JOS ESITTELY

esittelemme kyseessä on 47-vuotias valkoinen nainen, joka vieraili päivystykseen, jossa on kasvua jalkapohjan pinnan hänen vasen kantapää, että hän totesi, oli ollut koko kasvaa vähintään yhden vuoden ajan. Hän kiisti sairastaneensa ihosyöpää henkilökohtaisesti tai suvussa. Hän oli äitinsä ja veljensä mukana hätäkeskuksessa. He kertoivat hänen asuneen yksin ja kieltäytyneen käymästä lääkärissä lapsesta asti., Hänen perheensä kertoi, että he olivat tuoneet hänet sairaalaan kun huomaat epämiellyttävä haju peräisin hänen jalka ja löytää kasvua, joka oli kääritty ja piilotettu.

Kun lisäkysymyksiin, potilas totesi, että hän oli huomannut ”kolikon kokoinen” myyrä hänen jalka, joka oli ollut läsnä syntymästä lähtien, oli alkanut kasvaa useita vuosia sitten. Hän katsoi tämän johtuvan normaalista ikääntymisestä. Kun hän totesi aluksi, leesion koko kasvaa, hän pyrki hoito, homeopaattiset lääkäri, joka on suositeltavaa käyttää black salve voide., Hän oli kertonut, että black salve aiheuttaa vaurion voivat haavautua, ja hän uskoi, että hoito oli töissä, kun hän huomasi vaurion ulcerating yhdessä foul haju. Huomaa, että hän myös totesi, että hänen menneisyyden sairaushistoria oli positiivinen self-diagnosoitu ”nivus tyrä”, jossa hän kuvaili softball-kokoinen imusolmukkeet massa. Hän kertoi massan kehittyneen kuukautta ennen esittelyä, mutta selvinneen itse useiden päivien jälkeen. Hän kiisti aiemmat sairaus – tai leikkaushistoriat ja kiisti liiallisen auringonvalon tai rusketuksen.,

lääkärintarkastus paljasti fungating massa on kooltaan noin 10cm x 8cm jalkapohjan pinta vasen jalka. Tunnustelu ei ollut kivuliasta, eikä siinä ollut törkeää salaojitusta. Kiinnityksen poistamisessa oli kuitenkin havaittavissa huomattavan paha haju. Potilaalla oli myös kivuliaat, suurentuneet imusolmukkeet oikealla puolella. Laboratorio tutkimukset olivat pääosin normaalin rajoissa, lukuun ottamatta kohonnut laktaattidehydrogenaasi taso 7,031 U/L (normaali taso: 140–280U/L).

tehtiin incisional-koepala., Hematoksyliinin ja eosiinin morfologia (h&E) vastasi melanoomaa. Histopatologisessa raportissa kuvailtiin haavaumia, nekroottista kudosta. Näytteestä visualisoitiin yksi mitoottinen hahmo, joka esiintyi morfologiassa epitelioidina. Kuten edellä todettiin, tämä otettiin kuitenkin pienestä osasta kasvainta, ja muita morfologisia ominaisuuksia muualla kudoksessa ei voitu sulkea pois. Kudosten värjätään positiivinen melan-A ja S100 ja negatiivinen pancytokeratin.,

Tietokonetomografia (CT) imaging vasemman alaraajan kävi ilmi, suuri massa, jotka johtuvat sivusuunnassa näkökohta hindfoot ulottuu verinahan mittaaminen 9.7 cm x 8,3 cm, lisää tiedostotunnistetta pitkin jalkapohjien kantapää ja mediaalinen hindfoot. Mitään luisia osuuksia ei havaittu. Imaging rinnassa paljasti hajanainen keuhkojen kyhmyt, kahdenväliset keuhkoveritulppaa, kahdenväliset supraclavicular adenopathy, ja kahdenvälisiä keuhkopussin nestepurkaumia. Vatsa-ja lantiokuvauksissa näkyi lukemattomia pieniä maksaleesioita, kahdenvälisiä lisämunuaisten massoja jopa 2.,4cm koko, ja massa ylemmän napa vasemman munuaisen mittaus 2,1 cm. Suuri vatsakalvontakainen massa oli visualisoitu mittaus-11.4 cm × 6,0 cm, joka oli anteriorly syrjäyttää aortta ja huonompi vena cava ja oletettiin olevan laajentuneen imusolmuke. Diffuusi adenopatia ulottui vasenta suoliluun ketjua pitkin ja reisiluun kanavasta ulottuva yhdensuuntainen massavaurio. Vasemmassa L1-nikamarungossa havaittiin hienovarainen lucency. Näiden löydösten katsottiin viittaavan vaiheen IV diffuusi metastasoituneeseen sairauteen t4bn3m1 c-vaiheistuksella.,

potilas tavannut vaikea sepsis perusteet, esityksen ja oli empiirisesti alkoi intranveous vankomysiini ja piperacillin-tatsobaktaami hoitoon pehmytkudoksen massa superinfektio. Myöhemmin hän kuitenkin kieltäytyi antibioottihoidosta, sillä hän uskoi suonensisäisten lääkkeiden pahentavan hänen sairauttaan. Hän oli siirtynyt suun kautta trimetopriimi/sulfametoksatsoli kolmantena sairaala päivän ja valmistunut 10 päivää antibioottihoidon., Hänelle aloitettiin myös antikoagulaatio enoksapariinilla kahdenvälisen keuhkoemboliansa vuoksi, mutta hän kieltäytyi myöhemmin hoidosta sekä lisätyöstä laboratoriossa.

Onkologia kuultiin suositella hoitoa eteenpäin, ja monitieteistä keskustelua jäsenten kanssa hematologian/onkologian, jalkaterapian, kirurgian ja sisätautien joukkuetta pidettiin keskustelemaan optimaalinen hoito suunnitelma eteenpäin., Palliatiivista leikkausta ei suositella, koska hänellä on huono ravitsemustilanne ja epätodennäköinen mahdollisuus leikkaushaavan paranemiseen. Potilas suostui alkoi laskimoon pembrolizumab (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg kolmen viikon välein, ja suun aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg kahdesti päivässä seitsemäntenä sairaalapäivänä.

päivänä 19 potilaan munuaisten toiminta heikkeni. Nefrologiasta kuultiin huoli tuumorilyysioireyhtymästä., Erotusdiagnoosiin sisältyi kuitenkin myös pembrolitsumabiin liittyvä lääkeainetoksisuus. Munuaisten ultraäänitutkimus sulki pois hydronefroosin ja tukoksen. Potilas oli myös hyponatremic (natrium: 126mEq/L) ja hyperkalemic (kalium: 5.6 mmol/L) toissijainen lisämunuaisen vajaatoiminta, joka oli sopusoinnussa epäillään lisämunuaisen metastaasi kuvantaminen. Tässä vaiheessa hänelle aloitettiin steroidit (1g laskimoon solumedrolia päivittäin 3 annosta ja 40 mg suun kautta prednisonia) ja päivittäinen allopurinoli. Potilaalla oli myös virtsahappopitoisuus 18.,9mg / dLand sai kolme annosta rasburikaasia laskimoon, mikä paransi seerumin virtsahappopitoisuutta. Hänen kliinisen tilan edelleen pahentaa sairauden etenemisen ja monielinvaurioon. Hän ei ollut ehdolla toiseen pembrolitsumabiannokseen kolmen viikon kuluttua. Hänestä tuli enkefalopaattinen maksan ja munuaisten vajaatoiminnan seurauksena ja hänet siirrettiin palliatiiviseen hoitoon. Potilas kuoli 32 päivää pelastuslaitoksen esityksen ja sisäänpääsyn jälkeen.