Seitsemänkymmentä prosenttia 20 miljoonaa ihmistä yhdysvalloissa, joilla on krooninen munuaissairaus raportti ottaa kipua. Kivun esiintyminen näillä potilailla on yhteydessä heikompaan elämänlaatuun, myös heikompaan toimintakykyyn.

kroonista munuaissairautta sairastavat potilaat kärsivät usein kroonisesta kivusta., Se voi olla vaikea valita sopiva kipulääke hoito tässä ryhmässä, koska monet potilaat vaativat monimutkaisia lääkitys hallinta perussairaus, että mukana munuaisten sairaus. Vähentää glomerulusfiltraatio (GFR) muuttaa normaalia farmakokinetiikkaan kipua lievittäviä lääkkeitä ja lisää mahdollisuuksia myrkyllisyys, ei-toivottuja sivuvaikutuksia ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista. Sopiva kipulääke valinta, annoksen titraus, ja seuranta ovat kriittisiä onnistuneen hallinnoinnin väestöstä.,

Ongelma

yli 20 miljoonaa ihmistä yhdysvalloissa on CKD, joista noin 33% aikuisista, joilla on diabetes ja 20% aikuisista, joilla on korkea verenpaine.1,2 tuoreessa tutkimuksessa 70% kroonista munuaistautia sairastavista potilaista ilmoitti kärsivänsä kivusta.3 Kipu on raportoitu olevan yleisin oire kokenut kroonista munuaistautia sairastaville, ja usein se on alihoidettu.4,5 keskivaikeaa tai vaikeaa kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla esiintyneen kivun todettiin liittyvän elämänlaadun (QOL) pienempiin pisteisiin verrattuna yleiseen väestöön.,3 vähentynyt QOL rajoittaa potilaiden toimintakykyä ja heikentää heidän sosiaalisia kykyjään.6 alennetulla QOL: lla voi olla kielteisiä vaikutuksia painoindeksiin, verenpaineeseen, kiputasoihin ja lääkkeiden käyttöön.7

kivun syyn määrittäminen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla on tarpeen asianmukaista hoitoa varten. Sen lisäksi yleisiä syitä kipu väestön, potilaiden, joilla on CKD on monitekijäinen (aivoverenkiertohäiriöt, neuropaattinen, luu -, ja tuki-ja liikuntaelinten) kipu ehtoja, jotka liittyvät niiden sairaus.,8 He saattavat kokea kipua aiheuttama ensisijainen sairaus (polykystinen munuaissairaus), luun sairaus (osteitis fibrosa cystica, osteomalasia, ja 2-mikroglobuliinin amyloidoosi), munuaisten vajaatoiminta (ureeminen neuropatia ja calciphylaxis), ja comorbid olosuhteissa (sydän-ja verisuonitautien, iskeeminen tai diabeettinen neuropatia ja perifeerinen verisuonisairaus).

Tehokas kivunhoito tässä potilasryhmässä ei haitannut, koska ensisijainen hoidon tarjoajien ja nephrologists saada rajoitettu koulutuksen arviointiin ja hoitoon krooninen kipu., Monet lääkärit eivät ota huomioon lääkkeiden farmakokinetiikan muutoksia ja haittavaikutuksia munuaissairauden yhteydessä.8

analgeettisen valinnan

Maailman terveysjärjestö WHO perusti 3-portaisen tikapuut syöpäkivun hoitoon vuonna 1986 (Taulukko 1). Vaikka ei ole erityiset ohjeet hallintaan kipua potilailla, joilla on munuaisten sairaus, JOKA malli on käytetty ohjenuorana hallinta syövän ja noncancer kipua.,9 ensimmäinen askel farmakologinen interventio lievä kipu yleensä käytetään ei-opioidi kipulääkkeet, kuten parasetamoli tai ei-steroidiset anti-inflammatoriset lääkkeet (Nsaid). Kohtalainen taso kipu, toinen vaihe sisältää lisäksi aikataulu II opioidit kuten kodeiini ja hydrokodoni. Tramadol voidaan ottaa käyttöön tässä vaiheessa., Tapauksissa, joissa kipu jatkuu siitä huolimatta käyttää pienempi-teho opioidit, tai jos kipu on vakava, kolmas vaihe käsittää lisäksi morfiini, oksikodoni (OxyContin, Roxicodone, muut), hydromorfonia (lahjani sinulle, Exalgo, muut), metadoni (Dolophine, Methadose, muut), tai fentanyyli (Duragesic, Subsys, muut).10,11

Adjuvanttikipulääkkeet voidaan lisätä WHO: n tikapuiden mihin tahansa vaiheeseen kivun luonteen ja etiologian perusteella., Yleensä, adjuvantti aineita ovat masennuslääkkeet krooninen kipu edellytykset, kortikosteroidit tulehdussairauksien, epilepsialääkkeet neuropaattinen kipu, lihasrelaksantit kipu liittyy lihasten kouristus, ja bisfosfonaatteja luu kipu, joka liittyy metastasoitunut tauti.10,12

valikoima kipulääkkeitä olisi otettava huomioon tyypin kipua, vakavuus, odotettu hoidon kesto, sivuvaikutukset ja yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa. Kyky tunnistaa kivun luonne on tarpeen tehokkaan analgeettisen hoidon räätälöimiseksi., Somaattinen kipu, jota luonnehditaan särkeväksi ja paikalliseksi, reagoi usein hyvin tulehduskipulääkkeisiin ja opioideihin. Viskeraalinen kipu, joka on yleensä syvä ja huonosti lokalisoitu, voi vastata opioidit, mutta joissakin tapauksissa opioidit voivat pahentaa taustalla ongelma, kuten suolitukos. Neuropaattinen kipu, joka on ominaista polttava tai lancinating luonteeltaan, liittyy usein pistely, puutuminen, ja aistien alijäämät. Neuropaattinen kipu ei reagoi yhtä herkästi opioideihin ja reagoi herkemmin epilepsialääkkeisiin ja masennuslääkkeisiin.,13.

Parasetamoli

parasetamoli (Parasetamoli, muut) on yksi yleisimmin määrätty lääkitys. Se on tunnettu kipua lievittävistä ja antipyreettisistä ominaisuuksistaan. Se on tunnustettu perifeerisesti vaikuttava kipulääke, vaikka sen todellinen vaikutusmekanismi on edelleen epäselvä.13 asetaminofeenilla on minimaalinen anti-
tulehdusvaikutus. Siihen liittyy syklo-oksigenaasientsyymin (COX) isoformien COX-1 ja 2 heikko inhibitio.,14

Vuodesta 1996 lähtien, National Munuainen Säätiö on tukenut käyttää parasetamolia, koska ei-narkoottinen aine valinta episodimainen hoitoon lievää tai kohtalaista kipua potilailla, joilla on CKD.7 Parasetamoli on hyvä kipua lievittävä potilailla, joilla on edennyt CKD-ja loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD), koska se ei johda trombosyyttien esto tai ruoansulatuskanavan ärsytystä.13.

Se on raportoitu, että parasetamoli voi olla turvallista käyttää potilailla, joilla on edennyt CKD, vaiheet 4-5, lisäämättä taudin etenemistä hinnat.,15 asetaminofeeni metaboloituu maksassa eikä annosta tarvitse muuttaa CKD: n läsnä ollessa. On tärkeää tunnistaa, että parasetamoli usein yhdistetään alhainen teho huumeita ja löytyy monia over-the-counter lääkkeitä. Useiden parasetamolia sisältävien lääkkeiden samanaikainen käyttö voi aiheuttaa kroonista munuaistautia sairastaville potilaille maksan vajaatoiminnan riskin.16 Taulukossa 2 on suositeltu parasetamolia annoksen pienentäminen potilailla, joilla on alentunut glomerulusten suodatusnopeus (GFR).,17

Nsaidit

tulehduskipulääkkeet estävät prostaglandiinien synteesiä niiden vaikutuksesta COX-entsyymeihin.18 COX-1 ilmaistaan monissa kudoksissa, erityisesti ruoansulatuskanavan limakalvossa. COX-2 ilmenee ensisijaisesti tulehduspaikoissa.19 Kautta nämä reitit, TULEHDUSKIPULÄÄKKEIDEN käyttö voi johtaa estämällä verihiutaleiden toimintaa ja ärsyttää ruoansulatuskanavan limakalvolla, jotka lisäävät riskiä verenvuoto, erityisesti potilailla, jotka ovat ureeminen.,13 Nsaid liittyvät suoraan nefrotoksisia vaikutuksia, jotka ovat merkittävä lasku GFR ja munuaisten verisuonten supistumista välittyy munuaisten prostaglandiinien esto. Niiden tiedetään aiheuttavan muun muassa interstitiaalista nefriittiä, nefroottista oireyhtymää ja membranoottista glomerulonefropatiaa.13,20,21 Nsaid on liittynyt kohonnut verenpaine, hyponatremia, ja turvotus johtuu niiden vaikutuksia distaalisen munuaisten natriumin reabsorption ja antidiureettisen hormonin eritystä.,13 meta-analyysi, hypertensiivinen vaikutus Tulehduskipulääkkeiden on osoitettu olevan suurempi potilailla, joilla on ennestään korkea verenpaine verrattuna potilaisiin ilman sitä.22

Käyttää COX-2-selektiiviset aineet (koksibit, Celebrex) uskotaan olevan yhteydessä alentuneeseen riskiä maha-ja hematologisia vaikutuksia. Julkaistujen tutkimusten vertaamalla vaikutuksia selektiiviset COX-2-aineita vastaan laivastoja aineet on poissuljettu potilaat, joilla on kliinisesti merkittävä CKD.,23,24 COX-2: n estäjien maha-suolikanavaan ja hematolgoiiinisia vaikutuksia ei sen vuoksi ole osoitettu riskiryhmään kuuluvilla ESRD: tä sairastavilla potilailla.13 kardiovaskulaarinen kuolema ESRD-potilasryhmässä on COX-2-estäjien käyttöön liittyvä huolenaihe.25 ESRD-potilasta, joilla on sepelvaltimotauti, ei saa käyttää COX-2-estäjiä.

koska steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin liittyy monia riskejä, ne tulisi rajoittaa tiettyihin käyttöaiheisiin (akuutti kipu) ja lyhytaikaiseen käyttöön (3-7 vuorokautta). Hyvä esimerkki lyhytaikaisesta käytöstä olisi akuutin kihtikohtauksen oireiden hallinta., Annosten välistä aikaa on pidennettävä mahdollisimman paljon riskien ja haittavaikutusten rajoittamiseksi. Nsaid-lääkkeiden puoliintumisaika pidempi kuin 12 tuntia (eli meloksikaami, naprokseeni) tulisi välttää, koska ne voivat vähentää munuaisten verenkiertoa, mikä aiheuttaa huomattavia masennus GFR ja akuutti munuaisten vajaatoiminta, sekä hengenvaarallisia hyperkalemia.26

Opioidit

Kun potilaan kanssa ESRD kokee kohtalaista tai voimakasta kipua, joka jatkuu hoidosta huolimatta ei-opioidit, mahdolliset hyödyt opioidien lääkkeitä tulisi harkita.,27 kuten muidenkin kipulääkkeiden kohdalla, opioidien farmakokinetiikka muuttuu munuaisten vajaatoiminnassa. Useimmat opioidit metaboloituvat maksassa ja erittyvät munuaisten kautta, joten annostuksen muuttaminen on usein tarpeen kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla ja matalammilla GFR-nopeuksilla., Täällä me kattaa yleisimmin käytetyt opioidit ja niiden suositeltu käyttö:

• Suositeltu varoen: hydromorfonia, fentanyyli, tramadoli, oksikodoni, ja buprenorfiini
• Suositeltu varoen, lyhyt-aikavälin käyttö: morfiini
• Ei suositella: kodeiini ja petidiini

Morfiini

Morfiini sulfaatti on yksi vanhimmista luonnossa esiintyvä opiaatteja, ja siksi, on yksi kaikkein hyvin tutkittu opioidien lääkkeitä. Harjoittajat käyttävät yleisesti morfiinia standardina, johon muita opioidilääkkeitä verrataan., Morfiini on pääasiassa metaboloituu maksassa sen ensisijainen aineenvaihdunta-morfiini-3-glukuronidi (M3G), morfiini-6-glukuronidi (M6G), ja normorphine. Sillä on laaja ensikierron metabolia, minkä seurauksena oraalinen hyötyosuus on alle 40%.28 Kaikki metaboliitit erittyvät pääasiassa virtsaan, jopa 10% erittyy muuttumattomana. Munuaisten vajaatoiminnassa näiden metaboliittien tiedetään kertyvän, mikä johtaa haittavaikutuksiin, kuten myoklonukseen ja hengityslamaan.,29-32 on ollut case raportit viittaa siihen, että potilailla, joilla on LOPPUVAIHEEN munuaissairaus voi olla suurempi riski morfiinin aiheuttama keskushermoston (CNS) komplikaatioita ja hengityslama.33 M3G: n on osoitettu antagonisoivan morfiinin aiheuttamaa analgesiaa, mikä johtaa huonoon kivun hallintaan.34,35 M6G kertyy munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille ja saattaa aiheuttaa hengityslamaa. Potilailla, joilla on LOPPUVAIHEEN munuaissairaus, puoliintumisaika M6G on noin 50 tuntia, verrattuna 3-5 tuntia potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali.,36 pitkäkestoisen vapautuvan morfiinivalmisteen puoliintumisaika voi olla yli 10 tuntia, joten niiden käytössä on noudatettava erityistä varovaisuutta. 37

Kodeiini

Kodeiini on luonnossa esiintyvä denaturoitu morfiinia. Sitä pidetään heikkona opioidianalgeettina. Kodeiinia käytetään yleisesti lievään tai kohtalaiseen kipuun, ja sitä käytetään myös antitussiivina. Se on maksan kautta metaboloituvien sytokromi P450 (CYP450) – kodeiini-6-glukuronidin, norcodeine, morfiini (noin 10%), M3G, M6G, ja normorphine.,38 Guay et al havaitsi, että kodeiinin ja sen metaboliittien puoliintumisaika hemodialyysipotilailla oli huomattavasti pidempi.39 kodeiinin tärkeimpien metaboliittien normaali puoliintumisaika on noin 2,5 tuntia, kun taas ESRD-potilailla se on lähes 13 tuntia.36 kodeiinin käyttöön munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on liittynyt keskushermoston lamautumista ja hengityksen pysähtymistä.40,41 lisäksi kodeiinia ei poisteta hemodialyysipotilailla.Kun otetaan huomioon kodeiinin mahdollinen toksisuus munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, sen käyttöä ei suositella.,

Oksikodoni

Oksikodoni on puolisynteettinen opioidi tarkoitettu hoitoon kohtalainen tai vaikea kipu. Sitä on saatavana lyhyt-ja pitkäaikaisina formulaatioina sekä tulehduskipulääkkeitä tai parasetamolia sisältävinä yhdistelmätuotteina. Se on metaboloituu maksan kautta CYP450, sen ensisijainen aineenvaihdunta noroxycodone ja oxymorphone, ja alle 10% erittyy muuttumattomana virtsaan.36 Noroksikodonin arvellaan olevan inaktiivinen. Oksymorfoni (Opana, muut) on kuitenkin voimakas opioidianalgeetti., Sen puoliintumisaika on 2-4 tuntia terveillä potilailla, ja se pitenee 3-5 tuntiin loppuvaiheen munuaissairautta sairastavilla potilailla. Kirvela et al osoitti, että oksikodonin ja sen metaboliittien keskimääräinen puoliintumisaika piteni UREEMISILLA ESRD-potilailla.42

Koska heikentynyt erittymistä oksikodonin metaboliittien, ja mahdollisuudet CNS myrkyllisyys, vähentää annostusta suositellaan. Bunn ja Ashley kannattaa aloittaa pienimmällä annoksella potilailla, joiden GFR <10 mL/min,
ja lisätä sietokyvyn tehokasta annosta.,36 Pitkä, kuitenkin suosittelee alkaen 75% normaali annos oksikodonia potilailla, joiden GFR välillä 10-50 mL/min ja 50% annos tavanomainen annos potilailla, joiden GFR <10 mL/min.43 Bunn ja Ashley suositella annostelun hemodialyysipotilaiden kuin potilailla, joiden GFR <10 mL/min. Näitä varoituksia olisi sovellettava pitkävaikutteisiin valmisteisiin ja oksimorfoniin.36

Hydrokodoni

Hydrokodoni on puolisynteettinen opioidi, on peräisin kodeiini., Sitä määrätään useimmiten yhdistelmätuotteena asetaminofeenin (Vicodin, Muut) kanssa. Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto (FDA) hyväksyi hiljattain laajennetun Zohydro-nimisen formulaation, joka ei sisällä parasetamolia. Tämä hyväksyntä on tullut jonkin verran tutkittavaksi, koska on huolestuttu väärinkäytösten ja väärinkäytösten mahdollisuudesta.44 Kun lopullisia suosituksia olemassa at tällä kertaa, koska hydrokodoni on metaboloituu maksan kautta (CYP450) että hydromorfonia, se olisi järkevää seuraa ohjeita kuin ne, hydromorfonia.,

Hydromorfonia

Hydromorfonia (lahjani sinulle, Exalgo, muut) on voimakas puolisynteettinen opioidi (hydrattu ketoni morfiinia), joka on 5-7 kertaa tehokkaampi kuin morfiini. Hydromorfonia metaboloituu maksassa sen ensisijainen aineenvaihdunta hydromorfonia-3-glukuronidi (H3G), dihydromorphine, ja dihydroisomorphine.Nämä metaboliitit erittyvät virtsaan. Vuonna 2001 Durnin et al tutki munuaisten vajaatoiminnan vaikutuksia hydromorfonin farmakokinetiikkaan., Hydromorfonin metaboliittien eliminaatio oli heikentynyt potilailla, joilla oli kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta verrattuna terveisiin henkilöihin.45 Lisäksi he osoittivat, ettei hemodialyysi oli tehokas vähentämään plasmassa hydromorfonia.45 Babul et al raportoi myös metaboliittien kertymisestä kroonista munuaistautia sairastaville potilaille.46 metaboliittien, erityisesti morfiinin M3G: tä muistuttavan H3G: n, kertyminen saattaa johtaa neuroexcitaatioon ja kognitiiviseen heikentymiseen.,36 retrospektiivisessä tutkimuksessa, Lee et al osoitti parempi puoli-vaikutus-profiilit (heikentynyt kognitiivinen/uneliaisuus/pahoinvointi vaikutukset) 80% potilaista, joilla on CKD siirtynyt toisen opioidien että hydromorfonia.Hydromorfonilla hoidettujen kroonista munuaistautia sairastavien potilaiden annostusta on muutettava munuaisten vajaatoiminnan tason mukaan.

Petidiini

Petidiini (Demerol, muut), ensimmäinen synteettinen opioidi, esiteltiin markkinoille vuonna 1932. Se metaboloituu maksassa ensisijaiseksi aktiiviseksi metaboliitikseen normeperidiiniksi., Normeperidiini on prokonvulsantti metaboliitti, jolla on neuroexcitatorisia ominaisuuksia, joita havaitaan ensisijaisesti henkilöillä, joilla on munuaisten vajaatoiminta.48 Vuonna 1983, Kaiko et al raportoitu tapaus sarjassa 48 potilasta, jotka kokivat sivuvaikutuksia petidiini, ja 29% näistä potilaista oli munuaisten vajaatoiminta.Meperidiinin yleisimmin raportoituja haittavaikutuksia ovat kouristuskohtaukset, myoklonus (äkillinen nykiminen tai nykiminen) ja mielentilan muutokset.50-52 haittavaikutuksia hoidetaan tehokkaimmin hemodialyysillä (HD) eikä kilpailevilla antagonisteilla, kuten naloksonilla.,50 Petidiini ei koskaan tulisi käyttää potilailla, jotka käyttävät selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä tai monoamiinioksidaasin estäjät, koska yhdistelmä lisää huomattavasti riskiä sairastua mahdollisesti hengenvaarallisen serotoniinioireyhtymän. Koska mahdollisia vakavia komplikaatioita, petidiini ei suositella käytettäväksi kroonista munuaistautia sairastaville ja sitä tulisi välttää.

Metadoni

Metadoni on synteettinen opioidi, joka kehitettiin vuonna 1937. Metadoni on sekä mu-opioidiagonisti että N-metyyli-D-asparaatti (NMDA) – reseptorin antagonisti.,53 sen NMDA-antagonistivaikutus voi vähentää opioidien sietokykyä ja glutamaatin eksitoksisuutta. Metadonia on käytetty sekä opioidiriippuvuuden hoitoon että krooniseen kivun hoitoon. Se metaboloituu maksassa päämetaboliitikseen 2-etylideeni-1,
5-dimetyyli1-3,3-difenyylipyrrolidiiniksi, joka on inaktiivinen.54 sillä on suuri hyötyosuus suun kautta ja tyypillinen puoliintumisaika 13-47 tuntia.36 puoliintumisaikaa on ilmoitettu jopa 120 tuntia sen lipidiliukoisuuden vuoksi.,55

Kreek et al osoitti, että anuric hemodialyysiä 10% 45% metadoni metaboliittia erittyvät kautta ulosteen reitti.56 metadonia ei poisteta hemodialyysissä.36,57 Lisäksi ei havaittu kertymistä metadonia tai metaboliitit 3 CKD potilasta tutkittu.56

ennen metadonihoidon aloittamista potilaille tulee tehdä lähtötilanteen EKG., Viikon kuluttua alkaa metadoni, potilaiden tulee olla toista ekg arvioida pidentää QT-aikaa, ja seurattava säännöllisesti, riskien kääntyvien Kärkien takykardiaa, erityisesti sen jälkeen, kun annoksen suurentaminen. Justo et al suoritetaan kirjallisuuskatsaus ja tunnistaa munuaisten vajaatoiminta riskitekijänä pidentää QT-aikaa potilailla metadoni opioidien riippuvuus.58 potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta on käsitelty metadoni kipua, yksi tutkimuksen katsauksessa todettiin, että 5% potilaista oli vakava riski Torsades, joiden QTc-ajat >500 ms.,58 Lääkärin tulee olla tietoinen tahansa huumaava interaktio (ie, siprofloksasiini , essitalopraami , haloperidoli ), että voisi nostaa metadoni tasot ja/tai QT-ajan piteneminen, riski kasvaa Torsades.Saatavilla olevan näytön perusteella metadoni on turvallinen hoitovaihtoehto kroonista munuaistautia sairastaville potilaille, kun sitä seurataan asianmukaisesti. Bunn ja Ashley suositella aloitusannos on 50% normaalista potilailla, joiden GFR <10 mL/min, ja normaali annostus potilaille, joilla on lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta.,36 metadoniin liittyvien mahdollisten haittavaikutusten vuoksi suositellaan, että vain sen käyttöön perehtyneet lääkärit määräävät tätä lääkettä.

Fentanyyli

Fentanyyli on voimakas synteettinen opioidi, jonka vaikutus alkaa nopeasti ja on lyhytkestoinen, että synteettisesti ensimmäistä kertaa vuonna 1960. Morfiiniin verrattuna fentanyyli on paljon lipofiilisempi ja 50-100 kertaa voimakkaampi. Se aiheuttaa vähemmän histamiinin vapautumista ja liittyy vähemmän ummetusta., Se on saatavilla useita muotoiluja, mutta depotlaastari on yleisimmin käytetty kroonisen kivun hallinta, nopeavaikutteisesta limakalvon muotoiluja läpilyöntikipu.60

fentanyyli metaboloituu nopeasti maksassa ensisijaiseksi inaktiiviseksi metaboliitikseen norfentanyyliksi.Alle 7% erittyy muuttumattomana virtsaan.36 fentanyyli ei poistu hemodialyysissä, koska se sitoutuu voimakkaasti proteiineihin ja liukenee heikosti veteen.,36 Koehntop et al totesi, laski fentanyylin puhdistuma vakavasti ureeminen potilaille (veren ureatyppi >60 mg/dL) joka johti siihen, että leikkauksen jälkeinen hengityslama.62 virallisesti fentanyylilaastarin valmistajat mainitsevat tämän tutkimuksen ja suosittelevat laastarin käyttöä vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille.Transdermaalisen fentanyylin käytöstä lievää tai kohtalaista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei ole riittävästi tietoa. Bunn ja Ashley suosittelevat annostuksen säätämistä GFR: n mukaan.,36 ottaen huomioon sen puute aktiivisia metaboliitteja, ensisijainen maksan aineenvaihduntaa, ja saatavilla olevat turvallisuustiedot, fentanyyliä voidaan käyttää turvallisesti potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen CKD. Annoksen muuttaminen on suositeltavaa, ja tätä lääkettä tulee käyttää varoen uremiassa. Tarvitaan lisää tutkimusta transdermaalisen fentanyylin käytöstä kroonista kipua ja kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla.

Buprenorfiini

Buprenorfiini on puolisynteettinen, sekoitettu agonisti–antagonisti opioidi-reseptorin modulaattori.64 sillä on rooli opioidiriippuvuuden hoidossa, jossa se voidaan tunnistaa tuotenimellä Suboxone., Pienemmillä annoksilla buprenorfiinia voidaan käyttää akuutin ja kroonisen keskivaikean tai vaikean kivun (Butrans) hallintaan.65

Buprenorfiini metaboloituu maksassa aktiivisten metaboliittien norbuprenorphine ja buprenorfiini-3-glucoronide. Se erittyy kautta sappi-järjestelmään, jossa se on muuttumaton, ja sen metaboliitit erittyvät munuaisten kautta.66 Hand et al – tutkimuksen mukaan metaboliittien norbuprenorfiini ja buprenorfiini-3-glukuronidi plasmapitoisuudet olivat koholla munuaissairautta sairastavilla potilailla.,67 pidetään paljon vähemmän voimakas analgeettisesti, käsi ja kollegat ehdottivat, että nämä metaboliitit voivat olla merkityksettömiä.

Dahan ja kollegat osoittivat, että buprenorfiini on katto vaikutus hengityslama. Anti-hengityksen vaikutuksia havaittiin tasaantua noin 50% alkuperäisestä lähtötilanteessa hengitystiheys, verrattuna muihin opiods, kuten fentanyyliä, joka voi aiheuttaa täydellisen uniapnea vertailukelpoisilla annoksilla.68 Filitz et al ei löytänyt kohonneita buprenorfiini-tai norbuprenorfiinipitoisuuksia potilailla, joilla oli munuaisten vajaatoiminta käyttäen transdermaalista buprenorfiinia aina 70 mikrog/h asti., Lisäksi he havaitsivat, että hemodialyysillä ei ollut vaikutusta buprenorfiinin plasmapitoisuuksiin.69

munuaistautia sairastavilla potilailla transdermaalisella buprenorfiinilla voi olla hyödyllinen rooli osteoartriittisen kivun kaltaisten sairauksien hoidossa. Jatkuva kivunlievitys voidaan tarjota yli 7 päivää muodossa Butrans (transdermaalinen buprenorfiini), jossa vahvuuksia jopa 20 mikrog/tunti Depotlaastari toimitus buprenorfiini varmistaa, että lääkitys on annettu systeemisesti pitkän ajanjakson, ja ylläpitää vakaa pitoisuus plasmassa.,70

Epätyypillinen Opioidit

Tramadol

Tramadoli on heikko mu-opioidireseptorin agonisti, ja serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä.71 se toimii sekä perifeerisesti että keskitetysti, joten se tehoaa sekä nociseptive-että neuropaattiseen kipuun. Tramadoli aiheuttaa myös vähemmän sedaatiota ja hengityslamaa kuin muut opiaatit. Sillä on rooli keskivaikean kivun hoidossa kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Tramadoli metaboloituu maksassa. Sen aktiivinen metaboliitti O-demetyylitramadoli kuitenkin erittyy munuaisten kautta., Sen eliminaation puoliintumisaika on noin 5 tuntia potilailla, joiden munuaistoiminta on normaali, mutta sen puoliintumisaika voi pidentyä merkittävästi henkilöillä, joilla on alentunut GFR.72 siltä puuttuu muiden opioidien väärinkäyttöpotentiaali.73 yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, keskushermoston masennus ja ummetus. Tramadoli on osoitettu aiheuttavan kouristuksia potilailla, joilla on alentunut kouristuskynnystä, kuten ureeminen potilaat.74,75 Tramadol kantaa riskin tehostava serotoniinin oireyhtymä, ja pitäisi ei saa antaa potilaille, jotka käyttävät SSRI tai muita serotonergisiä lääkkeitä.,76

Antikonvulsiivinen Lääkitys

Gabapentiini

Gabapentiini on antiepileptinen lääkitys, joka on yleisesti käytetty adjuvanttina kipua lievittävä hallinta neuropaattista kipua. Vaikka se on rakenteellisesti sukua gamma-aminovoihappo (GABA), se ei sitoudu GABA-reseptoreihin. Jotkut sen toiminta voi olla välittyvät sen vaikutus jänniteherkkiin kalsiumkanaviin, mutta sen tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä. Gabapentin voidaan käyttää hoitoon perifeerinen neuropatia, postherpetic neuralgia, levottomat jalat-oireyhtymä, ja kutina toissijainen uremia.,77-81

gabapentiinin tiedetään aiheuttavan monia keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten huimausta, letargiaa ja ataksiaa (lihaskontrollin epäonnistuminen käsivarsissa ja jaloissa). Gabapentiini erittyy munuaisten kautta, ja sen eliminaationopeus riippuu GFR.82,83 potilailla, joilla on normaali GFR, aloitusannos on 300 mg Päivänä 1, 300 mg kahdesti vuorokaudessa Päivä-2 ja 300 mg kolme kertaa päivässä 3 Päivää. Sen jälkeen annosta suurennetaan vasteen mukaan 1,2 grammaan vuorokaudessa, jaettuna kolmeen annokseen.36 gabapentiinin pitoisuus plasmassa voi pienentyä noin 35% hemodialyysin jälkeen.,84,85

Pregabaliini

Pregabaliini on tunnettu sen rooli hoidettaessa KESKUSHERMOSTON ehtoja, ja sen vaikutus valvontaan neuropaattista kipua. Se on alfa-2-delta ligandin, että sitova jännite aidatulla kalsium-kanavat, vähentää kalsiumin sisäänvirtaus hermoja. Tämä johtaa välittäjäaineiden vapautumisen vähenemiseen, mukaan lukien glutamaatti, noradrenaliini ja aine P, joka antaa sille analgeettisia, anksiolyyttisiä ja kouristuksia estäviä ominaisuuksia. Pregabaliini ei ole aktiivinen GABA-A-ja GABA-B-reseptoreissa., Se ei muutu metabolisesti GABA-antagonistiksi eikä GABA-antagonistiksi, eikä se muuta GABA-soluunottoa tai hajoamista.86,87 se ei sitoudu plasman proteiineihin eikä metaboloidu merkittävästi.

näiden ominaisuuksien vuoksi yli 90% siitä eliminoituu muuttumattomana munuaisten kautta.88 sen farmakokineettinen profiili on lineaarinen, ja plasmapitoisuudet suurenevat suhteessa annosnopeuden suurenemiseen.89 se on osoittanut vähän mahdollisuuksia vuorovaikutuksessa muiden lääkkeiden kanssa.,90,91 Randinitis et al osoitti, että pregabaliinin puhdistuma on suorassa suhteessa kreatiini kreatiniinipuhdistuma (CrCl), joten annoksen muuttamista on harkittava potilaille, joiden CrCl on <60 mL/min.92 kirjoittajat suosittelevat, että pregabaliinin annosta pienennetään noin 50 prosenttia jokaista 50% lasku CrCl.92 hemodialyysihoitoa saavia potilaita hoidettaessa saattaa olla tarpeen lisätä pregabaliiniannosta vakaan tilan ylläpitämiseksi jokaisen hoidon jälkeen.,92

Karbamatsepiini

Karbamatsepiini on toinen antiepileptinen lääkitys, jota käytetään adjuvanttina kipua lievittävä hallinta neuropaattista kipua. Se toimii vakauttamalla jännitteellä gated natriumkanavia ja valikoivasti estää aktiivisesti ampumalla nociceptor kuituja. Toisin kuin gabapentiini, karbamatsepiini eliminoituu maksan kautta. Annosta ei tarvitse muuttaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Karbamatsepiini on hyödyllinen kolmoishermosärkyn ja diabeettisen neuropatian hoidossa. Se vähentää tehokkaasti myös postherpeettiseen hermosärkyyn liittyvää kipua.,93,94 yleisiä haittavaikutuksia ovat huimaus, väsymys ja ataksia. Harvinainen mutta merkittävä tähän lääkitykseen liittyvä haittavaikutus on agranulosytoosi (heikentynyt kyky tehdä valkosoluja). Potilaat, jotka ottaa lääkettä pitkään, ei pitäisi saada täydellinen verenkuva jokainen 2-4 kuukautta seurata agranulosytoosi ja aplastinen anemia. Potilailla, joilla on normaali GFR, suositeltu aloitusannos on 100 mg 1-2 kertaa päivässä; tavallista annostusta 200 mg 3-4 kertaa päivässä.36 enimmäisannos on 1.,6 g päivässä-annosta pienennetään vähitellen kivun lievittyessä.36

Trisykliset Masennuslääkkeet

Trisykliset masennuslääkkeet (Tca) ovat masennuslääkkeitä, joita käytetään adjuvanttina kipulääkkeitä hallinta neuropaattista kipua.78 TCAs: lla on usein kipua lievittäviä vaikutuksia pienemmillä annoksilla kuin yleensä käytetään masennuksen hoidossa. Kun käytetään yhdessä opioidien kanssa, TCAs on synergistinen kipua lievittävä vaikutus, joka voi auttaa alentamaan annosta opioidien tarvitaan.,13 TCAs: t käyvät läpi maksametaboliaa ja niillä on merkittäviä haittavaikutuksia, jotka usein rajoittavat niiden käyttöä, erityisesti kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Tämä liittyy kohonnut seerumin glukuronidoitua aineenvaihduntatuotteiden TCAs, joka on todettu potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta farmakokineettisissä tutkimuksissa.95 TCAs yleensä antikolinergiset haittavaikutukset, kuten orthostasis, sedaatio, ummetus, virtsaumpi, näön hämärtyminen, muistihäiriöt, sekavuus, delirium, ja suun kuivuminen. Tämä jälkimmäinen haittavaikutus on huonosti siedetty dialyysipotilailla., TCAs tehostaa nesterajoituksen, hyperglykemian ja hyperosmolaalisuuden aiheuttamaa janoa ESRD-potilailla. Nortriptyliini on TCA, jolla on vähemmän antikolinergisiä vaikutuksia ja joka on yleensä turvallisempi tässä populaatiossa. TCAs voi lisätä QT-aikaa, ja, näin ollen, näitä aineita tulee käyttää varoen potilailla, joilla on sydämen johtumishäiriö, erityisesti potilailla, joilla on CKD, jotka kärsivät usein elektrolyyttitasapainon häiriöiden, kuten hyperkalemia, hypokalsemia, ja alkaloosi.,96

Yhteenveto

WHO: n tikkaat tarjoavat tärkeän kehyksen kivun hallintaan kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Asetaminofeenilla on erinomainen turvallisuusprofiili tässä populaatiossa, ja sillä on rooli lievän tai keskivaikean kivun hoidossa. NSAID-lääkkeiden käyttöä tulee välttää, jos mahdollista, kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla. Jos tulehduskipulääkkeiden käyttö on välttämätöntä, lyhytvaikutteiset lääkkeet ovat suositeltavia ja ne on lopetettava mahdollisimman pian. Selektiivisiä COX-2-estäjiä ei ole tutkittu hyvin kroonista munuaistautia sairastavilla potilailla, joten varovaisuutta on noudatettava, jos niitä käytetään., Opioidit vaativat usein huolellista toksisuuden ja annoksen säätämisen seurantaa, koska niillä on metaboliitteja ja niiden farmakokinetiikka muuttuu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, jotka aiheuttavat usein haittavaikutuksia. Metadoni, Fentanyyli ja Buprenorfiini ovat hyvin siedetty tässä potilasryhmässä, ja olisi otettava huomioon johdon on vaikea krooninen kipu. Adjuvantti kipulääkkeet, kuten epilepsialääkkeet ja TCAs tehostaa muiden kipulääkkeiden, ja on erittäin tärkeä rooli kivun hallinta., Adjuvanttien samanaikainen käyttö voi vähentää opiaattien annostusta ja rajoittaa ei-toivottuja sivuvaikutuksia.

Jatka Lukemista: Dialyysi, Opioidit ja Kivun Hallinta