klikkaa suuri versio

Alkoholisti hepatiitti tyypillisesti tapahtuu sen jälkeen yli 10 vuotta, säännöllinen runsas alkoholin käyttö; potilaat yleensä läsnä viime puhkeamista keltaisuus (vasemmalla), askites, ja proksimaalinen lihaksen menetys.

Tapauksessa

53-vuotias mies, jolla on historia päivittäinen alkoholin käyttö aiheuttaa yhden viikon keltaisuus. Hänen verenpaineensa on 95/60 mmHg, pulssi 105 / minuutti ja lämpötila 38,0°C., Tutkimus paljastaa ikteruksen, askites ja laajentuneen, hennon maksan. Hänen bilirubiini on 9 mg/l, AST 250 IU/dL, ALT 115 IU/dL, prothromin aikaa 22 sekuntia, INR 2.7 -, kreatiniini-0.9 mg/dL, ja valkosolujen 15,000/cu mm 70% neutrofiilejä. Hänelle on myönnetty diagnoosi akuutista alkoholihepatiitista. Miten häntä pitäisi kohdella?

Tausta

Hospitalists kohtaavat usein potilaita, jotka käyttävät alkoholia ja ovat epänormaalit maksa-arvot., Säännöllinen, runsas alkoholin kulutus liittyy erilaisia muotoja, maksasairaus, mukaan lukien rasvamaksa, tulehdus, maksafibroosi ja maksakirroosi. Termi ”alkoholihepatiitti” kuvaa alkoholiperäisen maksasairauden vakavampaa muotoa, johon liittyy merkittävä lyhytaikainen kuolleisuus.

alkoholihepatiitti esiintyy tyypillisesti yli 10 vuoden säännöllisen runsaan alkoholinkäytön jälkeen; yhdessä tutkimuksessa keskimääräinen kulutus oli 100 g / vrk (vastaa 10 juomaa päivässä).1 tyypillisellä potilaalla on äskettäin alkanut keltaisuus, askites ja proksimaalinen lihaskato., Kuume ja leukosytoosi ovat myös yleisiä, mutta olisi nopea arviointi infektio, erityisesti spontaani bakteeri-peritoniitti. Maksabiopsia näillä potilailla osoittaa rasvoittumista, turvonneet maksasolut sisältävät eosinofiilinen inclusion (Mallory) elinten, ja merkittävä neutrofiilinen tulehduksellinen soluinfiltraatti. Koska tarkkuus kliininen diagnoosi, koepala on harvoin tarpeen, vedoten sen sijaan kliiniset ja laboratorio ominaisuuksia diagnoosi (ks. Taulukko 1, alla).

klikkaa suuri versio

Taulukossa 1., Tyypillinen kliininen ja laboratorio ominaisuudet alkoholisti hepatiitti

– Ennuste voidaan laatia ennustemalleja. Yleisin Malli on loppuvaiheen Maksasairaus (SULAUTUVAT) ja Maddrey n syrjiä pisteet (ks. Taulukko 2). Useat verkkosivustot mahdollistavat näiden pisteiden nopean laskemisen ja tarjoavat arvioidun 30 päivän tai 90 päivän kuolleisuuden. Näillä pisteillä voidaan ohjata terapiaa.

klikkaa suuri versio

Taulukossa 2., Yhteinen pisteytys järjestelmiä käytetään ennustaa ennuste alkoholisti hepatiitti

Katsaus Tiedot

Miten olisi hospitalists hoitaa tämä vakava sairaus? Alkoholihepatiittihoitojen tehoa tukeva näyttöön perustuva kirjallisuus on vähäistä, ja asiantuntijalausunnot ovat joskus ristiriitaisia.

raittiuden on osoitettu parantavan eloonjäämistä kaikissa alkoholiin liittyvän maksasairauden vaiheissa.2 Tämä voidaan toteuttaa myöntämällä tälle potilasryhmälle sairaalaan., Useita toimenpiteitä ja hoitoja ovat käytettävissä lisätä mahdollisuus jatkaa raittiutta seuraavat vastuuvapauden (ks. Taulukko 3).

klikkaa suuri versio

Taulukko 3. Hoito näkökohdat alkoholisti hepatiitti

Ravitsemukselliset tukea. Proteiinikaloriravitsemusta esiintyy jopa 90 prosentilla kirroosipotilaista.,3 syy aliravitsemukseen näillä potilailla sisältää laski kalorien saanti, aineenvaihdunnan derangements, että mukana on maksasairaus, ja hivenaineiden ja vitamiininpuutokset. Monet näistä potilaista luottavat lähes yksinomaan alkoholiin kalorien saannissa; tämä edistää kaliumvajetta, joka nähdään usein. Maahantulon jälkeen, nämä potilaat ovat usein arvioida muita ehtoja (kuten ruoansulatuskanavan verenvuoto ja muuttunut henkinen tila), jotka vaativat heitä olemaan NPO yön yli, mikä edelleen sekoittavat heidän aliravitsemus., Enteraalisen ravitsemuksellinen tuki oli esitetty monikeskustutkimus, jossa voidaan ensisijaisesti vähentää infektiokomplikaatioita ja parannettu yhden vuoden kuolleisuus.4

vähän kliinistä tietoa tukee erityisiä suosituksia ravitsemuksellisen tuen määrästä. American College of Gastroenterology (ACG) suosittelee 35 kaloria/kg 40 kaloria/kg kehon paino / päivä ja proteiinia 1,2 g/kg 1,5 g/kg per päivä.5 keskimäärin 70-kiloisella potilaalla tämä on 2 450-2 800 kaloria päivässä., Potilaille, jotka eivät pysty vastaamaan näihin ravitsemukselliset tarpeet suun kautta, enteraalista ruokinta pieni reikä (Dobhoff) ruokinta putki voidaan käyttää, jopa potilaille, joilla tiedetään olevan ruokatorven laskimolaajentumat.

useimmilla näistä potilaista on ruokahaluttomuus ja pahoinvointi, eivätkä ne täytä näitä kalorisuosituksia syömällä. Ravitsemuksellinen tuki on vähäriskinen toimenpide, jota voidaan tarjota lähes kaikilla laitoshoitoalueilla. Hospitalistien tulisi kiinnittää huomiota ravintotukeen jo varhaisessa vaiheessa näiden potilaiden sairaalahoitoa.,

– Kortikosteroidihoito on suositeltavaa ACG potilaille, joilla on alkoholisti hepatiitti ja Maddrey n diskriminanttifunktio suurempi kuin 32.5 Siellä on paljon keskustelua tästä suosituksen, kuten ristiriitaisia tietoja tehosta olemassa.

Mies kärsii keltaisuus, osoittaa merkittävä keltaisuus iho hänen ylävartalon.

vuoden 2008 Cochrane-katsauksessa tarkasteltiin ennen heinäkuuta 2007 julkaistuja kliinisiä tutkimuksia, joissa tutkittiin kortikosteroidien käyttöä potilailla, joilla oli alkoholihepatiitti., Yhteensä 15 tutkimuksissa 721 satunnaistettuja potilaita oli mukana. Tarkastelu totesi, että kortikosteroidien ei havaittu tilastollisesti vähentää kuolleisuutta verrattuna lumelääkkeeseen tai ei väliintuloa; kuitenkin, kuolleisuus oli vähentää potilaiden alaryhmässä, jossa Maddrey n tulokset on suurempi kuin 32 ja maksan enkefalopatia.6 tarkastelussa todettiin, että nykyiset todisteet eivät tue kortikosteroidien käyttöä alkoholihepatiitissa, ja satunnaistetut tutkimukset olivat tarpeen.,

Toinen meta-analyysi osoitti kuolleisuuden hyötyä, kun suurin tutkimukset, joka sisälsi 221 potilailla, joilla on korkea Maddrey n tulokset, analysoitiin erikseen.7 Vasta kortikosteroidien hoitoon kuuluu aktiivinen infektio, ruoansulatuskanavan verenvuoto, akuutti haimatulehdus, ja munuaisten vajaatoiminta. Muita huolenaiheita kortikosteroidit ovat mahdolliset haittavaikutukset (hyperglykemia) ja lisääntynyt infektioriski. Prednisolonia suositaan prednisoniin verrattuna, koska se on aktiivinen lääke., Suositeltu annos on 40 mg/vrk 28 päivää jonka jälkeen kartio (20 mg/vrk viikon ajan, sitten 10 mg/vrk viikon ajan).

Jotkut tiedot viittaavat siihen, että jos potilaat kortikosteroidihoito eivät osoita lasku niiden bilirubiini Päivällä 7, ne ovat suurempi riski sairastua infektioita, on huonompi ennuste, ja että kortikosteroidihoito on lopetettava.8 jotkut asiantuntijat käyttävät Lillen mallia päättääkseen, jatketaanko kortikosteroidien käyttöä. Yhdessä tutkimuksessa potilaat, jotka eivät saaneet prednisolonille vastetta, eivät parantuneet, kun siirryttiin pentoksifyliiniin.,9.

Potilaat purkautunut kortikosteroidit vaativat erittäin huolellista koordinointia avohoidon tarjoajat, kuten pitkäaikainen kortikosteroidi hoito kursseja voi aiheuttaa vakavia komplikaatioita ja kuolema. Arvostelijat kortikosteroidihoidon näillä potilailla usein mainita ongelmia, jotka liittyvät pitkään steroidien käyttöä, erityisesti potilailla, jotka eivät vastaa hoitoon.10

Pentoksifylliini, suullinen fosfodiesteraasi estäjä, on suositeltavaa ACG, varsinkin jos kortikosteroidit ovat vasta-aiheisia.,5 Vuonna 2008 101 alkoholipitoista hepatiittia sairastavaa potilasta osallistui kaksoissokkoutettuun lumekontrolloituun tutkimukseen, jossa verrattiin pentoksifylliiniä ja lumelääkettä. Tämä tutkimus osoitti, että pentoksifylliiniä saaneilla potilailla kuolleisuus oli vähentynyt 28 vuorokautta (24,6% ja lumelääkettä saaneilla 46%). Tutkimuksen aikana kuolleista potilaista vain 50%: lle (plaseboryhmässä 91%) kehittyi hepatorenaalinen oireyhtymä.11 Kuitenkin, Cochrane katsauksessa kaikki tutkimukset pentoksifylliini päätellä, että yritys ei voitu tehdä johtopäätöksiä.,12

Yksi pieni, satunnaistettu tutkimus, jossa pentoksifylliini prednisolonilla osoittanut, että pentoksifylliini oli ylivoimainen.13 Pentoksifylliini voidaan määrätä potilaille, joilla on vasta-kortikosteroidihoito (infektio tai ruoansulatuskanavan verenvuoto). Suositeltu annos on 400 mg suun kautta kolme kertaa päivässä (TID) neljän viikon ajan. Yleisiä haittavaikutuksia ovat pahoinvointi ja oksentelu. Pentoxifylline ei voi antaa nenä-mahaletkut-ja ei tulisi käyttää potilailla, joilla äskettäin aivojen tai verkkokalvon verenvuoto.

muut hoidot., Useissa tutkimuksissa on tutkittu E-vitamiinia, N-asetyylikystiiniä ja muita antioksidantteja alkoholihepatiitin hoitona. Minkään näistä lääkkeistä ei ole osoitettu olevan selkeää hyötyä. Tuumorinekroositekijää (TNF)-alfa-estäjiä (esim.infliksimabia) on tutkittu, mutta kuolleisuuden osoitettiin lisääntyneen ja nämä tutkimukset lopetettiin. Potilaat eivät yleensä harkita maksansiirtoa, kunnes ne ovat vähintään kuusi kuukautta raittiutta alkoholista suosittelema American Society of Elinsiirtoja.14

Vastuuvapausnäkökohdat., Kliinisissä tutkimuksissa ei ole tutkittu optimaalista purkauksen ajoitusta. Asiantuntijalausunto kliinisen kokemuksen perusteella suositellaan, että potilaita pidetään sairaalassa kunnes ne ovat syöminen, merkkejä alkoholin peruuttamista ja enkefalopatia ovat poissa, ja bilirubiini on alle 10 mg/dL.14 nämä potilaat ovat usein melko sairaita ja sairaalahoitoa usein yli 10 päivää. Huolellinen avohoidon seuranta ja avustaminen jatkuvan pidättyvyyden kanssa on erittäin tärkeää.

Takaisin tapaukseen

potilas sopii tyypilliseen kliiniseen alkoholihepatiitin kuvaan., Lopettaminen alkoholin kulutus on tärkein hoito ja suoritetaan ottamista sairaalaan. Hänen päivittäisen alkoholinkäyttönsä vuoksi tilataan folaattia, tiamiinia, monivitamiineja ja suun kautta otettavaa K-vitamiinia. Vaikka hänellä ei ole alkoholin vieroitusoireita, luovutusraporttiin lisätään huomautus mahdollisesta vetäytymisestä.

infektiotautia täydennetään tilaamalla veri-ja virtsaviljelmiä, rintakehän röntgenkuva ja suorittamalla parasenteesi spontaanin bakteeriperitoniitin poissulkemiseksi., Ruokavalion neuvotella kaloreita on annettu, sekä suunnitelma keskustella potilaan kanssa on tärkeää kuluttaa vähintään 2500 kaloria päivässä on tehty. Putkiruokintaa harkitaan, jos potilas ei saavuta tätä tavoitetta 48 tunnissa. Kliiniset laskimet määrittää hänen Maddrey n ja SULAUTUVAT pisteet (50 ja 25, vastaavasti). Jos hän on aktiivisesti verenvuoto tai tartunnan, pentoksifylliini (400 mg KOLME kertaa vuorokaudessa 28 päivän ajan) suositaan, koska sen alemman sivuvaikutus profiili.,

Hänen MELD-pistemäärä ennustaa 90-päivän kuolleisuus 43%; kokouksessa on tarkoitus keskustella koodi tila-ja end-of-elämän kysymyksiä, joilla potilas ja hänen perheensä. Sairauden vakavuuden vuoksi suositellaan gastroenterologista kuulemista.

Rivi

Alkoholisti hepatiitti on vakava sairaus, jolla on merkittäviä lyhyen aikavälin kuolleisuutta. Hoitovaihtoehdot ovat rajalliset, mutta niihin kuuluvat alkoholista pidättyminen, lisäravinto ja valikoiduille potilaille pentoksifylliini tai kortikosteroidit., Koska useimmat siirto-keskukset edellyttävät kuusi kuukautta raittiutta, nämä potilaat eivät yleensä ole oikeutettuja kiireellinen maksansiirto.

tohtori Parada on New Mexicon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ja New Mexicon yliopiston Albuquerquen sairaalan Sisätautien laitoksen kliininen opettaja ja ylilääkäri. Tohtori Pierce toimii apulaisprofessorina New Mexicon yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ja New Mexicon yliopiston sairaalan Sairaalaosastolla.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC., Ylipainon riskitekijä alkoholiperäisessä maksasairaudessa. Hepatologia. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Viiden vuoden elinaikaa ennustavat tekijät potilailla, joilla on liiallinen alkoholinkäyttö ja kirroosi. Alkoholimaksatulehduksen, tupakoinnin ja raittiuden vaikutus. Maksa Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Proteiini-kalori aliravitsemus liittyy alkoholihepatiitti. Veterans Administration Cooperative Study Group on alcoholic hepatiitti. Olen J. Med. 1984;76:211-222.,
4. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. Steroideilla tai enteraaliravinteella hoidetun vaikean alkoholin aiheuttaman hepatiitin lyhyt-ja pitkäaikaistulos: satunnaistettu monikeskustutkimus. Hepatologia. 2000;32:36-42.
5. O ’ shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, Käytännön Suuntaviivat Komitean American Association for Study of Maksasairaus, Käytännössä Parametrit Committee of the American College of Gastroenterology. Alkoholiperäinen maksasairaus. Hepatologia. 2010;51:307-328.
6. Rambaldin A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Järjestelmällinen katsaus: Glukokortikosteroidien alkoholijuomien hepatiitti—Cochrane maksa ja sappi ryhmä systemaattinen katsaus meta-analyysit ja oikeudenkäynti juokseva analyysit satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178.
7. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr ym. Kortikosteroidit parantaa lyhyen aikavälin selviytymisen potilailla, joilla on vaikea alkoholisti hepatiitti (AH): yksittäinen data-analyysi viimeisen kolmen satunnaistetussa plasebokontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa tutkimuksissa kortikosteroidien vaikea AH. J Hepatol. 2002;36:480-487.
8. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al., Lille-malli: uusi työkalu terapeuttiseen strategiaan potilailla, joilla on vaikea alkoholihepatiitti ja joita hoidetaan steroideilla. Hepatologia. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet A, Diaz E, Dharancy S, et al. Topentoksifylliinin varhainen vaihtaminen potilailla, joilla on vaikea alkoholihepatiitti, on tehotonta potilailla, joilla ei ole vastetta kortikosteroideihin. J Hepatol. 2008;48:465-470.
10. Amini M, Runyon BA. Alkoholihepatiitti 2010: kliinikon opas diagnoosiin ja terapiaan. World J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O, Pentoksifylliini parantaa lyhytaikaista elossaoloaikaa vakavassa akuutissa alkoholihepatiitissa: kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa. Gastroenterologia. 2000;119:1637-1648.
12. Whitfield K, Rambaldi a, Wetterslev J, Gluud C. pentoksifylliini alkoholiperäiseen hepatiittiin. Cochrane-tietokanta Syst Rev. 2009; (4): CD007339.
13. De BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani A, Ghosh P. Pentoksifylliini versus prednisolone vaikean alkoholisti hepatiitti: satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. World J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619.
14. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al., Minimaalinen kriteerit sijoittaminen aikuisten maksansiirron jonotuslista: kertomus kansallisen konferenssin järjestäjänä American Society of Elinsiirtoa Physicians ja American Association for Study of Maksasairaus. Maksan Transpl Surg. 1997; 3: 628-637.