Jos esittely

aiemmin terve 86-vuotias Sunda mies, jolla ei ole perussairaus oli otettu yleensä osastolla meidän sairaalassa, jossa sietämätöntä kipua hänen oikea lonkka ja polvi jälkeen ennen syksyllä. Potilaamme painoi 65 kg ja oli 165 cm pitkä. Sisäänpääsyssä hän oli täysin virkeä, ja radiologisten tutkimusten tulokset olivat normaalit. Suonensisäisiä kipulääkkeitä ja hermolohkoja annettiin, ja potilas pysyi sairaalahoidossa 12 päivää hoitotyötä., 12. päivä, laskimoon katetrin sivusto, kovettumat ja punoitus kehitetty, joka nopeasti edennyt nekroottisen ja pustulosan kudoksen muodostumista sisällä 12 s (Fig. 1). Haavan kulttuuri oli otettu, ja suonensisäisen antibioottihoidon oli aloitettava pikaisesti; kuitenkin, potilaan tila huonontunut 14. päivänä hänen sairaalahoitoa, ja hän tuli unelias.,

Nekroottisen ja pustulosan kudoksen muodostumista oikea käsi, kun tehohoidossa pääsy

diagnoosi nekrotisoiva fasciitis kanssa sepsis, vaihe 2 akuutti munuaisten vammoja, ja hyperkalemia oli tehty. Yksi gramma laskimoon annettavaa kefoperatsonia kahdesti vuorokaudessa ja 400 mg moksifloksasiinia kerran vuorokaudessa annettiin. Potilaan hyperkalemia oli käsitelty käyttäen 25 U insuliinia ja 100 ml 40% dekstroosi ratkaisu 2 h. Nenämahaletkun oli asetettu, ja potilaan vatsa oli purkaa., Keski laskimoiden katetri, ja kulttuurien veren, virtsan ja ysköksen otettu.

kuitenkin potilaan tila huononi. Hän tuli penseä kanssa hengitystiheys 38 hengitystä minuutissa ja näkyvä käyttö lisävarusteen lihaksia. Hänen happisaturaatio oli 88% ja 15-L non-rebreathing naamio; hänen keski laskimoiden paine (CVP) oli 5 mmHg; verenpaine oli 90/60 mmHg (KARTTA 70 mmHg), ja hän oli ekg käsittelyssä eteisvärinän nopea kammion vasteen ja syke 140-160 bpm., Joilla veren kaasun analyysi paljasti, hengitysteiden asidoosi pH 7.029, osittainen paine hiilidioksidi (pCO2) 77.9 mmHg, hapen osapaine (pO2) 94 mmHg, HCO3− 20.9 mmol/L base excess -10 mmol/L, ja seerumin laktaatti 3.3 mmol/L (viitealue <0.6–2.2 mmol/L). Potilaan verenpaineen lasku jatkui ja saavutti 60/30 mmHg (KARTTA 40 mmHg), jonka jälkeen useita jaksoja bradykardia 140 bpm 70 bpm huolimatta hallinnon 500 ml kolloidi ja 100 ml 20% albumiini. Noradrenaliini klo 0.,Aloitettiin 5 µg/kg/minuutti ja dobutamiini 10 µg/kg/minuutti. Vuonna HCU -, potilas sai yhteensä nesteen tulo 4644 ml virtsaneritystä 55 ml/h ja nesteen tasapaino +3540 ml/20 h.

potilas oli heti siirretään tehohoidossa (ICU), jossa hän oli intuboitu ja koneellisesti tuuletettu. Hän oli sijoitettu mukautuva tuki ilmanvaihto tilassa positiivinen loppu-uloshengityspaine 5 cmH2O ja murto-osa innoittamana happea 0,5. Tällä hetkellä hänen verenpaine romahti 80/50 mmHg (KARTTA 60 mmHg), ja hänen CVP oli 16 mmHg. Noradrenaliini nostettiin arvoon 0.,8 µg/kg/minuutti ja dobutamiini 3 µg / kg / minuutti, mihin hän vastasi. Hänen verenpaineensa säilyi 115/60 mmHg (kartta 78 mmHg), syke oli 110-120 bpm ja CVP 12 mmHg. Kaksi tuntia postintubation, hänen veren kaasun analyysi paljasti, pH 7.28, pCO2 39.6 mmHg, pO2 112.5 mmHg, HCO3− 19.1 mmol/L base excess -6.9 mmol/L, ja laktaatti taso vähentämällä 2,27 mmol/L. rintakehän x-ray paljasti hajanainen tunkeutuu alempi keuhkojen alueilla, joilla cardiothoracic suhde 61% (Kuva. 2), ja kaikukardiografiaa paljasti ejektiofraktion 67% ilman kammion seinämän liikkeen poikkeavuuksia.,

Rinnassa x-ray on otettu ensimmäisen tehohoidossa pääsy

Jatkuva kivunlievitys ja sedaatio morfiinilla ja midatsolaami-infuusio annettiin, ja potilaan elintoiminnot vakiintunut. Toista verta workup paljasti vähäisiä muutoksia lukuun ottamatta urean ja kreatiniinin yhä 159,5 mg/dl ja 2,74 mg/dl. Potilaan PCT tasot nousivat 97.60 ng/ml, ja antibiootit olivat siirtyneet meropeneemi 1 g joka 8 h, moksifloksasiini 400 mg kerran vuorokaudessa, ja 200 mg kahdesti vuorokaudessa flukonatsoli., Tuolloin potilas sai 1000 kcal/500 ml parenteraalisen ravitsemuksen kautta ajoittainen bolus nasogastric ruokinta putket.

toisena päivänä, tulokset haavan kulttuuri paljasti kasvun Streptococcus pyogenes, ja meropeneemi oli muuttunut 400 mg teikoplaniini päivittäin yhdessä moksifloksasiinin, joka perustuu antibiootti herkkyys tuloksia. Kulttuurien potilaan veren ja virtsan paljasti, ei kasvua, kun taas ysköksen kulttuurin paljasti kasvun Candida albicans, ja flukonatsoli-hoito aloitettiin uudelleen. Potilaan verikaasuanalyysi normalisoitui pH 7,38: lla, pCO2 40: llä.,6 mmHg, pO2 138.8 mmHg, HCO3− 16.6 mmol/L base excess eli muutos oli -3,9 mmol/L, ja seerumin laktaatti 1.3 mmol/l verenpaine oli vakaa 110/50 mmHg (KARTTA 70 mmHg); syke oli 100-120 bpm, joilla eteisvärinä; ja hänen CVP oli 12 mmHg. Laskimonsisäisen amiodaronin 150 mg 10 minuuttia oli antanut, jonka jälkeen jatkuva infuusio 150 mg 12 h.

Haavan puhdistus ja necrotomy suoritettiin toisena päivänä. Kuitenkin 1 h postdebridement, potilaan verenpaine romahti 50/30 mmHg (kartta 38) syke 100 bpm., Bolus 100 ml normaalia suolaliuosta annettiin yhdessä noradrenaliinin 0,8 µg/kg/min ja adrenaliinin 8 µg/kg/minuutti. Amiodaroni-infuusio lopetettiin. Potilaan elintoiminnot vastasi asteittain, ja adrenaliini oli hitaasti kapeneva ja sitten lopettaa kokonaan kun pelattu 2 h. Huolto nesteitä annettiin 40 ml/h normaalia suolaliuosta yhteensä päivittäinen nesteen tulo 3850 ml, diureesi 70 ml/s, ja päivittäinen nesteen tasapaino +1255 ml.,

kolmantena päivänä, potilaan henkinen tila parani merkittävästi; hän pystyi vastaamaan ohjeet, ja elintoiminnot pysyivät normaalin rajoissa. Hengityskonetila ja-asetukset pysyivät muuttumattomina, ja potilas laukaisi aktiivisesti henkäyksiä hyvällä hengityskonesynchronylla. Täydellinen veren tarkastelu paljasti, Hgb 9.9 g/l (viitealue 11.70–15.50 g/dl), Hct 24.5% (vaihteluvälin 35.00–47.00%), WBC 24,190/mm3 (vaihteluvälin 3600-11,000/mm3), ja PCT-taso pienenee 83.46 ng/ml., Hänen hyytymisen profiili paljasti, Plt 149,000/µl (vaihteluvälin 150,000–440,000/µl) ja protrombiiniajan (PT) ja 13.60 sekuntia, international normalized ratio (INR) 1,15, aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT) ja 55.40 sekuntia, ja D-dimeeri 5,36 ng/ml. Hänen urea laski hieman 151.7 mg/l (viitealue <50 mg/dl); hänen kreatiniini oli 1,84 mg/dl; ja hänen seerumin albumiini oli 2.88 mg/l (vaihteluvälin 3.5–5.3 mg/dl)., Enteraalinen ravitsemus aloitettiin uudelleen, koska ei ole jäljellä mahalaukun neste oli huomattava, ja huolto nestettä käytettiin normaalia suolaliuosta 20 ml/h ja noradrenaliinin kapeneva 0,01 µg/kg/minuutti. Päivittäinen nestepanos oli 2198 ml, ja diureesi oli 91 ml / h ja nestetasapaino -967 ml.

neljäntenä päivänä vasopressori-infuusio lopetettiin. Potilas pysyi afebrile ja reagoiva, joten vieroitus koneellisesta ilmanvaihdosta aloitettiin., Elintoiminnot pysyivät vakaina koko vieroituksen prosessi, jossa verenpaine 110/70 mmHg (KARTTA 83 mmHg), syke 85-90 bpm, ja CVP-9 mmHg. Hänen fyysinen tutkimus paljasti selkeitä keuhkojen äänet vahvistivat selvästi rintakehän x-ray, ja tulokset hänen valtimoiden verikaasuanalyysiin olivat normaalin rajoissa. Huolto nestettä käytettiin normaalia suolaliuosta 40 ml/h yhteensä päivittäinen nesteen tulo 2610 ml, diureesi 100 ml/h, ja nesteen tasapaino -765 ml.

viidentenä päivänä potilas ekstuboitiin., Elintoiminnot pysyivät vakaina 1 s postextubation kanssa hengitystiheys 18 hengitystä minuutissa ja CVP-10 mmHg, ja hänen joilla veren kaasun analyysi osoitti, pH 7.428, pCO2 26.4 mmHg, pO2 173.1 mmHg, HCO3− -17.8 mmol/L, ja base ylimääräistä -5.1 mEq/L. toista verta workup paljasti Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, ja Plt 114,000/µl. Muut lukemat olivat PT 14.60 sekuntia, INR-1.24, aPTT 43.80 sekuntia, ja D-dimeeri 5.90. Potilaan ureataso oli 130,9 mg / dl ja kreatiniinipitoisuus 1,24 mg / dl. Hänen nasogastrinen putkensa vedettiin pois, ja hän aloitti suullisen ruokinnan., Normaalia suolaliuosta annettiin 20 ml/h yhteensä päivittäinen nesteen tulo 2562 ml, diureesi 148 ml/s, ja päivittäinen nesteen tasapaino -1998 ml (Fig. 3).

Päivittäinen keskimääräinen valtimopaine ja vasopressorien annos. Teho-osaston Teho-osasto

hänet kotiutettiin kuudentena päivänä yleisosastolle. Normaalia suolaliuosta annettiin 20 ml/h yhteensä päivittäinen nesteen tulo 1858 ml, diureesi 143 ml/s, ja päivittäinen nesteen tasapaino -2537 ml (Taulukko 1)., Jotta täydellinen hänen 10 päivän aikana laskimoon moksifloksasiini ja hänen 14 päivän aikana laskimoon teikoplaniini oli valmis, ja hän oli päästetään kotiin, kun 10 päivää hoidon yleisellä osastolla, ilman mitään negatiivisia seuraamuksia.

koko oleskelunsa ajan potilaamme sai metoklopramidia, protonipumpun estäjiä sekä päivittäin sumutettuja salbutamolia ja mukolyyttisiä aineita. Endotrakeaalinen imu suoritettiin tarpeen mukaan suljetun järjestelmän laitteen kautta. Lisäksi syvän laskimotromboosin profylaksia tehtiin käyttäen tukisukat ja ajoittainen pneumaattinen laite., Haavakohtaa hoidettiin pikkutarkasti päivittäisillä pukeutumismuutoksilla, ja paraneminen eteni merkittävästi. Päivittäinen nesteen tasapaino oli laskettu osuus nesteen tulo, koska kaikki nesteet annetaan kautta laskimoon tai nasogastric reitit ja aineenvaihdunnan tuotteita, jotka olivat yksi-kolmas arvo tunnottomia veden menetystä (325 ml/päivä). Nesteen ulostulo oli laskea mahdollisimman nesteet kerätään virtsa, haavan salaojitus, nasogastric nesteitä, ja tunnottomia veden menetystä, joka laskettiin 15% kehon painosta millilitraa (975 ml/päivä) (Fig. 4).,

Päivittäinen nesteen tasapaino