a Posterior reverzibilis szindróma kezelése Preeklamptikus nőknél
absztrakt
Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma (Pres) egy neurológiai szindróma, amely számos betegséggel társul, beleértve a preeklampsziát is. Ez jellemzi a rohamok, a változás a tudat, látászavarok, szimmetrikus fehérállomány rendellenességek, jellemzően a hátsó parietooccipital régió az agyfélteke, a komputertomográfia (CT), valamint a mágneses rezonancia (MRI)., A preeklamptiás betegeknél három új PRES esetet jelentünk, és ismertetjük ezen betegek kezelését. Bemutatjuk a szakirodalom egyéb eseteinek rövid áttekintését, különös figyelmet fordítva az érzéstelenítő kezelésre.
1. Bevezetés
Hátsó reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES) egy neurológiai szindróma kapcsolódó számos feltételek, beleértve a terhességi toxémia, eclampsia, súlyosan magas vérnyomás, veseelégtelenség, szisztémás lupus erythematosus, valamint a feltételezés, immunszuppresszív szerek ., Ez jellemzi a fejfájás, zavartság, hányás, megváltozott tudat, látászavarok, görcsök. Az ödémára utaló szimmetrikus fehéranyag-rendellenességeket a számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) során észlelik, jellemzően, de nem kizárólag az agyféltekék hátsó parietooccipitalis régióiban. A PRES patofiziológiája nem teljesen tisztázott, de a magas vérnyomás és az endothel sérülés szinte mindig jelen van., A citotoxikus ödémát eredményező vasogén ödéma vagy érszűkület valószínűleg felelős a klinikai és Neuroradiológiai képért . A PRES általában reverzibilis, de tartós károsodás fordulhat elő agyi ischaemia vagy vérzés esetén. Ezért gyors, multidiszciplináris terápiás válasz ajánlott.
három Pres esetet mutatunk be preeklamptikus nőknél, különös figyelmet fordítva az érzéstelenítő kezelésre.
2., 1. eset
a terhesség 37.hetében egy 29 éves, nulliparous afrikai nő a szülészeti sürgősségi helyiségbe került, amniotikus membránok törésével és szabálytalan méhösszehúzódásokkal. A terhesség eseménytelen volt a dokumentált normál vérnyomással 4 nappal korábban. Tizenöt perccel az érkezése után zavartnak tűnt, vérnyomása 210/120 Hgmm volt. A letargia állapota fokozatosan fejlődött (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), váltakozva olyan agitációs epizódokkal, amelyek intravénás midazolámmal szedációt igényeltek., A laboratóriumi vizsgálatok az LDH (410 millió e/mL), az AST (58 millió e/mL) és az ALT (47 millió e/mL) enyhe emelkedését mutatták, a proteinuria kissé meghaladta a referencia-tartományt. A magas vérnyomás részleges korrekcióját (160/110 Hgmm) orális nifedipinnel, intravénás labetalollal és magnézium-szulfáttal (4 g bolus, majd 1 g/h folyamatos infúzióval) sikerült elérni. A császármetszést általános érzéstelenítés alatt komplikációk nélkül végezték. Az indukció során propofolt, fentanilt és szukcinil-kolint alkalmaztak. A karbantartáshoz sevofluran 1 MAC (minimális alveoláris koncentráció), fentanil és mivacurium került felhasználásra., Az intraoperatív monitorozást 5-ólom EKG-val, invazív vérnyomással, pulzoximetriával, kapnometriával és a szevoflurán end-árapály koncentrációjával végezték. Az újszülött 2,52 kg-ot nyomott, és 1 perc alatt 2, 5 perc alatt 6, 5 perc alatt mutatta be az Apgar-pontszámokat, az artériás pH 7,17 és a bázisfelesleg -11 mmol/l volt. Felébredéskor az anya még mindig zaklatott és kábító volt, és vakságra panaszkodott. A CT hypodense elváltozásokat mutatott az agytörzsben, a bal bazális ganglionokban, valamint az agyféltekék occipitális lebenyében., Felvették az intenzív osztályra (ICU). Az orális nifedipinnel és a labetalol és urapidil intravénás folyamatos infúziójával a vérnyomása normalizálódott. Huszonnégy órával a szülés után, MRI, beleértve a T2-éppen ezért DWI mutatott radiológiai kép utaló PRES, a több területen megváltozott a jel intenzitása az agytörzs, a gyengébb bal temporális pedig nyakszirti lebeny, a gyengébb jobb parietális-nyakszirti lebeny, majd a bal bazális ganglionok (Számok 1, 2), míg a diffúzió-súlyozott kép volt normális., Negyvennyolc órával a szülés után a neurológiai vizsgálat normális volt, látása teljesen visszatért, és átkerült a szülészeti egységbe. A hetedik napon a kórházból jó egészséggel mentették ki vérnyomáscsökkentő terápiával. A nyomon követési MRI az eseménytől számított 1 hónapon belül teljesen normális volt. Az újszülöttkori eredmény jó volt.
a placenta patológiás vizsgálata krónikus hipoxiát, decidual vasculopathiát és a korionos villi rostos strómáját mutatta ki.
3. 2. eset
egy 26 éves, szült kaukázusi nő a terhesség 38. hetében a teljes vakságra és fejfájásra panaszkodó szülészeti mentőszobába érkezett., Terhessége kezdete óta 30 kilogrammot hízott ,és 120 kilogrammot súlyozott (BMI = 44). Addig a terhessége mentes volt a komplikációktól. A vérnyomása 205/105 Hgmm volt, és súlyos perifériás ödémája volt. A laboratóriumi vizsgálatok magas LDH (271 mu/mL) értéket mutattak más anomáliák nélkül. Az artériás hipertónia csak részben volt szabályozható orális nifedipinnel, labetalol és magnézium-szulfát intravénás infúziójával. Császármetszést végeztünk., A légutak előre jelzett nehéz kezelése miatt (teljes gyomor, elhízás és El Ganzouri pontszám 6), és mivel normális tudatállapotban volt, egyetlen lövés szubarachnoid érzéstelenítést választottak (12 mg hyperbaric 0,5% bupivakain L4-L5 szinten). Az érzéstelenítő szimpatikus blokád a folyamatban lévő vérnyomáscsökkentő kezeléssel együtt a vérnyomás megfelelő szabályozásával és hipotenzió nélkül társult. Nem történt érzéstelenítő vagy sebészeti szövődmény. Az újszülött 3,8 kg-ot nyomott, és 1 perc alatt 9, 5 perc alatt 10, 7-es pH-értéket mutatott.,Az agy CT-je hypodense occipital elváltozásokat mutatott (3.ábra). A beteget átszállították az intenzív osztályra, ahol a magas vérnyomás recrudescenciája miatt intravénás nitroprussid-kezelést kezdtek. Négy órával a császármetszés után a vakság megszűnt, de a jobb lábszár jobb arccsípését és enyhe parézist figyeltek meg. A pheochromocytomát és a veseműködési zavarokat a hasi CT és a hormonális vizsgálatok kizárták. Három nappal később az intenzív osztályról normál vérnyomás-szabályozással, orális vérnyomáscsökkentő terápiával és normális neurológiai leletekkel engedték ki., A 7 nappal később elvégzett MRI, beleértve a T2 FLAIR-t és a DWI-t is, normális volt(4. ábra). A PRES diagnózisa a tünetek reverzibilitása és a radiológiai elváltozások alapján történt. A tizenhatodik napon vérnyomáscsökkentő terápiával jó egészséggel engedték ki a kórházból. A placenta vizsgálata krónikus hipoxiát, stromális erek intim hyperplasiáját és intervillous thrombust mutatott.
4. 3. eset
egy 34 éves, nulliparous kaukázusi nő a terhesség 34. hetében, csak diagnosztizált súlyos preeklampsziával, császármetszésen esett át epidurális érzéstelenítés alatt. Magas vérnyomás (190/110 Hgmm), proteinuria (5 g/die), oliguria, fejfájás, emelkedett ALT (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL) és intrauterin növekedési korlátozás lépett fel nála., A BMI-je 46 volt. Folyamatos magnézium-szulfát-és labetalol-infúzióval, valamint orális nifedipinnel kezelték. Az újszülött súlya 2.09 kg bemutatott Apgar pontszámok 4 1 perc 8 5 perc, artériás pH 7.18, valamint bázis többlet -9.6 mmol/L. áthelyezték újszülött INTENZÍV osztályon.,
Három nappal a szülés után a magnézium-szulfát, s labetalol infúziók leállították, mert a vérnyomás stabilizálódott, illetve azért, mert laboratóriumi vizsgálatok eredményei javult, de a negyedik napon császármetszés után felvették az INTENZÍVRE, mert több generalizált tónusos-klónusos görcsrohamok, arc bágyadtság, zavartság, mert képtelen engedelmeskedni egyszerű parancsok (GCS 13). Az orális nifedipinnel, valamint magnézium-szulfát és labetalol infúzióval végzett kezelést visszaállították. Az elektroencefalogram théta és delta ritmust mutatott., Intravénás fenitoint, urapidilt és nitroprusszidot vezettek be a görcsrohamok és a magas vérnyomás tartós fennállása miatt. A Pheochromocytoma és a vesebetegség kizárásra került. Két CT agyi vizsgálat, az egyik a felvétel idején, a másik 48 órával később, normális volt. A T2-FLAIR-t tartalmazó MRI azonban kétoldalúan megváltozott jelintenzitást mutatott a szigetkéregben és a putamenben. A megfelelő DWI enyhe jelmagasságot mutatott (5-6.ábra). Ez a megállapítás a beteg klinikai jellemzőivel együtt Pres-re utal., A vérnyomáscsökkentő kezelést addig folytatták, amíg 8 nappal később, amikor a rohamok teljesen megszűntek.
a neurológiai vizsgálat húsz nappal később normális volt. Orális vérnyomáscsökkentő terápiával engedték ki a kórházból. Az 1 hónappal később elvégzett MRI az agyi elváltozások csökkenését mutatta, de nem tűnt el, megerősítve, hogy a PRES nem mindig reverzibilis. A placenta vizsgálata súlyos krónikus hipoxiát, többszörös infarktust és krónikus villitis-intervillitist mutatott.
5., Vita
a szülészeti betegek PRES-ről szóló szakirodalmának az elmúlt tíz évben közzétett keresése (PubMed, “Pres és terhesség”, “PRES és preeclampsia” kulcsszavak) több mint 50 jelentést tartalmazott 120 nő részvételével, mielőtt (50%) és (50%) szülés után. A PRES a preeclampsia/eclampsia neurológiai megnyilvánulásainak alapja . Néhány esetet nagyon korai terhességben (a terhesség 20 .hetét megelőzően) figyeltek meg, néhány esetben intrauterin halálhoz társultak., A legtöbb nőnek súlyos preeklampsziája volt (meghatározás szerint artériás vérnyomás >170/110 Hgmm), de a PRES ritka eseteit normál vérnyomású, preeklampsia nélküli terhes nőknél is leírták .
a magas vérnyomás mértéke nem volt összefüggésben az agyi elváltozások mértékével. Az agyi ödéma az artériás vérnyomás alacsonyabb szintjén fordulhat elő az endothelium károsodása miatt, amint azt az a tény is jelzi, hogy a laboratóriumi vizsgálatok leggyakrabban jelentett változása az LDH magas szintje .,
képalkotó vizsgálat (CT vagy MRI) szükséges más diagnózisok, például agyi vénás trombózis vagy akut cerebrovascularis baleset vagy tumor kizárásához. Különösen a diffúzióval súlyozott képalkotás elengedhetetlen a vasogén és citotoxikus ödéma azonnali megkülönböztetéséhez. Annak ellenére, hogy a CT-hez képest kiváló érzékenységet mutatott (amint azt a Vizsgálatunk 3. esete is mutatja), a diffúzióval súlyozott képalkotással végzett MRI-t csak az esettanulmányok 30% – ában végezték el .,
a terápia általában ugyanaz, mint az eclampsia esetében: a mögöttes ok eltávolítása császármetszéssel, az anya állapotának gyors stabilizálására irányuló kötelező kísérlet után vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, különösen a labetalol, a nifedipin és a magnézium-szulfát segítségével. A magas vérnyomás korrekcióját óvatosan kell végrehajtani, mivel a vérnyomás gyors csökkenése több mint 15% -25% – kal ronthatja a citotoxikus ödémát, veszélyeztetheti az uteroplacentális perfúziót., A magnézium alacsony vérszintje a radiológiai anomáliák magasabb arányával társul, míg a magnézium-szulfát infúziója megelőzheti a görcsöket és csökkentheti az agyi ödémát . A tiopentál, valproát vagy fenitoin alkalmazását csak status epilepticus vagy többszörös görcsrohamok esetén jelentették, nem pedig izolált görcsrohamok esetén .
a szteroidokkal vagy hiperozmoláris szerekkel végzett specifikus agyi antiedema terápiát ritkán jelentik. A mannit nem bizonyult jobbnak a magnézium-szulfátnál a neurológiai gyógyulás elérésében ., A PRES-ben szenvedő terhes nők kimenetelét általában kedvezőnek jelentették, a felbontás gyors és teljes a megfelelő terápia után, bár az állandó károsodás továbbra is fennállhat (6%), a vérzés miatti halált két esetben írták le . A PRES-ben szenvedő betegek intenzív osztályra történő posztoperációs felvétele javasolt, hogy lehetővé váljon a betegek optimális monitorozása és a lehetséges szövődmények megelőzése.,
bár a császármetszés Aneszteziológiai kezelése döntő szerepet játszik a pozitív eredmény biztosításában ezekben a betegekben, csak néhány papír, mint a miénk, beszámol arról, hogy a PRES-ben szenvedő preeklamptikus betegeket az aneszteziológus hogyan közelítette meg. Preeklamptikus nőknél a neuroaxiális érzéstelenítés a legjobb választás, mivel csökkenti a szisztémás vaszkuláris rezisztenciát, hozzájárulva a vérnyomás szabályozásához . Ezért ezt fel kell használni, hacsak nincs ellenjavallat., Ha azonban a neurológiai tünetek magas koponyaűri nyomásra utalnak, a rohamok továbbra is fennállnak, koagulopathia vagy thrombocytopenia van jelen, általános érzéstelenítésre lehet szükség.
az 1. esetben az általános érzéstelenítést a beteg depressziós tudatállapota miatt választották ki, amely agyi károsodásra utal, valamint a beteg együttműködésének hiánya miatt. Az aspiráció kockázatának minimalizálására preoxigenációt, majd gyors szekvencia indukciót alkalmaztak propofollal és szukcinilkolinnal., A tiopentál a császármetszések indukciójának választott szere, különösen eklamptikus válságok jelenlétében. A propofolt biztonságosan alkalmazták, és a tiopentál érvényes alternatívájának tekinthető, különösen vészhelyzet esetén .
különös figyelmet fordítottak az intubációra adott hipertóniás válasz megelőzésére, mivel ez az anyai mortalitás közvetlen oka . A fájdalomcsillapító komponens hiánya növelheti a katekolaminszintet, vér-és intrakraniális hipertóniát okozhat ., Ezért a fentanilt anesztézia indításakor adták, annak ellenére, hogy képes átjutni a vér placenta gáton. A nem komplikált császármetszéshez szükséges sevofluran alacsonyabb effektív end-árapály koncentrációját 1,2-1,3% – nak kell tekinteni. Ez a koncentráció megakadályozza az intraoperatív tudatosságot, és minimalizálja a magzatra és a méh izomtónusára gyakorolt negatív hatásokat ., A PRES-ben szenvedő preeklamptikus betegeknél azonban a szevoflurán magasabb koncentrációja alkalmazható az erősebb vérnyomáscsökkentő hatású anesztézia mélyebb szintjének elérésére, amely megfelelő erre a populációra. Ezekben az esetekben nincs ok az opioidok és az érzéstelenítő gőzök alkalmazásának korlátozására, mivel a magzatra és a méh tónusára gyakorolt hatásuk könnyen visszafordítható . A magnézium-szulfát meghosszabbíthatja a nem depolarizáló izomrelaxáns szerek hatását., A neuromuszkuláris monitorozás akkor ajánlott, ha magnézium-szulfátot használnak általános érzéstelenítés során, hogy elkerüljék a maradék posztoperatív kurarizációt.
a 2. esetben a spinális érzéstelenítést választották a magas vérnyomás szabályozásának javítására, és mivel a legbiztonságosabb megközelítésnek tekintették, mivel a beteg normális tudatállapotban volt, és nagy kockázatot jelentett az aspiráció és az intubálás meghiúsulása miatt., Az ébren lévő száloptikai intubáció elméletileg lehetséges, de vészhelyzetekben, különösen Pres-ben szenvedő preeklamptikus nőknél ez nem kivitelezhető, mert ronthatja a magas vérnyomást és az agyi szövődmények következményes kockázatát. A neuroaxiális érzéstelenítés során minimálisra kell csökkenteni a szimpatikus blokádból eredő hipotenzió kockázatát, mivel csökkentheti az anyai agyi perfúziót, neurológiai károsodáshoz vezethet., Az epidurális érzéstelenítés előnyösebb a spinális érzéstelenítésnél, mivel fokozatosabb szimpatikus blokádot eredményez, különösen béta-blokkoló szerekkel és értágítókkal kezelt betegeknél. Epidurális érzéstelenítés is lehetővé teszi a legjobb posztoperatív fájdalomcsillapítás, mert az érzéstelenítés katéter később lehet használni az infúzió helyi érzéstelenítők, opioidok. Mindazonáltal a vizsgálatok azt mutatják, hogy a súlyos preeklampsziában szenvedő, gerinc anaesthesia alatt álló nőknél ritkábban fordul elő hipotenzió, mint az egészséges szülőknél., A spinális anesztézia biztonságosan alkalmazható ezekben az esetekben, mivel a preeclampsia hemodinamikai hatásai hasonlóak az epidurális érzéstelenítéshez . A gerinc egyéb előnyei az epidurális érzéstelenítéshez képest a gyorsabb megjelenése, jobb intraoperatív fájdalomcsillapító hatása, valamint az a tény, hogy mérsékelt thrombocytopenia jelenlétében végezhető, ha az epidurális technika ellenjavallt. Az epidurális csapnak nagyobb az agyi herniáció kockázata is ., A 2.esetben sem hypotensio, sem bradycardia nem fordult elő spinális anesztézia alkalmazásával, a magnézium és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egyidejű infúziója ellenére.
értágító hatása miatt az oxitocint előnyben kell részesíteni a metilergonovinnal (alfa-agonista) vagy prosztaglandinokkal a méh atonia megelőzésére, mivel az utóbbi két gyógyszer növelheti az érrendszeri rezisztenciát.
három esetünkben a PRES a preeclampsia akut megjelenésével (1.és 2. eset) vagy a már kezelés alatt álló súlyos preeclampsia szövődményével (3. eset) társult., Mindhárom nő krónikus hipoxia és károsodott placentáció jeleit mutatta be a szövettanban, jelezve a krónikus betegség jelenlétét, amelyet terhességük során korábban diagnosztizáltak: egyik nő sem ment át korai preeklampszia szűrésen az anyai kockázati tényezők (elhízás, etnikai hovatartozás) ellenére . Hatékony preeclampsia szűrés az első trimeszterben, kombinációja alapján a klinikai, biofizikai, biokémiai markerek, lehetővé tenné, hogy a terápia beadása, hogy javítsa placentáció, valamint csökkenti a kockázatot a PRES.,
tapasztalataink megerősítik, hogy a diffúzióval súlyozott MRI a legérzékenyebb vizsgálat a PRES diagnózisának megerősítésére, valamint a reverzibilis vasogén és irreverzibilis citotoxikus ödéma megkülönböztetésére a CT-vizsgálathoz képest, amely bizonyos esetekben normális lehet PRES (3.eset). Mindhárom beteg klinikai eredményei jók voltak, bár a 3. esetben a radiológiailag kimutatható agyi elváltozások a gyors, agresszív terápia és az intenzív monitorozás ellenére is fennmaradtak.
jelentésünk egyike azon kevés szakirodalmi leírásnak, amely a PRES-ben szenvedő betegek Aneszteziológiai kezelését írja le., Ezeknél a betegeknél elengedhetetlen a sebészeti stressz magas vérnyomásra gyakorolt hatásának korlátozása, valamint az anesztézia lehetséges kölcsönhatásának korlátozása a PRES kezelésében alkalmazott gyógyszerekkel.
hangsúlyozni szeretnénk, hogy a PRES-beteg Császármetszésére alkalmazott érzéstelenítő stratégiák eltérőek lehetnek, és minden nő klinikai állapotához kell igazítani. Minden technikát biztonságosnak tekintünk, ha e betegek specifikus klinikai jellemzőinek kellő tiszteletben tartása mellett végezzük., A neuroaxiális érzéstelenítést először mindig figyelembe kell venni, mivel ez a legkevésbé kockázatos az anya és a magzat számára, részben a szimpatikus blokád vérnyomáscsökkentő hatása miatt.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételével kapcsolatban.
