arvioitava farmakologisen profylaksian vasta-aiheiden määrittämiseksi. Jos on liiallisen verenvuodon riski, sitten hoito IPC voidaan pitää vaikka on olemassa vain tietoja, jotka tukevat tätä riskiryhmien, kuten kirurginen, aivohalvauksen, trauman, ja tehohoidon potilaille.
• Jos käytetään IPC: tä, on toteutettava strategioita, joilla varmistetaan vaatimusten noudattaminen ja harkitaan potilasmukavuutta hihojen tyypin ja sijainnin perusteella.,
• Yhdistetty IPC ja farmakologinen ennaltaehkäisyyn tulisi käyttää korkean riskin trauma tai kirurgiset potilaat.

JOHTOPÄÄTÖKSET

Ei nykyinen näyttö tukee IPC tehoa yleensä lääkärin osastolla potilaat, huolimatta sen laajamittaista käyttöä; näin ollen tulevien tutkimusten tässä potilasryhmässä tarvitaan. Ottaen huomioon kustannukset, mahdolliset sivuvaikutukset, ja epävarma tehoa yleensä lääkärin osastolla potilaat, IPC olisi varattava kirurginen, trauma, critical care, tai aivohalvaus potilailla. Sitä voidaan harkita kohtalaisilla tai korkean riskin potilailla, joilla on liiallinen verenvuotoriski., Kliinisen skenaario potilaan bled viimeisen kolmen kuukauden aikana (odds ratio verenvuoto 3.64; 95% LUOTTAMUSVÄLI 2.21-5.99).32 lisääntyneen riskin perusteella velvollisuudentuntoinen sairaalahoitaja saattaa joutua kiusaukseen tilata IPC: tä. Koska potilaamme on kuitenkin avohoidossa, hän käy usein WC: ssä ja hänellä on odotettavissa alle 48 tunnin tarkkailuaika, häntä pidetään pienenä laskimotromboembolian riskinä (Taulukko 1). Lisäksi hänen Padua-pistemääränsä kaksi vahvistaa hänen matalan riskin statuksensa (Taulukko 2). Laskimotromboembolian estohoito ei ole aiheellista.,

luuletko, että tämä on matala-arvo käytännössä? Onko tämä todella ” asia, jota teemme ilman syytä?”Jaa mitä teet käytännössä ja liity keskusteluun verkossa uudelleentwiittaamalla sen Twitterissä (#TWDFNR) ja tykkäämällä Facebookista. Kehotamme sinua ehdottamaan ideoita muihin” Things we Do for No Reason ” – aiheisiin sähköpostitse.

paljastukset

tekijöillä ei ole mitään kerrottavaa.