bevezetés

a rutin elektrokardiogram (EKG) monitorozás során gyakran észlelnek korai pitvari és kamrai összehúzódásokat vagy ektopiás ütéseket. Ezek gyakran tekinthető jóindulatú, nincs kóros jelentősége; azonban az adatok arra utalnak, hogy a magasabb méhen kívüli terhek klinikai jelentősége lehet.

koraszülött pitvari komplexek

világszerte a stroke a halálozás egyik vezető oka, és az egészségügyi szolgáltatásokra nehezedő betegségterhelés folyamatosan növekszik.,1 az ischaemiás stroke körülbelül 30-40% – a kriptogén jellegű, egyértelmű kóros ok nélkül; 2 Úgy gondolják, hogy sokan másodlagosak lehetnek szubklinikai vagy tünetmentes pitvarfibrillációval (Af). Egyre több bizonyíték van arra, hogy a korai pitvari komplexek (PAC) összefüggésben lehetnek az AF kialakulásával, ezért fokozott a stroke kockázata.

Haïssaguerre et al.3 megvizsgálta a PAC és az AF kialakulása közötti kapcsolatot. Olyan egyéneket azonosítottak, akiknek gyakori paroxizmális Af epizódjai voltak, és feltérképezték, hogy mely ritmusok előzték meg általában az AF kialakulását., A trigger gyakran pulmonalis vénából származó PAC volt, és az ektopiás aktivitás ezen területének rádiófrekvenciás ablációja az aritmiás aktivitás visszaeséséhez vezetett.3 Haïssaguerre et al.az s3 megállapításai további kutatásokat ösztönöztek a PAC nagyobb terhei és az AF kialakulásának kockázata közötti kapcsolatra. Wallmann et al.4 olyan betegeket vontak be, akik korábban dokumentált Af nélkül szenvedtek akut ischaemiás stroke-ot, és 7 napos Holter-monitorozást végeztek a vizsgálat megkezdésekor, 3 hónap és 6 hónap alatt. A betegeket ezután a PAC teljes terhelésének megfelelően csoportosították a 7 napos időszak alatt., A PAC nagyobb terhelését ≥70-nek minősítették az első 24 órás időszakban. Azoknál az egyéneknél, akiknek nagyobb a PAC terhe, 26% – uk rendelkezik AF-vel, ami ötször nagyobb volt, mint az alacsony terhelésű csoportban.4

a Koppenhágai Holter-vizsgálat5 az AF prevalenciáját és a morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatását vizsgálta, és az egyik legnagyobb ilyen jellegű vizsgálat volt egészséges egyéneken. A nyomozók az 55 éves férfiakat, a 65, 70 és 75 éves férfiakat és nőket a város két különböző pontján keresték meg., Egyének korábbi kardiovaszkuláris megbetegedések miatt kizárták, így 678 résztvevők, akik ment, hogy teljes 48 órás ambuláns EKG monitorozás. 2010-ben Binici et al.6 ezeket az adatokat a túlzott pitvari ektopia és a halál vagy stroke elsődleges végpontjai, valamint az AF másodlagos végpontja közötti kapcsolat feltárására használták fel. A túlzott pitvari ektopiás aktivitást úgy határozták meg, mint ≥30 PAC / óra vagy ≥20 egyszeri futás. Egy 76 hónapos medián követési időszak során azt találták, hogy a túlzott PAC összefüggésbe hozható a>60% – os halál-vagy stroke-kockázat növekedésével, és a 2.,Az AF fejlődésének 7-szeres növekedése.

egy klinikailag alkalmazható megközelítés, Larsen et al.Az 7 ugyanabból a vizsgálatból származó adatokat vett be annak érdekében, hogy tovább tisztázza a pitvari ektopia és a stroke nagyobb terhei közötti kapcsolatot hosszabb követési periódussal (medián: 14,4 év). A CHA2DS2VASc pontozási rendszer (pangásos szívelégtelenség, magas vérnyomás, >75 éves, diabetes, korábbi stroke vagy tranziens ischaemiás attack, érbetegség, 65-74 éves, női nem) alkalmazásával az egyének is rizikófaktorai voltak.,8 megállapították, hogy azok a megnövekedett pitvari méhen kívüli tevékenység volt fokozott beállítani a stroke kockázatának (kockázati arány : 2.02; 95% – os konfidencia-intervallum : 1.17–3.49), de lényegesen nagyobb a kockázata a stroke (p=0.0002) azonosították a tantárgyak túlzott PAC (≥30% órában vagy futtassa a ≥20). Azoknál a betegeknél, akiknél mind a túlzott PAC, mind a CHA2DS2VASc pontszám >2 volt, a stroke abszolút kockázata évi 2, 4% volt.,7

az EMBRACE trial9 intervenciós karja a szubklinikai Af prevalenciájának vizsgálatára szolgált olyan betegeknél, akik átmeneti ischaemiás attackban vagy kriptogén stroke-ban szenvedtek. Az újoncok 24 órás ambuláns EKG-monitorozáson estek át, és ha az AF-t nem észlelték az első monitorozáskor, akkor 30 napos külső hurok felvételhez rendelték őket. A teljes 90 napos Af kimutatási arány 16% volt, az AF kimutatásának valószínűsége pedig nagyobb pitvari ektopiás aktivitással nőtt., Azoknál a betegeknél, akiknél <100 PAC/24 óra volt a valószínűsége, hogy af kimutatása <9%, míg a valószínűsége 40% – ra nőtt azoknál, akiknél a >1500 PAC/24 óra volt.9 ez ismét arra szolgál, hogy kiemelje a sokkal hosszabb megfigyelési időszakok szükségességét, különösen a magasabb PAC terhelésű betegeknél.

korai kamrai komplexek

a myocardialis infarktus utáni korai kamrai komplexek (PVC) nagyobb terhei rosszabb prognózissal járnak.,10 hagyományosan úgy gondolják, hogy az antiarrhythmiás terápia alkalmazása ilyen betegeknél csökkentheti a hirtelen szívhalál kockázatát; azonban a CAST11 eredményei azt mutatták, hogy a kamrai ektopia elnyomása az 1a osztályú antiarrhythmiás szerekkel valójában magasabb halálozási arányhoz kapcsolódik proarrhythmiás tulajdonságaik miatt.

a mögöttes szerkezeti szívbetegségben szenvedő betegeknél a PVC kamrai aritmiát válthat ki,12, de szerkezetileg normális szívű egyéneknél gyakran jóindulatú folyamatnak tekintik őket, amely nem igényel kezelést vagy beavatkozást.,13 azonban Engel et al.Az 14 kimutatta, hogy a kamrai ektopikumok jelenléte a nyugalmi EKG-n jelentős. A nyugalmi kamrai ektopiában szenvedő betegeknél jelentősen megnőtt az ok – okozati és kardiovaszkuláris mortalitás kockázata. A betegeket pulzusszám szerint csoportosították, és a mortalitás a szívfrekvencia növekedésével és a PVC jelenlétében a duplájára emelkedett.14 ezt a megnövekedett adrenerg meghajtót javasolták a tachycardia-vezérelt PVC-állapotok esetleges szívelégtelenség lehetséges mechanizmusaként.

A PVC jelenléte összefüggésbe hozható a véletlen szívelégtelenséggel. Az ARIC vizsgálatban Agarwal et al.,,15 megállapította, hogy azok a résztvevők, akiknek a vizsgálat megkezdésekor nem volt szívelégtelenségük vagy koszorúér-betegségük, megnövekedett a véletlen szívelégtelenség kockázata, ha PVC volt jelen a kiindulási EKG-n. További munka Agarwal et al.16 igazolták, hogy a PVC jelenléte a szisztolés szívelégtelenség közel kétszeres kockázatával jár.

A PVC magas gyakorisága bal kamrai szisztolés diszfunkciót okozhat. 2010 – ben Baman et al.Az 17 arra törekedett, hogy számszerűsítse, hogy a kamrai ektopia milyen terheléssel jár az ektopiás indukálta kardiomiopátia kialakulásának fokozott kockázatával.,17 a legjobb orvosi kezelés ellenére perzisztens kamrai ektopiás betegeket vettek be, és kiszámították PVC terhelésüket és bal kamrai ejekciós frakciójukat (LVEF) az abláció előtt és után. A PVC-indukálta kardiomiopátia az LVEF ≥15% – os javulását jelentette. A vizsgálók megállapították, hogy a >24% / 24 óra teljes PVC-terhelése összefüggésbe hozható a kardiomiopátia kialakulásának fokozott kockázatával, közel 80% – os érzékenységgel és specificitással a PVC által kiváltott dilatált kardiomiopátia diagnosztizálására., A kardiomiopátiával járó PVC minimális terhe azonban 10% egy 24 órás időszak alatt.17 Az befolyásolja, hogy a PVC-nek a kamrai töltő-összehúzódási képességét, valamint a sztornírozás a bal kamra szisztolés funkció láttam post abláció, lehet, hogy ez egy lehetséges mechanizmus a bal kamra diszfunkció nagyobb terheket a PVC.18

Penela et al.19 további kiemelte a kamrai ektopia elnyomásának fontosságát olyan szisztolés funkciójú betegeknél, akik elég gyengék ahhoz, hogy az elsődleges megelőzésre beültethető cardioverter defibrillátor (ICD) implantációt rendeljenek el., A magas méhen kívüli terhelésű betegek, akik teljesítették az ICD implantáció kritériumait, az ICD-t visszatartották, ehelyett kamrai ektopiás abláción mentek keresztül. 6 és 12 hónaposan követték őket. A vizsgálók megállapították, hogy 12 hónap elteltével az LVEF a PVC abláció után 12 hónappal 28% ± 4% – ról 42% ± 12% – ra nőtt.19 Ezt hangsúlyozza, hogy a figyelmet a PVC abláció azok a betegek, jelzés, BNO, illetve az esetleges LVEF, hogy visszaszerezze, oly módon, hogy arra ICD implantáció lehet értékelni 12 hónap.

Dukes et al.,20 további vizsgálatot folytattak a PVC burden és a myocardialis dysfunctio összefüggésében. A résztvevők a normál LVEF nem történelem, szívelégtelenség vizsgálták; 1,139 véletlenszerűen hozzárendelt 24 órás ambuláns EKG monitorozás. A kiindulási echokardiográfiát elvégezték, és 842 résztvevő 5 év után ismét megismételte az echokardiográfiát. A vizsgálati időszak alatt kimutatták, hogy a PVC-terhek kétszeres növekedése a kiindulási értékhez képest statisztikailag szignifikánsan nagyobb eséllyel járt az LVEF csökkenésében., Betegek ismert szisztolés diszfunkció, illetve a nagyobb terhek kamrai ectopy mutatott magasabb előfordulási gyakorisága a pangásos szívelégtelenség (HR: 1.08; 95% CI: 1.03–1.17), illetve a nagyobb terhek kamrai ectopy is összefüggésbe hozható a megnövekedett halálozási.20

az ambuláns monitorok alkalmazása számos vizsgálatban tükröződik a klinikai gyakorlatban, mivel a betegeket gyakran 24 vagy 48 órán keresztül figyelik. Loring et al.21 igazolta, hogy a ≥20% – os PVC-terhet elérő betegek 75% – a ezt a megfigyelést követő 24 órán belül megteszi., Ugyanakkor a 10%-os PVC-terhet elérő betegek mindössze 53% – A tette ezt ugyanabban a 24 órás időkeretben.21 a hozam az ellenőrzés 14 napja alatt folyamatosan nőtt, így fennáll annak a lehetősége, hogy a 10%-os TEHERCSOPORT közel fele 24 órás monitoring időszakon belül észrevétlen marad.

fokozott kamrai ektopiás aktivitás gyakran látható edzés közben stresszteszt; klinikai jelentősége azonban kevéssé ismert. A káros hatások és a testmozgás által kiváltott PVC gyakorisága közötti kapcsolat azonosítása nehéznek bizonyult. Schweikert et al.,22 nagyobb tallium perfúziós hibákról számoltak be, amelyek nagyobb ektopiás terhekkel járnak, de ezek a megállapítások nem felelnek meg a betegség angiográfiás súlyosságának.22 egyéb vizsgálat arra utalt, hogy míg a testmozgás által kiváltott ektopia és a koszorúér-betegség közötti ok-okozati összefüggés nem létezik, a testmozgás által kiváltott kamrai arrhythmia fokozott kockázatának markere lehet.23

Jouven et al.6106 tünetmentes férfi önkéntesnél 24 testmozgást végeztek, és mérték a kamrai ektopiás terheket., A túlzott kamrai ektopiás aktivitást a következőképpen határozták meg: >az összes kamrai depolarizáció 10%-a 30 másodperces EKG felvétel vagy ≥2 egymást követő PVC futás során. Gyakori kamrai ectopy megállapította, 138 résztvevők, illetve egy 23 éves utánkövetési, társítva a megnövekedett halálozás kockázata a szív-érrendszeri, mert (relatív kockázat: 2.67; 95% CI: 1.76–4.07).

Frolkis et al.25 retrospektív módon megvizsgálták a 29 244 beteg nagy kohorszát, akik korábban fizikai teszteken estek át., A gyakori kamrai ektopiát >7 PVC / perc, vagy bigeminy, trigeminy, kamrai tachycardia vagy fibrilláció jelenléte határozta meg. A gyakori kamrai ektopiát az egyének 3% – ánál azonosították a testmozgás során, 2% – uk pedig a helyreállítás során. Több, mint egy átlagos utánkövetési 5,3 év, gyakori kamrai méhen kívüli tevékenység helyreállítási volt kapcsolódó magasabb arány, a halál, amikor képest ectopy láttam a gyakorlása (11%, illetve 5% – át; HR: 2.4; 95% CI: 2.0–2.9; p<0.001)., Az LVEF-et 6421 betegen értékelték, és a gyógyulás során a kamrai ektopiás betegek nagyobb hányada <40% (27% versus 18%) LVEF volt.

Morshedi-Meibodi et al.26 retrospektív módon megvizsgálták a kamrai ektópiás aktivitást 2885 olyan személynél,akik a Framingham utód tanulmány részeként testmozgást végeztek. A túlzott kamrai ektopiás terhek meghatározása különbözött a Jouven et al-tól.”s24 mivel a résztvevők mindössze 0,1% – a teljesítette volna az előírt szabványt., Ehelyett egy olyan modellt alkalmaztak, amely a résztvevők edzés közben mért kamrai ektopikájának medián számán alapul ,amely 4,5 percenként egy ektopikus volt (0,22 ektopika/perc), 792 résztvevőnél pedig túlzott aktivitást figyeltek meg (27%). Elsődleges végpontjuk a “kemény” szív-és érrendszeri betegség volt, melybe beletartoztak az angina tünetei, a miokardiális infarktus és a hirtelen szívhalál. Arra a következtetésre jutottak, hogy a magas PVC-terhek és a “kemény” szív-és érrendszeri betegségek egyik végpontja között nincs összefüggés, azonban az összes halálozás 15 éves követési időszak alatt növekedett.,

AF és a pitvari flutter az ischaemiás stroke leggyakoribb aritmiája. Egyre több bizonyíték támasztja alá a pitvari ektopiás aktivitás és a pitvari aritmiák kialakulása közötti összefüggést. A magas pitvari ektopiás terhekkel rendelkező egyéneknél nagyobb a stroke és a halál kockázata, valószínűleg az együtt létező AF miatt. Az AF-ben és CHA2DS2VASc-ben szenvedő betegek éves stroke-kockázata 2,2% , és megfelelő antikoagulánsnak kell lenniük, kivéve, ha ellenjavallt., Az ebben a felülvizsgálatban bemutatott adatok arra utalnak, hogy azoknál az egyéneknél, akiknél a >30 PAC teher van, a CHA2DS2VASc pontszám pedig kettő, szintén fokozott a stroke kockázata. Randomizált vizsgálatokra van szükség annak értékeléséhez, hogy az antikoaguláns kezelés (és a vele járó inherens kockázatok), a pitvari ektopikumok elnyomása vagy más kockázati tényezők módosítása csökkenti-e a stroke kockázatát a magas PAC-terhelésű betegeknél. A nem diagnosztizált Af klinikai gyanújának magas CHA2DS2VASc pontszámmal, ≥30/órás pitvari ektopiás terheléssel vagy ≥20 PAC epizóddal rendelkező betegeknél magasabbnak kell lennie., Az ambuláns monitorozás hosszabb ideje, beleértve a hurokrögzítők beültetését, növelheti a tünetmentes Af diagnosztizálásának esélyét.27

a pangásos szívelégtelenség eseteinek több mint 50% – át idiopátiásnak nevezik, de sokan másodlagosak lehetnek a túlzott kamrai ektopiás aktivitással szemben.28 egy meta-analízisben, Zang et al.29 a PVC ablációját követően az LVEF javulását igazolta. Az ablációra hivatkozott PVC átlagos terhe 24,0% volt, az LVEF abláció utáni általános növekedése pedig 7,7% volt.,29 Betegek magas PVC terheket kell tekinteni, a rendszeres echokardiográfiás értékelése, valamint azok, akik a műsor romlása LVEF kell értékelni a kezelés katéter abláció. Az ektopiás terhek jelentősége az edzésvizsgálat során vagy a helyreállítási időszakban még nem ismert. Az adatok arra utalnak, hogy a hosszú nyomon követési időszakokban összefüggés van az összes okot okozó mortalitással, de nincs olyan jelenlegi bizonyíték, amely arra utalna, hogy a PVC elnyomása ebben a környezetben előnyös lenne., Mint ilyen, a PVC katéter ablációja ebben a környezetben nem tesztelt terület, és tüneti betegeknél a klinikusok először kevésbé invazív megközelítést kívánnak alkalmazni, például antiarrhythmiás terápiát.

következtetés

a PAC magasabb terhei az AF kialakulásának nagyobb kockázatával járnak. A PVC nagy gyakorisága az LVEF csökkenésével és az azt követő szívelégtelenséggel jár, ami ablációval reverzibilis lehet. A hosszabb megfigyelési időszakok minden esetben nagyobb információhozamot és jobb előrejelzést tesznek lehetővé a magasabb kockázatú betegek számára., A ≤2 hetes monitorozás hosszabb időszakainak általánossá kell válniuk.