az ABIM Alapítvány bölcsen választott kampánya ihlette a” dolgok, amelyeket ok nélkül csinálunk ” sorozat áttekinti azokat a gyakorlatokat, amelyek a kórházi ellátás közös részévé váltak, de kevés értéket adhatnak betegeinknek. A TWDFNR-sorozatban felülvizsgált gyakorlatok nem “fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati normákat jelentenek, hanem kiindulópontként szolgálnak a kórházi ápolók és a betegek körében folytatott kutatásokhoz és aktív megbeszélésekhez. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában., https://www.choosingwisely.org/

KLINIKAI FORGATÓKÖNYV

Egy 74 éves férfi a történelem, a cukorbetegség, valamint gyomor-bélrendszeri vérzés előtt két hónappal, bemutatja a hányinger/hányás, hasmenés evés után unrefrigerated maradékot. A testtömeg-index 25. A laboratóriumok figyelemre méltóak, kivéve a 37 mg / dL vér karbamid-nitrogént, a szérum kreatinin 1, 6 mg/dL-t 1, 3-tól, a fehérvérsejtszám pedig 12 k/µL-t. Ő afebrile a vérnyomás 100/60 Hgmm. Egyedül él, és teljesen ambuláns a kiinduláskor., A sürgősségi osztály orvosa megfigyelési felvételt kér a “kiszáradás/gastroenteritis” miatt.”A befogadó hospitalista intermittáló pneumatikus kompressziót (IPC) rendel a vénás thromboembolia (VTE) profilaxishoz.

háttér

Az Amerikai Közegészségügyi Szövetség “közegészségügyi válságnak” nevezte a VTE profilaxist a meglévő bizonyítékok és a végrehajtás közötti szakadék miatt.1 a tünetekkel járó mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (PE) incidenciája a profilaxis nélkül kezelt kórházi betegek esetében 0,96% és 1.,2%, illetve 2,míg a tünetmentes DVT kórházi betegeknél körülbelül 1,8%.2,3 IPC széles körben használt, valamint egy nemzetközi adatbázis 15,156 kórházba akut beteg a betegek orvosi megállapította, hogy a 22% – os, az Egyesült Államok beteg kapott IPC VTE profilaxis képest 0,2% – os, a betegek más országokban.4

miért gondolja úgy, hogy az IPC a legjobb megoldás a VTE profilaxisra az orvosi osztályon szenvedő betegeknél

a klinikusok fő oka annak, hogy az IPC-t VTE profilaxisra használják, a heparinnal kapcsolatos vérzési kockázat elkerülése., Az American College of Chest Physicians antitrombotic guideline 9th edition (ACCP-AT9) mechanikus profilaxist javasol azoknál a betegeknél, akiknél fokozott a trombózis kockázata, vagy vérzik, vagy “nagy a súlyos vérzés kockázata.”5 Az iránymutatásnak tekinthető betegek túlzott vérzés kockázatát, ha aktív gyomor-fekély, vérzés az elmúlt három hónapban, a thrombocyta szám alatt 50,000/ml, vagy több, mint az alábbi kockázati tényezők: életkor, legalább 85, májelégtelenség a INR >1.,5, súlyos veseelégtelenség GFR < 30 mL/perc/m2, ICU / CCU felvétel, központi vénás katéter, reumás betegség, jelenlegi rák vagy férfi nem.5 az IPC elkerüli a heparin által kiváltott thrombocytopenia kockázatát is, amely ritka, de potenciálisan pusztító állapot.

korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy az IPC csökkenti a VTE-t olyan magas kockázatú csoportokban, mint az ortopédiai, sebészeti, trauma és stroke betegek. A témával kapcsolatos legnagyobb szisztematikus felülvizsgálat 70, 16 164 magas kockázatú beteg bevonásával végzett vizsgálatot talált, és arra a következtetésre jutott, hogy az IPC a DVT arányát 16,7% – ról 7,3% – ra, a PE-t pedig 2,8% – ról 1,2% – ra csökkentette.,6Since a kiadvány ennek a szisztematikus, egy további nagy randomizált vizsgálatban a mozgásképtelen betegek akut stroke tették közzé, amely megállapította csökkentése összetett végpont a proximális MVT a szűrés tömörítés ultrahang, vagy tüneti proximális MVT a 12.1% 8,5%.7 egy Másik szisztematikus 12 vizsgálatok a magas kockázatú betegek INTENZÍV megállapította, hogy az IPC ruházott relatív kockázat 0,5 (95% CI: 0.20-1.23) a mélyvénás trombózis, bár ez az eredmény statisztikailag nem volt szignifikáns.,8 Végül egy Cochrane review of tanulmányok képest IPC együtt farmakológiai profilaxis a szöveti profilaxis egyedül a magas kockázatú trauma, sebészeti betegek talált csökkentett PE a kombináció.9

miért nem lehet az IPC olyan hasznos az orvosi osztályon szenvedő betegeknél

az IPC eszközöket gyakran nem viselik vagy nem kapcsolják be. A tanulmány két egyetemi kapcsolt level one trauma központok talált IPC megfelelően működik csak 19% – a trauma betegek.,Egy másik, nőgyógyászati onkológiai betegeken végzett vizsgálatban az IPC-k 52% – a nem megfelelően működött, és a betegek 25% – a tapasztalt valamilyen kellemetlenséget, kellemetlenséget vagy külső pneumatikus kompresszióval kapcsolatos problémákat.A betegek 26% – a idézett 11 bőrpírt, viszketést vagy kellemetlenséget, a betegek pedig 11% – kal távolították el az IPC-t, amikor az ápolók elhagyták a szobát.11,12 egy másik vizsgálatban az IPC-ben szenvedő betegek 3% – ánál fordult elő a bőr lebomlása, szemben a kontrollcsoport 1% – ával.,7

Aggodalmak egy lehetséges kapcsolat IPC, illetve a megnövekedett az esés kockázata nevelt fel egy 2005-ös jelentés 40 csökken, a Pennsylvania Beteg Biztonsági Jelentési Rendszer,13 IPC elszámolni 16 3,562 kórház falls szerint Boelig, valamint a kollégák.14 Ritsema et al. megállapította, hogy az IPC-megfelelés legfontosabb észlelt akadályai a betegek felmérései szerint az eszközök “megakadályozták a gyaloglást vagy a felkelést” (47%), “kötöztek vagy kusza” (25%), valamint “felébresztették a beteget az alvásból” (15%).,15

IPC eszközök nem jönnek létre egyformán, különböznek ” anatómiai helyét a Hüvely Ruha, száma és helye léghólyagok, minták kompressziós ciklusok és időtartama inflációs idő és deflációs idő.”16 Az összehasonlító hatékonyság eltérhet. Egy összehasonlító vizsgálat gyors infláció aszimmetrikus kompressziós eszköz által Venaflow egy szekvenciális kerületi kompressziós eszköz által Kendall a magas kockázatú post térdprotézis lakosság előállított DVT árak 6.9%, illetve 15% – kal (P = .007).,16,17 ezenkívül a hüvely és a készülék típusa befolyásolhatja a kényelmet és a megfelelőséget, mivel egyes ujjak “lélegzőnek” tekinthetők.”

talán a legfontosabb, hogy az IPC hatékonyságát támogató adatok az általános orvosi osztályon kezelt betegeknél gyakorlatilag nem léteznek. Ho meta-analízis IPC után, kivéve a sebészeti betegek találtam egy relatív rizikó (RR) a 0.53 (95% CI: 0.35-0.81, P < .01) a DVT esetében kilenc vizsgálatban és egy nemstatisztikailag szignifikáns RR 0,64 (95% – os CI: 0,29-1,42. P = .27) A PE hat vizsgálatban.,6 ha Azonban a magas kockázatú populációk, például sérülés, kritikus, valamint a stroke ki vannak zárva, akkor az egyetlen megmaradt tanulmány egy levél a szerkesztőnek megjelent 1982-ben, hogy, mint 20 instabil angina kezelt IPC 23 ellenőrzések találtam egy nonsignificant csökkenése árnyékolt VTE.,18 tekintettel az IPC-t támogató adatok szinte teljes hiányára az orvosi betegeknél, az ACCP-AT9 iránymutatás “2C”-ként értékeli a bizonyítékok erősségét ajánlás az IPC használatára csak olyan orvosi betegeknél, akik jelenleg vérzik vagy nagy a súlyos vérzés kockázata, mint “gyenge ajánlás”, amelyet “alacsony minőségű vagy nagyon alacsony minőségű bizonyítékok” alapján határoznak meg.”19 Hasonlóképpen, a legújabb American College of Physicians Irányelvek (2011) farmakológiai profilaxist javasolnak az orvosi betegek számára, nem pedig az IPC-t, kivéve, ha a vérzési kockázat meghaladja a farmakológiai profilaxis valószínű előnyeit., Az iránymutatások kifejezetten javasolják a fokozatos kompressziós harisnyák ellen, tekintettel a hatékonyság hiányára és a bőr lebomlásának fokozott kockázatára.20

az IPC drága. A költség pneumatikus kompresszió csizma idézi a szakirodalom a 120 dollár a tartományban $80-$250.21 Továbbá a betegek átlagosan 2.5 pár jutó kórházi ápolás.22 egy online keresés a kiskereskedelmi árak kiderült, egy pár Térdig érő Covidien 5329 kompressziós ujjú at $ 299.19 per pár23 és térdig Kendall 7325-2 kompressziós ujjú at $ 433.76 per pár24 a szivattyúk költségszámítás $ 7,518.07 Venodyne 610 előny,25 $6,965.,98 VenaFlow Elite, 26 és $5,750. 50 a Covidien 29525 700 sorozat Kendall SCD.27 ezen árak alkalmazása azonban túlbecsülné a költségeket, mivel a kórházak nem fizetnek kiskereskedelmi árakat. Egy korábbi sebészeti költség-haszon elemzés 6,9% – os prevalenciát és 69% – os DVT-csökkenést alkalmazott.28 a legfrissebb adatok azonban azt mutatták, hogy a VTE incidenciája 31 219 orvosi betegnél csak 0, 57% volt, a nagy VTE prevenciós kezdeményezés esetében pedig az RR nem szignifikáns, 10% – os csökkenés volt.29 még akkor is, ha a VTE prevalenciája 1% az általános orvosi emeleten és 0.,5% – os RR csökkentése, 200 beteget kell kezelni, hogy megakadályozzák, hogy a szimptómás VTE, valamint költsége körülbelül $24,000 az IPC ujjú egyedül (becslése 120 dollár per beteg), anélkül, hogy a faktoring további költségeket szivattyú megvásárlására vagy bérlésére, illetve további hat epizód várható bőr bontás. Összehasonlításképpen, a költségek VTE kezelés tól $7,712 hogy $16,644. 30

mit kell tennünk helyett?

először mérlegelni kell, hogy a kockázatértékelés alapján szükség van-e VTE profilaxisra., Az Egészségügyi Kutatási és minőségi ügynökség (AHRQ) szerint a legszélesebb körben használt kockázati rétegződés modell a Kaliforniai Egyetem San Diego “3 vödör modell” (1.táblázat), amely az ACCP-AT8 Irányelvek táblázataiból származik.31A Caprini kockázatértékelési modellt a sebészeti betegek számára validálták, de az AHRQ figyelmeztetéseket kínál az eszköz összetettségével kapcsolatban, számos webhely nehézségei integrálták a rendeléskészletekbe, valamint a Michigan Kórház gyógyszerbiztonsági konzorcium negatív tapasztalatai., A konzorcium 43 kórházat vett fel nagy többséggel a Caprini kockázatértékelési modell alkalmazásával, de az orvosi betegeknél nem csökkentette a VTE-t.31 Alternatív megoldásként az ACCP-AT9 iránymutatások a Padua predikciós pontszámot javasolják az orvosi betegek kockázatértékelésére (2.táblázat). A VTE az alacsony kockázatú betegek 0, 3%-ánál fordul elő (Padua pontszám <4) és a magas kockázatú betegek 11, 0%-ánál (Padua pontszám ≥4). Ha az IPC-t olyan alacsony kockázatú populációkban alkalmazzák, amelyek becsült VTE-aránya 0, 3, akkor 666 beteget kell kezelni egy VTE megelőzése érdekében., 666 beteg kezelése önmagában 79 920 dollárba kerülne az IPC hüvelyek esetében, plusz 5500-7500 dollárba szivattyúnként, és további 20 epizódot eredményez a bőr lebomlása. Ezért az IPC-t fenn kell tartani a farmakológiai profilaxis ellenjavallatával rendelkező, magas kockázatú populációk számára.

AJÁNLÁSOK

• A VTE kockázata általános belgyógyászati osztályon a betegek értékelni kell, lehetőleg a “3 vödör” vagy Padova kockázatértékelési modell.
• alacsony kockázatú betegek esetében nem javasolt VTE profilaxis., Az ambulációt ösztönözni kell az alacsony kockázatú betegek számára.
• ha profilaxisra van szükség, akkor a vérzési kockázatot meg kell vizsgálni a farmakológiai profilaxis ellenjavallatának meghatározása érdekében. Ha túlzott vérzési kockázat áll fenn, akkor az IPC-kezelés akkor is megfontolandó, ha csak olyan adatok állnak rendelkezésre, amelyek ezt alátámasztják olyan nagy kockázatú populációkban, mint a sebészeti, a stroke, a trauma vagy a kritikus ápolási betegek.
• ha IPC-t használ, akkor olyan stratégiákat kell végrehajtani, amelyek biztosítják a megfelelőséget, és figyelembe veszik a beteg kényelmét az ujjak típusa és helye alapján.,
• kombinált IPC-t és farmakológiai profilaxist kell alkalmazni nagy kockázatú trauma vagy sebészeti betegek esetében.

következtetések

nincs jelenlegi bizonyíték az IPC hatékonyságát az általános orvosi osztályon szenvedő betegeknél a széles körű használat ellenére; ezért ebben a populációban prospektív vizsgálatokra van szükség. Tekintettel a költségekre, a lehetséges mellékhatásokra és a bizonytalan hatékonyságra az általános orvosi osztályon kezelt betegeknél, az IPC-t sebészeti, traumás, kritikus vagy stroke-os betegek számára kell fenntartani. Közepes vagy magas kockázatú, túlzott vérzési kockázatú betegek esetében megfontolandó., A klinikai forgatókönyv beteg vérzett az elmúlt három hónapban (esély aránya vérzés 3,64; 95% CI, 2,21-5,99).32 a megnövekedett kockázat alapján a kötelességtudó hospitalista kísértésbe eshet az IPC megrendelésére. Tekintettel azonban arra, hogy betegünk ambuláns, gyakran vizel, és várhatóan kevesebb mint 48 órás megfigyelési tartózkodása van, a VTE esetében alacsony kockázatnak tekintik (1.táblázat). Ezenkívül a Padua két pontszáma megerősíti alacsony kockázati állapotát (2.táblázat). VTE profilaxis nem javasolt.,

gondolod, hogy ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy ” dolog, amit ok nélkül csinálunk?”Oszd meg, mit csinálsz a gyakorlatban, és csatlakozz a beszélgetés online által retweeting azt a Twitteren (#TWDFNR), és tetszik a Facebook-on. Meghívjuk Önt, hogy javasoljon ötleteket más” dolgok teszünk ok nélkül ” témák e-mailben.

közzétételek

a szerzőknek nincs mit nyilvánosságra hozniuk.