Hallinta Posteriorinen Reversiibeli Oireyhtymä Preeclamptic Naiset
Tiivistelmä
Posteriorinen palautuva enkefalopatia-oireyhtymä (PRES) on neurologinen oireyhtymä, liittyy useita ehtoja, mukaan lukien pre-eklampsia. Se on ominaista kouristukset, muutos tajunnan, näköhäiriöt, ja symmetrinen valkean aineen poikkeavuuksia, yleensä taka parietooccipital alueilla aivopuoliskot, klo tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI)., Raportoimme kolme uutta Pres-tapausta preeklampisissa potilaissa ja kuvailemme näiden potilaiden hoitoa. Esitämme kirjallisuudessa lyhyen katsauksen muihin tapauksiin kiinnittäen erityistä huomiota nukutushoitoon.
1. Johdanto
Posteriorinen palautuva enkefalopatia-oireyhtymä (PRES) on neurologinen oireyhtymä, liittyy useita ehtoja, mukaan lukien pre-eklampsia, eklampsia, vakavasti korkea verenpaine, munuaisten vajaatoiminta, systeeminen lupus erythematosus, ja oletus immunosupressiiviset tekijöille ., Se on ominaista päänsärky, sekavuus, oksentelu, tajunnantason, näköhäiriöt, ja takavarikot. Symmetrinen valkean aineen poikkeavuuksia viittaavia turvotus on nähty tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI), tyypillisesti mutta ei yksinomaan taka parietooccipital alueilla aivopuoliskot. Patofysiologia PRES ei ole täysin selvitetty, mutta verenpainetauti ja endoteelin vamma näyttäisi olevan lähes aina läsnä., Vasogenic turvotus tai verisuonten supistumista jolloin sytotoksisen turvotus ovat luultavasti vastuussa clinical and neuroradiological kuva . PRES on yleensä palautuva, mutta pysyviä vaurioita voi esiintyä, jos aivoiskemia tai verenvuoto tapahtuu. Siksi suositellaan nopeaa, monialaista hoitovastetta.
esitämme kolme Pres-tapausta preeklampisissa naisissa kiinnittäen erityistä huomiota anestesiahoitoon.
2., Tapaus 1
29-vuotias poikimattomia Afrikkalainen nainen 37 viikkoa tiineyden oli otettu synnytykseen hätä-huone, jossa on repeämä lapsivesi kalvoja ja epäsäännöllisiä kohdun supistuksia. Hänen raskaudessaan oli ilmennyt normaali verenpaine vasta 4 päivää aiemmin. Viisitoista minuuttia saapumisensa jälkeen hän näytti hämmentyneeltä ja hänen verenpaineensa oli 210/120 mmHg. Valtion uneliaisuus asteittain kehitetty (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), vuorottelevat jaksot agitaatio, että tarvittava sedaatio laskimoon annetun midatsolaamin., Laboratorio kokeet osoittivat lievää LDH (410 mU/mL), ASAT (58 mU/mL) ja ALT (47 mU/mL) proteinuria hieman yli viitearvojen. Osittainen korjaus verenpaineesta (160/110 mmHg) oli saavutettu suun kautta nifedipiini, laskimoon labetalolia, ja magnesiumsulfaattia (4 g bolus ja sitten 1 g/h jatkuvana infuusiona). Keisarileikkaus tehtiin ilman komplikaatioita yleisanestesiassa. Induktiossa käytettiin propofolia, fentanyyliä ja suksinyylikoliinia. Ylläpitoon käytettiin sevofluraani 1 MAC (alveolaarinen vähimmäispitoisuus), fentanyyli ja mivakurium., Intraoperatiivinen monitorointi toteutettiin 5-EKG, invasiivinen verenpaine, pulsoximetry, capnometry, ja end-tidal sevofluraanin pitoisuuden. Vastasyntynyt punnitaan 2.52 kg ja esitteli Apgar pisteet 2 1 minuutti ja 6 5 minuuttia, ja valtimoveren pH 7.17 ja base ylimääräistä -11 millimoles/L. Hänet siirrettiin vastasyntyneiden teho-osastolla. Herättyään äiti oli vielä kiihtynyt ja tokkurainen ja valitti sokeutta. CT: ssä todettiin hypodensaleesioita aivorungossa, vasemmassa tyvitumakkeessa ja aivopuoliskojen takaraivolohkoissa., Hänet otettiin teho-osastolle (teho-osastolle). Hänen verenpaineensa palautui normaaliarvoihin suun kautta annetun nifedipiinin ja laskimonsisäisen jatkuvan Labetaloli-ja urapidiili-infuusion yhteydessä. Kaksikymmentä-neljä tuntia sen jälkeen, kun toimitus, MRI, mukaan lukien T2-FLAIR ja DWI osoitti, säteily-kuva viittaavia PRES, jossa on useita alueita muuttaa signaalin intensiteetti aivojen varsi, huonompi vasemmalle ajallinen ja takaraivo lohkoa, huonompaa oikea ohimo-takaraivolohkon, ja vasemmassa basal ganglia (Luvut 1 ja 2), kun taas diffuusio-painotettu kuvat olivat normaalit., Neljäkymmentä-kahdeksan tuntia synnytyksen jälkeen, neurologinen tutkimus oli normaali, hänen näkemyksensä oli täysin palannut, ja hän siirtyi synnytykseen yksikkö. Seitsemäntenä päivänä hän pääsi sairaalasta hyväkuntoisena verenpainelääkityksellä. Seuranta MRI 1 kuukauden kuluttua tapahtumasta oli täysin normaalia. Vastasyntyneen tulos oli hyvä.
Patologinen tutkimus istukan kävi ilmi, krooninen hypoksia, decidual vaskulopatian, ja kuitu stroomaan chorionic villi.
3. Tapaus 2
26-vuotias poikimattomia Valkoihoinen nainen 38 viikkoa hedelmöityksestä tuli synnytykseen ensiapuun valittavat täydellinen sokeus ja päänsärky., Hän oli lihonut raskauden alusta lähtien 30 kiloa ja painanut 120 kiloa (BMI = 44). Siihen asti hänen raskautensa oli ollut ilman komplikaatioita. Hänen verenpaineensa oli 205/105 mmHg ja hänellä oli vaikea perifeerinen turvotus. Laboratoriokokeet osoittivat korkea LDH (271 mu/mL) ilman muita poikkeavuuksia. Verenpainetauti oli vain osittain hallinnassa suun kautta nifedipiini laskimoon infuusiona labetalol ja magnesiumsulfaattia. Keisarileikkaus tehtiin., Koska ennusti vaikeaa hallinta airways (täysi vatsa, lihavuus, ja El Ganzouri pisteet 6) ja koska hän oli normaali tajunnan, yhden laukauksen subarachnoid anestesian valittiin (12 mg hyperbaric 0,5% bupivakaiini klo L4-L5-tasolla). Anestesia sympaattinen salpaus, yhdistettynä meneillään olevan verenpainetta alentava hoito, liittyi hyvä verenpaineen hallintaan ja ei hypotensio. Nukutus-tai leikkauskomplikaatioita ei ilmennyt. Neonaatti painoi 3,8 kg ja esitti Apgar-pisteet 9 1 minuutissa ja 10 5 minuutissa, valtimon pH 7: llä.,2 ja perusylijäämä -6 millimoolia / L. aivotutkimuksessa todettiin hypodensista takaraivoleesiota (kuva 3). Potilas siirrettiin TEHO-osastolle, jossa laskimoon nitroprusside aloitettiin, koska esiintyneen verenpainetauti. Neljän tunnin jälkeen Keisarinleikkauksen, sokeus oli ratkaistu, mutta kasvojen roikkuminen ja lievä halvaus oikea jalka havaittu. Feokromosytooma ja munuaisten toimintahäiriö suljettiin pois vatsan CT-ja hormonaalisista määrityksistä. Kolme päivää myöhemmin hän kotiutettiin ICU, joilla on normaali verenpaine määräysvallassa suun verenpainelääkkeet ja normaalit neurologiset löydökset., MRI mukaan lukien T2 FLAIR ja DWI 7 päivää myöhemmin oli normaali (kuva 4). Pres-diagnoosi tehtiin oireiden ja radiologisten leesioiden palautumisen perusteella. Kuudentenatoista päivänä hän pääsi sairaalasta hyväkuntoisena verenpainelääkityksellä. Istukan tarkastelu osoitti, krooninen hypoksia, intiman hyperplasiaa tukikudosten aluksia, ja intervillous trombi.
4. Tapaus 3
34-vuotias poikimattomia Valkoihoinen nainen, 34 raskausviikolla kanssa juuri diagnosoitu vakava pre-eklampsia tehtiin Keisarinleikkauksella alle epiduraalipuudutuksen. Hän oli esittänyt, joilla on kohonnut verenpaine (190/110 mmHg), proteinuria (5 g/kuolla), oliguria, päänsärky, kohonnut ALAT (475 mu/mL), ASAT (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL), ja sikiön kasvun rajoittaminen., Hänen painoindeksinsä oli 46. Häntä hoidettiin jatkuvalla magnesiumsulfaatti -, Labetaloli-ja oraalisella nifedipiini-infuusiolla. Vastasyntynyt punnitaan 2.09 kg ja esitteli Apgar tulokset 4 1 minuutti ja 8 5 minuuttia, ja valtimoveren pH 7.18 ja base ylimääräistä -9.6 millimoles/L. Hänet siirrettiin vastasyntyneiden TEHO-osastolle.,
Kolme päivää toimituksen jälkeen magnesiumsulfaattia ja labetalol infuusioiden pysäytettiin, koska hänen verenpaineensa oli vakiintunut ja koska laboratoriotulokset oli parantunut, mutta neljäntenä päivänä sen jälkeen, kun keisarinleikkauksella, hän oli otettu TEHO-osastolla, koska useita yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia, kasvojen roikkuminen, sekavuus, ja kyvyttömyys noudattaa yksinkertaisia komentoja (GCS 13). Nifedipiinihoito suun kautta ja magnesiumsulfaatin ja labetalolin infuusio aloitettiin uudelleen. Elektroenkefalogrammissa näkyi theta ja delta-rytmi., Laskimonsisäisesti fenytoiinia, urapidiiliä ja nitroprussidia otettiin käyttöön kouristusten pysyvyyden ja verenpainetaudin vuoksi. Feokromosytooma ja munuaissairaus suljettiin pois. Kaksi CT-aivokuvausta, toinen sisäänpääsyn aikaan ja toinen 48 tuntia myöhemmin, olivat normaaleja. Kuitenkin, kuten MRI T2-FLAIR osoitti muuttaa signaalin intensiteetti kahdenvälisesti vuonna insular cortex ja putamen. Vastaava DWI osoitti lievää signaalin nousua (kuvat 5-6). Tämä havainto, ottaa potilaan kliiniset piirteet, oli viittaavia PRES., Verenpainelääkitystä jatkettiin, kunnes hänet vapautettiin teho-osastolta 8 päivää myöhemmin, jolloin kohtaukset olivat loppuneet kokonaan.
neurologinen tutkimus kaksikymmentä päivää myöhemmin oli normaali. Hänet kotiutettiin sairaalasta suun kautta otettavalla verenpainelääkityksellä. MRI suoritetaan 1 kuukausi myöhemmin osoitti vähentäminen, mutta ei katoaminen aivojen vaurioita, jossa vahvistetaan, että PRES ei ole aina palautuvia. Istukkatutkimuksessa todettiin vaikea krooninen hypoksia, useita infarkteja ja krooninen papilliitti-intervilliitti.
5., Keskustelua
haku kirjallisuutta PRES synnytykseen potilailla julkaistu viimeisen kymmenen vuoden aikana (PubMed, avain sanat ”PRES JA raskaus,” ”PRES JA preeclampsia”) ilmaantunut yli 50 raportteja, joihin osallistui 120 naista, ennen (50%) ja sen jälkeen (50%) toimitus. PRES: n voidaan katsoa olevan preeklampsian/eklampsian neurologisten ilmenemismuotojen perusta . Joitakin tapauksia havaittiin hyvin varhaisessa tiineydessä (ennen 20 .raskausviikkoa) ja joihinkin liittyi kohdunsisäinen kuolema., Useimmat naiset oli vakava pre-eklampsia (määritelty verenpaine >170/110 mmHg), mutta harvinaisissa tapauksissa PRES raskaana oleville naisille, joilla on normaali verenpaine ja ilman pre-eklampsia on myös kuvattu .
verenpainetautiin ei liittynyt aivoleesioiden laajuutta. Aivojen turvotus voi esiintyä alhaisempi verenpaine, koska endoteelin vaurioita , kuten siitä, että yleisimmin raportoitu muutos laboratorio kokeita on korkea LDH .,
kuvantamistutkimus (CT tai MRI) on tarpeen, jotta voidaan sulkea pois muut diagnoosit, kuten aivoverenkiertohäiriö tai akuutti aivoverenkiertohäiriö tai kasvain. Erityisesti diffuusiopainotteinen kuvantaminen on välttämätöntä vasogeenisen ja sytotoksisen turvotuksen erottamiseksi nopeasti. Huolimatta sen parempi herkkyys verrattuna CT (kuten on esitetty Tapaus 3 meidän tutkimus), kuitenkin, MRI, jossa diffuusio-painotettu kuvantaminen tehtiin vain 30% tapausselostukset .,
– Hoito on yleensä sama kuin eklampsia: poistaminen perimmäinen syy suorituskykyä Keisarinleikkauksen jälkeen pakollinen yritys nopea vakauttaminen äidin tilan avulla verenpainelääkkeet, varsinkin labetalolia, nifedipiini, ja magnesiumsulfaattia. Korjaus korkea verenpaine on suoritettava varovasti, koska nopea verenpaineen lasku yli 15% -25% voi heikentää sytotoksisten turvotus ja kompromissi heikentää kohdun ja istukan perfuusion., Alhainen veren magnesium havaittiin olevan yhteydessä korkeampaan korko radiologisten poikkeavuuksia, kun taas infuusio magnesiumsulfaattia voi estää kouristuksia ja vähentää aivojen turvotusta . Tiopentaalin, valproaatin tai fenytoiinin käyttöä raportoitiin vain status epilepticus-hoitoon tai useisiin kohtauksiin eikä yksittäisiin kohtauksiin .
spesifistä aivoödeemahoitoa steroideilla tai hyperosmolaarisilla aineilla on harvoin raportoitu. Mannitolin ei todettu olevan parempi kuin magnesiumsulfaatin neurologisen palautumisen saavuttamisessa ., Tulokset raskaana olevien naisten kanssa PRES oli yleensä ilmoitettu suotuisa, jossa resoluutio on nopea ja täydellinen sen jälkeen, kun asianmukainen hoito , vaikka pysyviä vaurioita voi jatkua (6%) ja kuolema johtuu verenvuoto oli kuvattu kahdessa tapauksessa . Postoperatory ottamista PRES potilaiden ICU on suositeltavaa, jotta optimaalinen potilaan seuranta ja ehkäisy mahdolliset komplikaatiot.,
Vaikka anesthesiological hallinta Keisarinleikkauksella on keskeinen rooli varmistaa myönteinen tulos näillä potilailla, vain muutamia papereita, kuten meidän, raportin tietoja siitä, miten preeclamptic potilailla, joilla PRES oli lähestynyt nukutuslääkäri. Vuonna preeclamptic naiset, neuroaxial anestesia pidetään paras valinta, koska se vähentää systeemisiä verisuonivastuksen, edistää verenpaineen . Sitä on siis käytettävä, ellei vasta-aiheita ole., Kuitenkin, kun neurologiset oireet viittaavat siihen, korkea kallonsisäinen paine, kouristukset jatkuvat, hyytymishäiriö tai trombosytopenia on läsnä, ja nukutus voi olla tarpeen.
Tapauksessa 1, nukutus oli valittu, koska potilas on masentunut, tajunnan, viittaavia aivojen vaurioita, ja koska puute potilaan yhteistyötä. Preoxygenation seuraa nopea järjestyksessä induktioon propofolia ja suksinyylikoliinin käytettiin vähentää aspiraation riski., Tiopentaali on tekijä valinta induktio keisarinleikkauksella, erityisesti läsnä raskausmyrkytys kriisejä. Propofolia on käytetty turvallisesti, ja sitä voidaan pitää pätevänä vaihtoehtona tiopentaalille erityisesti hätätilanteissa .
Erityistä huomiota kiinnitettiin estää verenpainetautia vastaus intubaatio, koska se on suora syy äitiyskuolleisuus . Analgeettisen komponentin puute voi lisätä katekoliamiinitasoja ja aiheuttaa veren ja kallonsisäisen hypertension ., Tämän vuoksi fentanyyliä annettiin induktio anestesian huolimatta sen kyky ylittää veri-istukan. Alempi tehokas end-tidal sevofluraanin pitoisuuden tarvitaan mutkaton Keisarinleikkauksella pidetään 1.2-1.3%. Tämä pitoisuus estää intraoperatiivisen tietoisuuden ja minimoi negatiiviset vaikutukset sikiöön ja kohdun lihas tonus ., Kuitenkin preeclamptic potilailla, joilla PRES, korkeampi sevofluraanin pitoisuuden voidaan saavuttaa syvemmän tason anestesia vahvempi verenpainetta alentava vaikutus, joka on sopiva tälle potilasryhmälle. Opioidien ja anestesiahöyryjen käyttöä ei näissä tapauksissa ole syytä rajoittaa, koska niiden vaikutukset sikiöön ja kohdun sävyyn ovat helposti palautuvia . Magnesiumsulfaatti voi pitkittää ei-depolarisoivien lihasrelaksanttien vaikutuksia., Neuromuskulaariseuranta on suositeltavaa, kun magnesiumsulfaattia käytetään yleisanestesian aikana, jotta vältetään leikkauksen jälkeisen leikkauksen jälkihoito.
Jos 2, spinaalipuudutus valittiin valvontaa parantaa verenpainetauti ja koska katsottiin, turvallisin lähestymistapa, kun otetaan huomioon, että potilas oli normaali tajunnan tason ja oli suuri riski toive ja epäonnistunut intubaatio., Hereillä fiber-optic intubaatio on teoriassa mahdollista, mutta se ei ole mahdollista hätätilanteissa, erityisesti preeclamptic naisten PRES, koska se voi pahentaa verenpainetauti ja seurauksena riski aivojen komplikaatioita. Aikana neuroaxial anestesian, riski valtimoiden hypotensio, jotka johtuvat sympaattisen salpauksen, on minimoitava, koska se voi vähentää äitien aivojen perfuusiota ja aiheuttaa neurologisia vaurioita., Epiduraalipuudutus on parempi spinaalipuudutus, koska se antaa enemmän asteittainen sympaattinen saarron, erityisesti potilailla, joilla beta-blocking agents ja vasodilatators. Epiduraalipuudutuksen mahdollistaa myös parhaan leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan, koska anestesian katetri voidaan myöhemmin käyttää infuusio puudutteet ja opioidit. Kuitenkin, tutkimukset osoittavat, että naiset, joilla on vakava pre-eklampsia altistaa selkärangan anestesia kokemus hypotensio harvemmin kuin terveet synnyttäjät., Spinaalipuudutus voidaan käyttää turvallisesti näissä tapauksissa, koska pre-eklampsia sen hemodynaamiset vaikutukset ovat samanlaisia kuin epiduraalipuudutuksen . Muut edut selkärangan verrattuna epiduraalipuudutuksen ovat sen enemmän nopea vaikutus, sen parempi intraoperatiivinen kipua lievittävä vaikutus, ja se, että se voidaan suorittaa, jos potilaalla on kohtalainen trombosytopenia, kun epiduraali-tekniikka on vasta-aiheinen. Epiduraalihapalla on myös suurempi riski aivotärähdykseen ., Tapauksessa 2 selkärangan anestesian yhteydessä ei ilmennyt hypotensiota eikä bradykardiaa magnesiumin ja verenpainelääkkeiden samanaikaisesta infuusiosta huolimatta.
Koska sen verisuonia laajentavan vaikutuksen, oksitosiini olisi edullista metyyliergonoviini (alfa-agonisti) tai prostaglandiinien ehkäisyyn kohdun atonia, koska jälkimmäinen kahden lääkkeet voivat lisätä verisuonten vastus.
meidän kolme tapausta, PRES liittyi akuutti puhkeamista preeclampsia (Tapauksissa 1 ja 2) tai oli komplikaatio vakava pre-eklampsia jo alle hoito (Tapaus 3)., Kaikki kolme naista esitteli merkkejä krooninen hypoksia ja heikentynyt istukkaan histologia, joka osoittaa, että läsnä on krooninen sairaus, joka olisi ollut diagnosoitu aiemmin raskauden: kukaan naisista oli tehty varhainen seulonta preeclampsia huolimatta emolle riskitekijöitä (lihavuus, etnisyys) . Tehokas pre-eklampsia seulonta raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana, joka perustuu yhdistelmä kliinistä, biofysikaalisia ja biokemiallisia markkereita, mahdollistaisi hallinnon hoito parantaa istukkaan ja vähentää riskiä PRES.,
kokemuksemme vahvistaa, että diffuusio-painotettu MAGNEETTIKUVAUS on herkin tentti vahvistaa diagnoosin PRES ja erottamaan palautuva vasogenic ja peruuttamattomia sytotoksinen ödeema, verrattuna CT, joka voi olla normaali joissakin tapauksissa PRES (Tapaus 3). Kliiniset tulokset kaikki kolme potilasta olivat hyviä, vaikka radiologisesti havaittavia aivojen vaurioita itsepintaisesti Tapauksessa 3 huolimatta nopea, aggressiivinen hoito ja intensiivinen seuranta.
raporttimme on yksi harvoista kirjallisuudessa, jossa kuvataan PRES-potilaiden anestesiologista hoitoa., Näillä potilailla on tärkeää rajoittaa kirurgisen stressin vaikutuksia verenpaineeseen ja rajoittaa anestesian mahdollista vuorovaikutusta Pres-hoidon lääkkeiden kanssa.
haluamme korostaa, että anestesia strategioiden Keisarinleikkauksella kohdat PRES potilas voi olla erilainen ja on sovitettava kliinisen tilan kunkin nainen. Kaikkia tekniikoita pidetään turvallisina, jos ne suoritetaan ottaen asianmukaisesti huomioon näiden potilaiden erityiset kliiniset ominaisuudet., Neuroaxial anestesian olisi aina otettava huomioon ensin, koska se on vähiten riskialtista äidin ja sikiön, osittain siksi, että verenpainetta alentava vaikutus sympaattinen salpaus.
eturistiriita
kirjoittajat julistaa, että ei ole eturistiriitoja koskevat julkaisemisesta tämän kirjan.
