JOHDANTO

Ennenaikainen eteisen ja kammion supistukset, tai virhelyöntien, ovat usein havaittu rutiini ekg (EKG) seuranta. Ne ovat usein pidetään hyvänlaatuinen, joilla ei ole patologinen merkitys; kuitenkin, tiedot viittaavat siihen, että suurempi kohdunulkoinen rasitteita voi olla kliinistä merkitystä.

ENNENAIKAINEN ETEISEN KOMPLEKSEJA

Maailmanlaajuisesti, aivohalvaus on johtava syy kuolleisuutta ja tautitaakkaa terveydenhuollon palvelujen kasvaa jatkuvasti.,1 Noin 30-40% iskeeminen aivohalvauksia ovat cryptogenic luonnossa ilman selkeää patologista syytä;2 se on ajatellut, että monet voi olla toissijainen piilevä tai oireeton eteisvärinä (AF). On kasvavaa näyttöä siitä, että ennenaikaiset eteiskompleksit (PAC) voivat liittyä AF: n kehittymiseen ja siten suurentuneeseen aivohalvauksen riskiin.

Haïssaguerre et al.3 tutki PAC: n yhteyttä AF: n alkamiseen. He tunnistivat yksilöt usein jaksot puuskittaista AF ja kartoitettu joka rytmejä yleisesti ennen puhkeamista af., Liipaisin oli usein PAC peräisin keuhkojen laskimoon, ja radiotaajuisen ablaatio tämä alue kohdunulkoinen toiminta johti vähentynyt uusiutumisen rytmihäiriöitä toimintaa.3 Haïssaguerre ym.’s3 havainnot pyydetään lisää tutkimusta kohti yhteys suurempi taakka PAC ja riski sairastua AF. Wallmann ym.4 otettiin potilaita, jotka olivat kärsineet akuutti iskeeminen aivohalvaus ilman erillistä dokumentoitu AF ja suoritetaan 7 päivän Holter lähtötilanteessa, 3 kuukautta ja 6 kuukautta. Potilaat olivat sitten ryhmitelty mukaan niiden yhteenlaskettu taakka PAC yli 7 päivän ajan., Suurempi PAC-rasite luokiteltiin ≥70: ksi ensimmäisen 24 tunnin jakson aikana. Henkilöistä, joilla oli suurempi PAC-taakka, 26 prosentilla oli AF, mikä oli viisi kertaa enemmän kuin alhaisen rasitteen ryhmään kuuluvilla.4

Kööpenhaminan Holter study5 tutkittu AF yleisyys ja sen vaikutus sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, ja se oli yksi suurimmista tutkimuksissa laatuaan terveillä henkilöillä. Tutkijat ottivat yhteyttä kaikkiin 55-vuotiaisiin miehiin ja kaikkiin 65 -, 70-ja 75-vuotiaisiin miehiin ja naisiin kaupungin kahdella eri alueella., Yksilöiden aiemmat sydän-ja verisuonitautien sairastumisen jätettiin pois, jättäen 678 osallistujat, jotka meni loppuun 48 tunnin ambulatorinen EKG-seuranta. Vuonna 2010, Binici ym.6 käytti näitä tietoja tutkiakseen yhteyttä liiallisen eteisen ektopian ja kuoleman tai aivohalvauksen ensisijaisten päätetapahtumien ja toissijaisen päätetapahtuman af välillä. Liiallinen eteisen ektooppinen aktiivisuus määriteltiin ≥30 PAC: ksi tunnissa tai kertajuoksuksi ≥20. Yli mediaani seuranta-aika 76 kuukautta, todettiin, että liiallinen PAC liittyi >60% lisätä kuoleman riskiä tai aivohalvaus, ja 2.,7-kertainen kasvu kehitystä AF.

käyttäen kliinisesti soveltuvampaa lähestymistapaa, Larsen ym.7 otti tietoja samassa tutkimuksessa yritetään selventää yhteys suurempia rasitteita eteisen ectopy ja aivohalvaus pidemmän seuranta-aikana (mediaani: 14.4 vuotta). Henkilöt olivat myös riski, ositettu käyttää CHA2DS2VASc-pisteytys järjestelmä (sydämen vajaatoiminta, kohonnut verenpaine, ikä >75 vuotta, diabetes, aiempi aivohalvaus tai ohimenevä aivoverenkiertohäiriö, verisuoni-tauti, iältään 65-74 vuotta, naisten sukupuoli).,8 todettiin, että ne, joilla on lisääntynyt eteisen kohdunulkoinen aktiivisuus oli lisääntynyt säätää aivohalvauksen riskiä (riskisuhde : 2.02, 95%: n luottamusväli : 1.17–3.49), ja merkittävästi suurempi riski aivohalvaus (p=0.0002) todettiin potilailla, joilla on liiallinen PAC (≥30 tunnissa tai ajaa ≥20). Aiheista sekä liiallinen PAC ja CHA2DS2VASc pisteet >2 oli ehdoton aivohalvauksen riskiä tasa-2,4% vuodessa.,7

interventio käsi SYLEILLÄ trial9 oli tapana tutkia esiintyvyys subkliinisen AF potilailla, jotka olivat kärsineet joko ohimenevä aivoverenkiertohäiriö tai kryptogeeninen aivohalvaus. Rekrytoi tehtiin 24 tunnin ambulatorinen EKG-seurantaa ja, jos AF ei havaittu alkuvaiheen seurantaa, he olivat sitten annetaan 30 päivän ulkoinen silmukka tallennus. AF: n 90 päivän havaitsemisnopeus oli 16%, ja todennäköisyys AF: n havaitsemiseen kasvoi, kun eteisen ektooppinen aktiivisuus lisääntyi., Potilaat, joilla <100 PAC/24 tuntia oli todennäköisyys AF havaitseminen <9%, kun taas todennäköisyys kasvoi 40% niistä, joiden taakka >1,500 PAC/24 tuntia.9 Tämä taas palvelee korostaa, että tarvitaan paljon pidemmän seuranta, erityisesti potilailla, joilla on suurempi PAC rasitteita.

ennenaikaiset KAMMIOPERÄISET kompleksit

ennenaikaisten kammioperäisten kompleksien (PVC) suurempi taakka sydäninfarktin jälkeen liittyy huonompaan ennusteeseen.,10 Perinteisesti on ajateltu, että käyttää anti-rytmihäiriöitä hoito näillä potilailla saattaa vähentää äkillisen sydänkuoleman; kuitenkin, havainnot CAST11 osoittanut, että tukahduttaminen kammion ectopy Luokan 1a antiarytmisillä aineet oli itse asiassa liittyy korkeampia kuoleman takia niiden lääkkeiden proarytminen ominaisuuksia.

potilailla, joilla on taustalla rakenteellinen sydänvika, PVC voi laukaista kammioperäinen rytmihäiriö,12 mutta henkilöillä, joilla on rakenteellisesti normaali sydämet ne ovat usein pidetään hyvänlaatuinen prosessi, joka ei vaadi hoitoa tai interventiota.,13 kuitenkin Engel ym.14 osoitti, että ventrikulaariset ektopiat lepäävässä EKG: ssä ovat merkittäviä. Potilailla, joilla oli leposykkeinen ektopia, oli merkitsevästi suurempi syy-ja kardiovaskulaarikuolleisuuden riski. He myös luokittelivat potilaat sykkeen mukaan ja osoittivat kuolleisuuden lisääntyvän sykkeen myötä ja kaksinkertaistuvan PVC: n läsnä ollessa.14 Tämä lisääntynyt adrenergisiin asema oli ehdotettu mahdollinen mekanismi satunnaisista sydämen vajaatoiminnan takykardia-ajettu PVC toteaa.

PVC: n esiintyminen on yhdistetty satunnaiseen sydämen vajaatoimintaan. ARIC-tutkimuksessa Agarwal et al.,,15 todettiin, että osallistujat, joilla lähtötilanteessa ei ollut sydämen vajaatoimintaa tai sepelvaltimotauti, oli lisääntynyt riski satunnaisista sydämen vajaatoiminta, jos PVC olivat läsnä lähtötilanteen EKG. Agarwal et al.16 osoitti, että PVC: n esiintyminen liittyi lähes kaksinkertaiseen systolisen sydämen vajaatoiminnan riskiin.

PVC: n suuri esiintymistiheys saattaa johtaa vasemman kammion systoliseen toimintahäiriöön. Vuonna 2010 Baman et al.17 pyrki määrittämään, mikä kammion ektopian taakka liittyi suurentuneeseen ektooppisen kardiomyopatian kehittymisen riskiin.,17 He ottivat potilaat, joilla on pysyviä kammion ectopy huolimatta paras lääketieteellinen hoito, ja lasketaan niiden PVC taakka, ja vasemman kammion ejektiofraktion (LVEF) pre-ja post ablaatio. PVC: n aiheuttama kardiomyopatia määriteltiin LVEF: n paranemisena ≥15%: lla. Tutkijat tunnistettu että yhteensä PVC taakka >24% per 24 tuntia liittyy lisääntynyt riski sairastua kardiomyopatia lähes 80% herkkyys ja spesifisyys diagnoosin PVC aiheuttama laajentuneet kardiomyopatia., Kardiomyopatiaan liittyvä PVC: n vähimmäistaakka on kuitenkin 10% 24 tunnin aikana.17 vaikuttaa, että PVC on kammion täyttö-ja supistuvuutta, sekä kääntyminen vasemman kammion systolinen toiminta nähdään post ablaatio, voisi tehdä tämän mahdollinen mekanismi vasemman kammion toimintahäiriö suurempia rasitteita PVC.18

Penela et al.19 edelleen korostettiin, että on tärkeää tukahduttaa kammion ectopy potilailla, joilla systolinen toiminta huono tarpeeksi toimeksiannon primaariprevention implantoitavat cardioverter-defibrillaattori (ICD) istutusta., Potilailla, joilla on korkea kohdunulkoinen rasitteita, jotka täyttivät kriteerit ICD istutusta oli ICD pidätetty ja sen sijaan koki kammion kohdunulkoinen ablaatio. Heitä seurattiin 6 ja 12 kuukauden iässä. Tutkijat havaitsivat, että 12 kuukauden LVEF oli kasvanut lähtöarvosta 28% ± 4% 42% ± 12% 12 kuukauden jälkeen PVC-ablaatio.19 Tämä korostaa tarvetta huomioon PVC-ablaatio potilailla, joilla osoitus ICD ja mahdollisuuksia LVEF takaisin, siten, että merkintä ICD istutusta voidaan arvioida uudelleen 12 kuukauden kuluttua.

Dukes et al.,20 tutki edelleen PVC-taakan ja sydänlihaksen toimintahäiriön yhteyttä. Osallistujia, joilla oli normaali LVEF ja joilla ei ollut sydämen vajaatoimintaa, tutkittiin; 1 139 satunnaistettiin 24 tunnin ambulatoriseen EKG-seurantaan. Lähtötilanteessa tehtiin kaikukardiografia ja 842 osallistujaa kävi toistamassa kaikukardiografian 5 vuoden jälkeen. Tutkimusjakson aikana osoitettiin, että PVC-rasituksen kaksinkertainen kasvu lähtötasosta oli yhteydessä tilastollisesti merkitsevästi suurempaan LVEF-arvon pienenemiseen., Potilaat, joilla tiedetään systolinen toimintahäiriö ja enemmän rasitteita kammion ectopy osoitti suurempi ilmaantuvuus kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (HR: 1.08; 95% CI 1.03–1.17) ja suurempi taakka kammion ectopy olivat myös yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen.20

käyttö avohoidossa valvoo monissa tutkimuksissa näkyy kliinisessä käytännössä, koska potilaat ovat usein seurata joko 24 tai 48 tuntia. Loring ym.21 osoitti, että 75% potilaista, jotka saavuttavat PVC-taakan ≥20%, tekee sen 24 tunnin kuluessa seurannasta., Kuitenkin vain 53 prosenttia potilaista, jotka saavuttivat 10 prosentin PVC-taakan, teki sen samassa 24 tunnin aikataulussa.21 tuotto jatkoi kasvuaan koko 14 päivän seuranta; näin, jolloin mahdollisuus, että lähes puolet tästä 10% PVC taakka ryhmä voi mennä huomaamatta sisällä 24-tunnin seuranta-aikana.

Lisääntynyt kammion kohdunulkoinen toiminta on usein nähty harjoituksen aikana stressitestejä; kuitenkin, sen kliininen merkitys on huonosti ymmärretty. Haittojen ja liikunnan aiheuttaman PVC: n esiintymistiheyden välisen suhteen tunnistaminen on osoittautunut vaikeaksi. Schweikert ym.,22 on raportoitu suurempia talliumperfuusiovirheitä, joilla on suurempi ektooppinen taakka, mutta näiden löydösten ei ole osoitettu vastaavan angiografista sairauden vaikeusastetta.22 Muut tutkimukset ovat ehdottaneet, että vaikka syy-yhteys on käyttää aiheuttama ectopy ja sepelvaltimotauti ei ole olemassa, se voi olla merkki lisääntynyt riski on käyttää aiheuttama kammioperäinen rytmihäiriö.23

Jouven et al.24 harjoitus suoritetaan testaus 6,106 oireettomilla vapaaehtoisilla ja mitataan kammion kohdunulkoinen taakka., Liiallinen kammion kohdunulkoinen toiminta oli määritelty >10% kaikista kammion depolarisations aikana 30 sekunnin EKG-tallennus tai ajaa ≥2 peräkkäistä PVC. Usein kammion ectopy oli tunnistettu 138 osallistujaa ja yli 23-vuoden seuranta-up, liittyy lisääntynyt riski kuolla sydän-ja aiheuttaa (suhteellinen riski: 2.67; 95%: n LUOTTAMUSVÄLI: 1.76–4.07).

Frolkis et al.25 takautuvasti tarkasteli suuri kohortti 29,244 potilaat, joilla oli aikaisemmin tehty liikunta testaus., Usein kammion ectopy oli määritelty >7 PVC per minuutti, tai läsnäolo bigeminy, trigeminy, kammiotakykardia tai kammiovärinä. Toistuvaa kammion ektopiaa todettiin 3%: lla henkilöistä liikunnan aikana ja 2%: lla toipumisen aikana. Yli seuranta-ajan keskiarvo 5,3 vuotta, usein kammion kohdunulkoinen toiminnan elpyminen liittyi korkeampi death verrattuna ectopy nähnyt kuntoilu (11% vs. 5%; HR: 2.4; 95% CI: 2.0–2.9, p<0.001)., Arviointi LVEF oli tehty 6,421 osallistujia ja suurempi osuus potilaita, joilla vasemman kammion ectopy palautumisen aikana oli LVEF on <40% (27% vs. 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 takautuvasti tarkasteli kammion kohdunulkoinen toimintaa 2,885 henkilöitä, jotka oli tehty liikunta testaus osana Framingham jälkeläisiä tutkimus. Niiden määritelmä liiallisesta kammion ektooppisesta rasituksesta poikkesi Jouven et al.”s24, sillä vain 0,1 prosenttia osallistujista olisi täyttänyt vaaditun standardin., He sen sijaan käytetään mallia, joka perustuu mediaani määrä kammion ectopics mitattuna osallistujat, kun taas käyttäessään, joka oli yksi kohdunulkoinen välein 4,5 minuuttia (0.22 ectopics/minuutti), ja liiallinen aktiivisuus oli nähty 792 (27%) osallistujaa. Niiden ensisijainen päätetapahtuma oli ”kova” sydän-ja verisuonitauti, johon kuuluivat angina pectoriksen oireet, sydäninfarkti ja äkillinen sydänkuolema. Pääteltiin, että suuren PVC-rasituksen ja minkään ”kovan” sydän-ja verisuonitautien päätetapahtuman välillä ei ollut yhteyttä; kuolleisuus lisääntyi kuitenkin 15 vuoden seurantajaksolla.,

keskustelu

AF ja eteislepatus ovat yleisimpiä iskeemiseen aivohalvaukseen liittyviä rytmihäiriöitä. Nyt on yhä enemmän todisteita, jotka tukevat yhteyttä eteisen ektooppisen toiminnan ja eteisen rytmihäiriöiden kehittymisen välillä. Henkilöt, joilla on suuri eteisen ektooppinen taakka, ovat suuremmassa vaarassa sairastua aivohalvaukseen ja kuolemaan, mahdollisesti johtuen samanaikaisesta AF: stä. Potilailla, joiden Af-ja CHA2DS2VASc-pisteet ovat kaksi, vuotuisen aivohalvauksen riski on 2,2%, ja ne on annettava asianmukaisesti antikoagulanttihoidolla, ellei se ole vasta-aiheista., Tiedot esitetään tässä katsauksessa osoittavat, että yksilöt, joilla on korkea PAC taakka >30 tunnissa ja CHA2DS2VASc pisteet kaksi on myös lisääntynyt aivohalvauksen riski. Satunnaistetuissa tutkimuksissa on tarpeen arvioida, onko antikoagulaatiohoito (ja riskejä, jotka tulevat sen kanssa), tukahduttaminen eteisen ectopics tai muuttaminen muita riskitekijöitä vähentää aivohalvauksen riskiä potilailla, joilla on korkea PAC taakka. Kliininen epäily diagnosoimatta AF pitäisi olla suurempi potilailla, joilla on korkea CHA2DS2VASc-pisteet, on eteisen kohdunulkoinen taakka ≥30/tunti, tai episodi ≥20 PAC., Enemmän pitkään avohoidossa seuranta, mukaan lukien istuttaminen loop-tallentimet, voi lisätä mahdollisuus diagnosoinnissa oireeton AF.27

niin paljon Kuin 50% tapauksista kongestiivinen sydämen vajaatoiminta on merkitty idiopaattinen, mutta monet voivat olla toissijainen liiallinen kammion kohdunulkoinen toimintaa.28 meta-analyysissä, Zang et al.29 osoitti LVEF: n parantuneen PVC: n ablaation jälkeen. Keskimääräinen taakka PVC tarkoitettu, että ablaatio oli 24,0%, ja yleinen kasvu LVEF post ablaatio oli 7,7%.,29 Potilaat, joilla on korkea PVC rasitteita olisi siksi harkittava säännöllisen kaikukardiografisia arviointi-ja ne, jotka osoittavat heikkeneminen LVEF olisi arvioitava hoidon katetrin ablaatio. Ektooppisen taakan merkitystä liikuntatestauksen aikana tai palautumisvaiheessa ei vielä tiedetä. Tietoja ei ehdota linkki kokonaiskuolleisuus pitkiä seuranta-aikoja, mutta tällä hetkellä ei ole näyttöä siitä, että tukahduttaminen PVC tätä asetusta olisi hyödyllistä., Tällaisessa tilanteessa PVC: n katetrin ablaatio on testaamaton alue, ja oireilevilla potilailla lääkärit saattavat ensin haluta käyttää vähemmän invasiivista lähestymistapaa, kuten rytmihäiriöhoitoa.

päätelmä

suurempi PAC: n rasitus liittyy suurempaan AF: n kehittymisen riskiin. Suuri PVC: n esiintymistiheys liittyy LVEF: n vähenemiseen ja myöhemmin sydämen vajaatoimintaan, joka voi korjaantua ablaatiolla. Pidemmät seurantajaksot mahdollistavat kaikissa tapauksissa suuremman tiedonsaannin ja paremman ennustamisen riskiryhmään kuuluvista potilaista., ≤2 viikon pitempien seurantajaksojen pitäisi yleistyä.