az Egyesült Államokban a krónikus vesebetegségben szenvedő 20 millió ember hetven százaléka fájdalomról számol be. A fájdalom jelenléte ezekben a betegekben alacsonyabb életminőséggel társul, beleértve az alacsonyabb funkcionális kapacitást is.

krónikus vesebetegségben (CKD) szenvedő betegek gyakran krónikus fájdalomtól szenvednek., Nehéz lehet kiválasztani a megfelelő fájdalomcsillapító terápiát ebben a populációban, mivel sok beteg komplex gyógyszeres kezelést igényel a vesebetegséget kísérő társbetegségek kezelésére. A csökkent glomeruláris filtrációs ráta (GFR) megváltoztatja a fájdalomcsillapító gyógyszerek normális farmakokinetikáját, és növeli a toxicitás, a nemkívánatos mellékhatások és a gyógyszerkölcsönhatások lehetőségét. Ennek a populációnak a sikeres kezelése szempontjából kritikus fontosságú a megfelelő analgetikus kiválasztás, az adag titrálása és monitorozása.,

A probléma

az Egyesült Államokban több mint 20 millió embernek van CKD-je, beleértve a cukorbetegségben szenvedő felnőttek körülbelül 33% – át és a magas vérnyomású felnőttek 20% – át.1,2 egy nemrégiben végzett vizsgálatban a CKD-s betegek 70% – a jelentett fájdalmat.3 A CKD-s betegek által tapasztalt leggyakoribb tünet a fájdalom, amelyet gyakran nem kezelnek.4,5 a középsúlyos vagy súlyos CKD-ben szenvedő betegeknél a fájdalom jelenlétét az általános populációhoz képest alacsonyabb életminőséggel (QOL) társították.,3 a csökkent QOL korlátozza a betegek funkcionális kapacitását és rontja szociális képességeiket.6 a csökkentett QOL negatív hatással lehet a testtömeg-indexre, a vérnyomásra, a fájdalom szintjére és a gyógyszeres kezelésre.7

A CKD-ben szenvedő betegeknél a fájdalom okának meghatározása szükséges a megfelelő kezeléshez. Eltekintve gyakori oka a fájdalom az általános népesség, a betegek CKD multifaktoriális (ischaemiás, neuropátiás, csont, mozgásszervi) fájdalom kapcsolatos állapotok a betegség.,8 elsődleges betegség (policisztás vesebetegség), csontbetegség (osteitis fibrosa cystica, osteomalacia és 2 mikroglobulin amyloidosis), veseelégtelenség (urémiás neuropathia és kalkifilaxis), valamint komorbid állapotok (szív-és érrendszeri betegség, ischaemiás vagy diabeteseses neuropathia és perifériás érbetegség) által okozott fájdalmat tapasztalhatnak.

a hatékony fájdalomkezelést ebben a populációban akadályozzák, mivel az alapellátók és a nephrológusok korlátozott képzésben részesülnek a krónikus fájdalom értékelésében és kezelésében., Sok orvos nem veszi figyelembe a gyógyszerek megváltozott farmakokinetikáját és káros hatásait vesebetegség esetén.8

analgetikus kiválasztás

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1986-ban létrehozott egy 3 lépéses létrát a rákfájdalom kezelésére (1.táblázat). Bár a vesebetegségben szenvedő betegek fájdalmának kezelésére vonatkozóan nincsenek konkrét iránymutatások, a WHO modellt a rák és a nem rákos fájdalom kezelésére vonatkozó iránymutatásként alkalmazták.,9 az enyhe fájdalom farmakológiai beavatkozásának első lépése általában nem opioid fájdalomcsillapítók, például acetaminofen vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok) alkalmazása. Mérsékelt fájdalom esetén a második lépés a schedule II opioidok, például kodein és hidrokodon hozzáadása. A Tramadol ebben a lépésben bevezethető., Azokban az esetekben, amikor a fájdalom az alacsonyabb hatású opioidok alkalmazása ellenére is fennáll, vagy ha a fájdalom súlyos, a harmadik lépés morfin, oxikodon (OxyContin, Rozikodon, mások), hidromorfon (Dilaudid, Exalgo, mások), metadon (Dolofin, Metadóz, mások) vagy fentanil (Duragéz, Subsys, mások) hozzáadása.10,11

adjuváns fájdalomcsillapítók adjuváns fájdalomcsillapítók adhatók a WHO létra bármely lépéséhez a fájdalom jellege és etiológiája alapján., Általában adjuváns szerek közé tartozik antidepresszánsok a krónikus fájdalom feltételek, kortikoszteroidok gyulladásos betegségek, antikonvulzív a neuropátiás fájdalom, izomlazítók a fájdalom kapcsolódó izomgörcs, valamint a biszfoszfonátok a csont fájdalom társul metasztatikus betegség.10,12

a fájdalomcsillapítók kiválasztásánál figyelembe kell venni a fájdalom típusát, súlyosságát, a kezelés várható időtartamát, a mellékhatásokat és a más gyógyszerekkel való kölcsönhatásokat. A fájdalom jellegének felismerése szükséges a hatékony fájdalomcsillapító terápia szabásához., A szomatikus fájdalom, amelyet achi-nak és lokalizációnak neveznek, gyakran jól reagál az NSAID-okra és az opioidokra. A visceralis fájdalom, amely általában mély és rosszul lokalizált, reagálhat az opioidokra, de bizonyos esetekben az opioidok súlyosbíthatják a mögöttes problémát, például a bélelzáródást. Neuropátiás fájdalom, amely jellemzi, mint égő vagy lándzsa jellegű, gyakran társul bizsergés, zsibbadás, érzékszervi hiány. A neuropátiás fájdalom kevésbé reagál az opioidokra, és jobban reagál az antikonvulzív és antidepresszáns szerekre.,13

acetaminofen

acetaminofen (Tylenol, mások) az egyik leggyakrabban felírt gyógyszer. Jól ismert fájdalomcsillapító és lázcsillapító tulajdonságairól. Periférikus hatású fájdalomcsillapítóként ismerik fel, bár valódi hatásmechanizmusa továbbra sem tisztázott.13 az acetaminofen minimális gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik. A ciklooxigenáz (COX) enzim COX-1 és 2 izoformák gyenge gátlásával jár.,14

1996 óta a Nemzeti Vese Alapítvány támogatta az acetaminofen nem narkotikus szerként történő alkalmazását a CKD-ben szenvedő betegek enyhe vagy mérsékelt fájdalmának epizodikus kezelésére.7 az acetaminofen jó fájdalomcsillapító az előrehaladott CKD-ben és a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek számára, mivel nem okoz thrombocyta-gátlást vagy gastrointestinalis irritációt.13

beszámoltak arról, hogy az acetaminofen alkalmazása biztonságos lehet előrehaladott CKD-ben szenvedő, 4-5.stádiumú betegeknél a betegség progressziójának növelése nélkül.,15 az acetaminofen metabolizálódik a májban, és nem igényel dózismódosítást CKD jelenlétében. Fontos felismerni, hogy az acetaminofen gyakran kombinálódik az alacsony hatásfokú kábítószerekkel, és számos over-the-counter gyógyszerben megtalálható. A több acetaminofént tartalmazó gyógyszerek egyidejű alkalmazása a CKD-ben szenvedő betegeket veszélyeztetheti a májelégtelenség szempontjából.16 A 2. táblázat az ajánlott acetaminofen dóziscsökkentést biztosítja a csökkent glomeruláris filtrációs sebességgel (GFR) rendelkező betegek számára.,17

NSAID-ok

NSAID-ok gátolják a prosztaglandin szintézist a COX enzimekre gyakorolt hatásuk révén.A 18 COX-1 számos szövetben, leginkább a gyomor-bél nyálkahártyájában fejeződik ki. A COX-2 elsősorban gyulladásos helyeken fejeződik ki.19 ezen az úton az NSAID alkalmazása gátolhatja a thrombocyta működését és irritálhatja a gyomor-bél nyálkahártyáját, ami növeli a vérzés kockázatát, különösen urémiás betegeknél.,13 Az NSAID-ok közvetlen nefrotoxikus hatásokkal járnak, amelyek közé tartozik a GFR jelentős csökkenése és a vese-prosztaglandin gátlás által közvetített vese-érösszehúzódás. Ismert, hogy többek között interstitialis nephritist, nephrosis szindrómát és membrán glomerulonephropathiát okoznak.13,20,21 Nsaid-ok összefüggésbe hozták a magas vérnyomás, hyponatraemia, az ödéma oka, hogy hatásuk a disztális vese -, nátrium-visszaszívás, valamint antidiuretikus hormon.,13 egy meta-analízisben kimutatták, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők hipertóniás hatása nagyobb a már meglévő magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, mint a nélküle szenvedő betegeknél.22

a COX-2 szelektív szerek (coxibs, Celebrex) alkalmazása vélhetően a gastrointestinalis és hematológiai hatások kockázatának csökkenésével jár. A szelektív COX-2 szerek nem szelektív szerekkel szembeni hatásait összehasonlító közzétett vizsgálatok kizárták a klinikailag jelentős CKD-ben szenvedő betegeket.,23,24 a COX-2 inhibitorok gastrointestinalis és hematológiás hatásait érzékeny, ESRD-ben szenvedő betegeknél ezért nem állapították meg.13 az ESRD populációban a cardiovascularis halálozás aggodalomra ad okot a COX-2 inhibitorok alkalmazásával kapcsolatban.A koszorúér – betegségben szenvedő 25 ESRD-es beteg nem kaphat COX – 2 inhibitort.

tekintettel az NSAID-okkal kapcsolatos számos kockázatra, azokat speciális indikációkra (akut fájdalom) és rövid távú alkalmazásra (3-7 nap) kell korlátozni. Jó példa a rövid távú alkalmazásra az akut köszvényes fellángolással járó tünetek kezelésére., A dózisok közötti időt a lehető legnagyobb mértékben meg kell hosszabbítani a kockázatok és mellékhatások korlátozása érdekében. Nsaid-ok, a felezési ideje hosszabb, mint 12 óra (azaz a meloxicam, naproxen) kerülni kell, mert csökkentheti a vese vérellátása, ami jelentős depresszió-GFR, valamint az akut veseelégtelenség, valamint életveszélyes hyperkalaemia.26

opioidok

ha EGY ESRD-ben szenvedő beteg közepesen súlyos vagy súlyos fájdalmat tapasztal, amely a nem opioidokkal végzett kezelés ellenére is fennáll, mérlegelni kell az opioid gyógyszerek lehetséges előnyeit.,27 más fájdalomcsillapítókhoz hasonlóan az opioidok farmakokinetikája is megváltozik veseelégtelenségben. A legtöbb opioidot a máj metabolizálja és a vesén keresztül választódik ki, ezért CKD-ben és alacsonyabb GFR-ben szenvedő betegeknél gyakran szükséges az adagolás módosítása., Itt ismertetjük a leggyakrabban használt opioidok, illetve a javasolt használat:

• Ajánlott a figyelmeztetés: morfium, fentanil, tramadol, oxikodon, valamint a buprenorfin
• Ajánlott óvatosan, rövid távú használata: a morfium
• Nem ajánlott: kodein, s mire

Morfium

a Morfin szulfát az egyik legrégebbi természetben előforduló opiátok, valamint ezért, az egyik legjobban tanulmányozott opioid gyógyszerek. A szakemberek gyakran használják a morfint olyan standardként, amelyhez más opioid gyógyszereket hasonlítanak össze., A morfin elsősorban a májban metabolizálódik elsődleges metabolitjaihoz, a morfin-3-glükuronidhoz( M3G), a morfin-6-glükuronidhoz (M6G) és a normorfinhoz. Kiterjedt first-pass metabolizmusnak van kitéve, ami 40% – nál kisebb orális biohasznosulást eredményez.28 minden metabolit elsősorban a vizelettel ürül, legfeljebb 10% – a változatlan formában ürül. Veseelégtelenségben ezek a metabolitok felhalmozódnak, ami nemkívánatos eseményekhez vezet, beleértve a myoclonust és a légzésdepressziót.,29-32 eseti jelentések arra utaltak, hogy az ESRD-ben szenvedő betegeknél nagyobb lehet A morfin által kiváltott központi idegrendszeri szövődmények és a légzésdepresszió kockázata.33 M3G kimutatták, hogy antagonizálja a morfin által kiváltott fájdalomcsillapítást, ami rossz fájdalomcsillapításhoz vezet.34,35 M6G felhalmozódik veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, és légzésdepressziót okozhat. ESRD-ben szenvedő betegeknél az M6G felezési ideje körülbelül 50 óra, szemben a normál vesefunkciójú betegek 3-5 órájával.,36 A tartós felszabadulású morfin készítmények felezési ideje meghaladhatja a 10 órát, ezért különös figyelmet kell fordítani a használatukra. 37

kodein

a kodein egy természetben előforduló metilezett morfin. Gyenge opioid fájdalomcsillapítónak tekinthető. Kodein általánosan használt enyhe vagy közepes fájdalom, valamint azt is használják, mint egy köhögéscsillapító. Hepatikusan metabolizálódik a citokróm P450 (CYP450) kodein-6-glükuronid, norcodein, morfin (körülbelül 10%), M3G, M6G és normorfin formájában.,38 Guay et al megállapította, hogy a kodein és metabolitjai jelentősen hosszabb felezési idővel rendelkeznek hemodialízisben részesülő betegeknél.39 a kodein fő metabolitjainak normális felezési ideje körülbelül 2,5 óra, míg az ESRD-ben szenvedő betegeknél közel 13 óra.36 a kodein alkalmazása veseelégtelenségben szenvedő betegeknél központi idegrendszeri depresszióval és légzésleállással járt.40,41 ezenkívül a kodeint nem távolítják el hemodialízisben szenvedő betegeknél.36 tekintettel a kodein potenciális toxicitására veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, alkalmazása nem ajánlott.,

oxikodon

az oxikodon közepesen súlyos vagy súlyos fájdalom kezelésére javallott félszintetikus opioid. Rövid – és hosszú távú készítményekben, valamint NSAID-okat vagy acetaminofént tartalmazó kombinált termékekben kapható. A máj a CYP450-en keresztül metabolizálódik elsődleges metabolitjaiba, a noroxikodonba és az oximorfonba, kevesebb mint 10% – a ürül változatlan formában a vizelettel.36 úgy gondolják, hogy a Noroxikodon inaktív. Az oximorfon (Opana, mások) azonban erős opioid fájdalomcsillapító., Felezési ideje normál egészséges betegeknél 2-4 óra,ESRD-ben szenvedő betegeknél 3-5 óra. A Kirvela et al azt mutatta, hogy az oxikodon és metabolitjai átlagos felezési ideje hosszabb volt az urémiás ESRD-ben szenvedő betegeknél.42

az oxikodon metabolitjainak csökkent kiválasztódása és a központi idegrendszeri toxicitás lehetősége miatt csökkentett adagolás javasolt. Bunn Ashley javasoljuk, kezdve a legalacsonyabb adag a betegek egy GFR <10 mL/min,
de egyre nagyobb, mint tolerálható, hatékony adagot.,36 Hosszú, azonban javasolja, kezdve azzal, hogy 75% – a szokásos adag állt a betegek egy GFR között 10 50 mL/perc, 50% – os adagot a szokásos adag, a betegek egy GFR <10 mL/perc.43 Bunn és Ashley azt javasolják, hogy a hemodialízisben részesülő betegeket úgy adagolják, mint a GFR <10 mL/perc. Ezeket a figyelmeztetéseket a hosszú hatású készítményekre és az oximorfonra kell alkalmazni.36

hidrokodon

a hidrokodon, egy félszintetikus opioid, kodeinből származik., Leggyakrabban acetaminofen (Vicodin, mások) kombinációs termékként írják fel. Az amerikai Food and Drug Administration (FDA) nemrég jóváhagyott egy kiterjesztett hatóanyagleadású készítmény nevű Zohydro, amely nem tartalmaz acetaminofen. Ezt a jóváhagyást a visszaélések és visszaélések lehetőségével kapcsolatos aggodalmak miatt némi ellenőrzés alá vonták.44 bár jelenleg nincs végleges ajánlás, mivel a hidrokodon hepatikusan metabolizálódik (a CYP450-en keresztül) hidromorfonná, célszerű lenne a hidromorfonhoz hasonló iránymutatásokat követni.,

hidromorfon

a hidromorfon (Dilaudid, Exalgo, mások) egy erős félszintetikus opioid (morfin hidrogénezett ketonja), amely 5-7-szer erősebb, mint a morfin. Hidromorfon metabolizálódik a májban, hogy az elsődleges metabolitjai hidromorfon-3-glükuronid( H3G), dihidromorfin, dihidroizomorfin.Ezek a metabolitok a vizelettel ürülnek. 2001-ben Durnin et al tanulmányozta a vesekárosodásnak a hidromorfon farmakokinetikájára gyakorolt hatását., Közepesen súlyos vagy súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél a hidromorfon metabolitjainak csökkent eliminációját mutatták az egészséges egyénekhez képest.45 ezenkívül kimutatták, hogy a hemodialízis hatékonyan csökkenti a hidromorfon plazmaszintjét.45 Babul et al is beszámoltak a metabolitok felhalmozódásáról CKD-s betegekben.46 a metabolitok, különösen a H3G felhalmozódása, amely hasonló a morfin M3G-jéhez, neuroexcitációhoz és kognitív károsodáshoz vezethet.,36 egy retrospektív vizsgálatban a Lee et al javított mellékhatásprofilokat (csökkent kognitív/álmosság/hányinger hatások) mutatott a CKD-ben szenvedő betegek 80% – ánál, akik más opioidról hidromorfonra váltottak.A hidromorfonnal kezelt CKD-ben szenvedő 47 betegnek az adagolást a vesekárosodás szintjének megfelelően kell módosítania.

meperidin

a meperidin( Demerol, mások), az első szintetikus opioid, 1932-ben került forgalomba. A májban metabolizálódik a normeperidin elsődleges aktív metabolitjává., A normeperidin egy neuroexcitáló tulajdonságokkal rendelkező prokonvulzáns metabolit, amelyet elsősorban károsodott vesefunkciójú egyéneknél figyeltek meg.1983-ban Kaiko et al 48 olyan beteg esetsorozatáról számolt be, akiknél a meperidin mellékhatásai jelentkeztek, és ezeknek a betegeknek 29% – ánál volt veseelégtelenség.49 a meperidin leggyakrabban jelentett mellékhatásai közé tartoznak a rohamok, a myoclonus (hirtelen rángatózás vagy rángatózás) és a mentális állapot megváltozása.50-52 a káros hatásokat a leghatékonyabban hemodialízissel (HD) kezelik, nem pedig versenyképes antagonistákkal, például naloxonnal.,50 a Meperidint soha nem szabad alkalmazni szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókat vagy monoamin-oxidáz gátlókat szedő betegeknél, mivel a kombináció nagymértékben növeli a potenciálisan halálos szerotonin szindróma kialakulásának kockázatát. Tekintettel e súlyos szövődmények lehetőségére, a meperidin alkalmazása CKD-s betegeknél nem javasolt, ezért kerülni kell.

metadon

A metadon egy szintetikus opioid, amelyet 1937-ben fejlesztettek ki. A metadon kettős hatása, hogy mind mu-opioid agonista, mind N-metil-D-aszparát (NMDA) receptor antagonista.,53 NMDA antagonista hatása csökkentheti az opioid toleranciát és a glutamát excitoxicitást. A metadont mind az opioidfüggőség kezelésére, mind a krónikus fájdalom kezelésére használják. A májban metabolizálódik elsődleges metabolitja, a 2-etilidén-1,
5-dimetil1-3,3-difenil-pirrolidin, amely inaktív.54 magas orális biohasznosulása és tipikus felezési ideje 13-47 óra.Lipidoldhatósága miatt 36 felezési időt jelentettek 120 óráig.,55

Kreek et al azt mutatta, hogy egy hemodializált anurikus betegben a metadon metabolitjainak 10-45% – a ürül ki a széklet útján.56 a metadont nem távolítják el hemodialízissel.36,57 ezenkívül nem volt bizonyíték a metadon vagy metabolitok felhalmozódására a vizsgált 3 krónikus vesebetegségben szenvedő betegben.56

a metadon elkezdése előtt a betegeknek kiindulási elektrokardiogrammal kell rendelkezniük., A metadon elkezdése után egy héttel a betegeknek ismételt elektrokardiogrammal kell rendelkezniük a QT-megnyúlás értékeléséhez, és rendszeresen ellenőrizni kell a Torsades de Pointes kockázatát, különösen az adag növelése után. A justo et al szakirodalmi felülvizsgálatot végzett, és a veseelégtelenséget a QT-megnyúlás kockázati tényezőjeként azonosította az opioidfüggőség miatt metadonnal kezelt betegeknél.58 a normál vesefunkciójú, fájdalom miatt metadonnal kezelt betegeknél a felülvizsgálat során egy vizsgálatban azt találták, hogy a betegek 5% – ánál volt súlyos a Torsades kockázata, a QTc-szer >500 ms.,58 a klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk minden olyan gyógyszerkölcsönhatást (pl. ciprofloxacin , escitalopram , haloperidol), amely növelheti a metadon szintjét és/vagy növelheti a QT-intervallumot, növelve a Torsades kockázatát.59

a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a metadon biztonságos kezelési lehetőség a CKD-ben szenvedő betegek számára, ha megfelelően monitorozzák őket. A Bunn és Ashley a normálérték 50% – ának megfelelő kezdő adagot javasolnak olyan betegeknél, akiknél a GFR <10 mL/perc, és normál adagolást enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél.,36 a metadonnal kapcsolatos lehetséges nemkívánatos események miatt ajánlott, hogy csak a használatát ismerő orvosok írják elő ezt az anyagot.

fentanil

A fentanil egy gyors hatású és rövid hatástartamú erős szintetikus opioid, amelyet először 1960-ban szintetizáltak. A morfinhoz képest a fentanil sokkal lipofilabb és 50-100-szor hatásosabb. Kevesebb hisztamin felszabadulást okoz, és a székrekedés alacsonyabb előfordulási gyakoriságával jár., Többféle készítményben kapható, de a transzdermális tapaszt leggyakrabban krónikus fájdalom kezelésére használják, azonnali felszabadulású transzmucosalis készítményekkel áttöréses fájdalom esetén.60

A fentanil gyors májmetabolizmuson megy keresztül elsődleges inaktív metabolitjáig, a norfentanilig.61 kevesebb, mint 7% változatlan formában ürül a vizelettel.36 a fentanilt hemodialízissel nem távolítják el, mivel magas a fehérjekötődése és alacsony a vízoldékonysága.,36 A koehntop et al súlyos urémiás betegeknél (vér karbamid nitrogén >60 mg/dL) csökkentette a fentanil clearance-ét, ami posztoperatív légzésdepressziót eredményezett.62 hivatalosan a transzdermális fentanil tapasz gyártói idézik ezt a vizsgálatot, és súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél javasolják a tapasz alkalmazását.63 nem áll rendelkezésre elegendő adat a transzdermális fentanil enyhe vagy közepesen súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknél történő alkalmazásáról. Bunn és Ashley azt javasolják, hogy az adagolást a GFR szerint módosítsák.,36 figyelembe véve az aktív metabolitok hiányát, a primer májmetabolizmust és a rendelkezésre álló biztonságossági adatokat, a fentanil biztonságosan alkalmazható enyhe vagy közepesen súlyos CKD-ben szenvedő betegeknél. Javasolt az adagolás módosítása, és ezt a gyógyszert óvatosan kell alkalmazni urémiás betegeknél. További kutatásokra van szükség a transzdermális fentanil krónikus fájdalomban és CKD-ben szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatban.

buprenorfin

a buprenorfin egy félszintetikus, vegyes agonista-antagonista opioid receptor modulátor.64 szerepet játszik az opiod-függőség kezelésében, ahol a Suboxone márkanév felismerhető., Alacsonyabb dózisok esetén a buprenorfin alkalmazható akut és krónikus, közepesen súlyos vagy súlyos fájdalom (Butran) kezelésére.65

a buprenorfin a májban norbuprenorfin és buprenorfin-3-glükoronid aktív metabolitokká metabolizálódik. A bélrendszeren keresztül ürül ki, ahol változatlan, metabolitjait a vesék választják ki.66 a Hand et al vizsgálatban a norbuprenorfin és a buprenorfin-3-glükuronid metabolitok plazmakoncentrációja emelkedett vesebetegségben szenvedő betegeknél.,67 sokkal kevésbé erős fájdalomcsillapítónak tekintve, a kéz és a kollégák azt sugallták, hogy ezek a metabolitok jelentéktelenek lehetnek.

Dahan és kollégái kimutatták, hogy a buprenorfin felső határa hatással van a légzésdepresszióra. A légzésellenes hatások a kiindulási légzési sebességhez képest körülbelül 50% – kal csökkentek, összehasonlítva más opioidokkal, mint például a fentanil, amely hasonló dózisokban teljes apnoét okozhat.68 a Filitz et al nem talált emelkedett buprenorfin-vagy norbuprenorfin-szintet olyan veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik transzdermális buprenorfint alkalmaztak 70 mcg/h-ig., Továbbá azt találták, hogy a hemodialízis nem befolyásolja a buprenorfin plazmaszintjét.69

látszólag biztonságos vesebetegségben szenvedő betegeknél a transzdermális buprenorfin hasznos szerepet játszhat az olyan állapotok kezelésében, mint az osteoarthritikus fájdalom. Folyamatos fájdalomcsillapítás biztosítható 7 nap alatt Butránok (buprenorfin transzdermális) formájában, hatáserőssége legfeljebb 20 mcg/óra a buprenorfin transzdermális adagolása biztosítja, hogy a gyógyszert tartósan szisztematikusan szállítsák, és stabil plazmakoncentrációt tart fenn.,70

atípusos opioidok

Tramadol

A Tramadol gyenge mu-opioid receptor agonista, szerotonin és noradrenalin reuptake inhibitor.71 mind periférikusan, mind központilag működik, így hatékony mind a nociceptív, mind a neuropátiás fájdalomra. A Tramadol kevesebb szedációt és légzésdepressziót is okoz, mint más opiátok. Szerepe van a CKD-ben szenvedő betegek mérsékelt fájdalmának kezelésében. A tramadolt a máj metabolizálja. Aktív metabolitja, az O-demetil tramadol azonban a vesén keresztül ürül., Eliminációs felezési ideje normális vesefunkciójú betegeknél körülbelül 5 óra, de a felezési idő jelentősen meghosszabbítható csökkent GFR-ben szenvedő betegeknél.72 hiányzik a visszaélési potenciál, amelyet más opioidokkal látnak.73 gyakori mellékhatások: hányinger, központi idegrendszeri depresszió és székrekedés. Kimutatták, hogy a Tramadol görcsrohamokat okoz azoknál a betegeknél, akiknek csökkent görcsküszöbük van, például urémiás betegeknél.74,75 a Tramadol a szerotonin szindróma fokozódásának kockázatát hordozza, és nem adható olyan betegeknek, akik SSRI-t vagy más szerotonerg gyógyszereket alkalmaznak.,76

antikonvulzív gyógyszerek

Gabapentin

a Gabapentin egy antiepileptikus gyógyszer, amelyet általában adjuváns fájdalomcsillapítóként használnak a neuropátiás fájdalom kezelésében. Bár szerkezetileg kapcsolódik a gamma-amino-vajsavhoz (GABA), nem kötődik a GABA receptorokhoz. Tevékenységének egy részét a feszültséggátos kalciumcsatornákra gyakorolt hatása közvetítheti, de pontos hatásmechanizmusa nem tisztázott. A Gabapentin alkalmazható perifériás neuropathia, posztherpetikus neuralgia, nyugtalan láb szindróma és az uremia következtében kialakuló pruritis kezelésére.,77-81

a Gabapentin ismert, hogy számos központi idegrendszeri mellékhatást okoz, beleértve a szédülést, a letargiát és az ataxiát (a karok és a lábak izomkontrolljának hiánya). A Gabapentin a vesén keresztül ürül, eliminációs aránya a GFR-től függ.82,83 normál GFR-ben szenvedő betegeknél a kezdő adag 300 mg az 1. napon, 300 mg naponta kétszer a 2.napon, 300 mg pedig naponta háromszor a 3. napon. Az adagot ezután a napi 1,2 grammra adott válasz szerint emeljük, 3 osztott dózisban adva.36 a gabapentin plazmaszintje hemodialízis után körülbelül 35% – kal csökkenthető.,84,85

Pregabalin

A Pregabalin jól ismert a központi idegrendszeri betegségek kezelésében játszott szerepéről és a neuropátiás fájdalom kezelésére gyakorolt hatásáról. Ez egy alfa-2-delta ligandum, amely a feszültséggátos kalciumcsatornákkal való kötésen keresztül csökkenti az idegek kalcium beáramlását. Ez a neurotranszmitter felszabadulásának csökkenéséhez vezet, beleértve a glutamátot, a noradrenalint és a P anyagot, amely fájdalomcsillapító, szorongásoldó és antikonvulzív tulajdonságokat ad. A Pregabalin inaktív a GABA-A és GABA-B receptorokban., Nem alakul át metabolikusan GABA vagy GABA antagonistává, és nem változtatja meg a GABA felvételét vagy lebomlását.86,87 nem kötődik a plazmafehérjékhez, és nem is metabolizálódik jelentősen.

ezeknek a tulajdonságoknak köszönhetően több mint 90% – a változatlan marad a vesén keresztül.88 farmakokinetikai profilja lineáris, a plazmaszintek arányosan növekednek a dózis növekedésével.89 kevés potenciált mutatott más gyógyszerekkel való kölcsönhatásban.,90,91 Randinitis et al igazolta, hogy a pregabalin clearance közvetlenül arányos a kreatin clearance-szel (CrCl), ezért a CrCl <60 mL/perc dózismódosítást kell fontolóra venni.92 a szerzők azt javasolják, hogy a Pregabalin adagjait a CrCl 50% – os csökkenése esetén körülbelül 50% – kal csökkentsék.92 hemodialízisben szenvedő betegek kezelésekor a Pregabalin adagjának növelésére lehet szükség az egyensúlyi állapot fenntartásához minden kezelés után.,92

karbamazepin

a karbamazepin egy másik antiepileptikus gyógyszer, amelyet adjuváns fájdalomcsillapítóként alkalmaznak a neuropátiás fájdalom kezelésében. A feszültséggátos nátriumcsatornák stabilizálásával működik, szelektíven blokkolja a nociceptor rostok aktív tüzelését. A gabapentinnel ellentétben a karbamazepint a máj eliminálja. Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél nem szükséges az adag módosítása. Karbamazepin hasznos kezelésére trigeminális neuralgia, diabéteszes neuropátia. Hatékony a posztherpetikus neuralgiával kapcsolatos fájdalom csökkentésében is.,93,94 gyakori mellékhatások a szédülés, fáradtság és ataxia. A gyógyszerrel kapcsolatos ritka, de jelentős mellékhatás az agranulocitózis (csökkent fehérvérsejt-képesség). Azok a betegek, akik hosszabb ideig szedik a gyógyszert, 2-4 havonta teljes vérképet kell kapniuk az agranulocitózis és aplasztikus anémia monitorozásához. A normál GFR-ben szenvedő betegeknél az ajánlott kezdő adag 100 mg, naponta 1-2 alkalommal; a szokásos adag napi 3-4 alkalommal 200 mg-ra emelkedik.36 a maximális adag 1.,6 g naponta-az adagot fokozatosan csökkentik, ahogy a fájdalom remisszióba kerül.36

triciklikus antidepresszánsok

a triciklikus antidepresszánsok (TCA-k) antidepresszáns gyógyszerek, amelyeket adjuváns fájdalomcsillapítóként használnak a neuropátiás fájdalom kezelésében.78 a TCA-k gyakran fájdalomcsillapító hatásúak alacsonyabb dózisokban, mint általában a depresszió kezelésére. Opioidokkal együtt alkalmazva a TCA-k szinergikus fájdalomcsillapító hatást fejtenek ki, amely segíthet csökkenteni a szükséges opioid dózist.,13 a TCA-k májmetabolizmuson mennek keresztül, és jelentős mellékhatásaik vannak, amelyek gyakran korlátozzák azok alkalmazását, különösen a CKD-ben szenvedő betegeknél. Ez összefügg a TCAS glükuronidált metabolitjainak emelkedett szérumszintjével, amelyeket farmakokinetikai vizsgálatokban vesebetegségben szenvedő betegeknél találtak.95 a TCA-k általában antikolinerg mellékhatásokkal járnak, beleértve az ortosztázist, szedációt, székrekedést, vizeletretenciót, homályos látást, memóriazavart, zavartságot, delíriumot és szájszárazságot. Ez utóbbi mellékhatás rosszul tolerálható dialízises betegeknél., TCAs fokozza a szomjúság, amely által kiváltott folyadék korlátozás, hiperglikémia, hyperosmolality betegeknél ESRD. A nortriptilin egy olyan TCA, amely kevesebb antikolinerg hatást fejt ki, és általában biztonságosabb ebben a populációban. Tca növelheti a QT intervallum, ezért ezeket a szereket kell alkalmazni azoknál a betegeknél, a szív ingerületvezetési zavarok, különösen a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek, akik gyakran szenvednek elektrolit zavarok, mint hyperkalaemia, hypocalcaemia, valamint alkalózis.,96

összefoglaló

a WHO létra fontos keretet biztosít a CKD-ben szenvedő betegek fájdalmának kezelésére. Az acetaminofen kiváló biztonsági profillal rendelkezik ebben a populációban, és szerepet játszik az enyhe vagy közepes fokú fájdalom kezelésében. CKD-ben szenvedő betegeknél kerülni kell az NSAID alkalmazását, ha lehetséges. Ha NSAID-kezelésre van szükség, a rövid hatású gyógyszereket előnyben kell részesíteni, és azokat a lehető leghamarabb fel kell függeszteni. A szelektív COX-2 inhibitorokat nem vizsgálták jól CKD-ben szenvedő betegeknél, ezért óvatosan kell eljárni, ha alkalmazzák őket., Az opioidok gyakran a toxicitás és az adag módosítása gondos monitorozását igénylik, mivel metabolitjaik és megváltozott farmakokinetikájuk van olyan veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, akik gyakran okoznak káros mellékhatásokat. A metadon, a fentanil és a buprenorfin jól tolerálható ebben a betegpopulációban, és mérlegelni kell a súlyos krónikus fájdalom kezelését. Az adjuváns fájdalomcsillapítók, mint például az antikonvulzív szerek és a TCA-k fokozzák más fájdalomcsillapítók hatékonyságát, és nagyon fontos szerepet játszanak a fájdalom kezelésében., Az adjuvánsok egyidejű alkalmazása csökkentheti az opiátok adagját, és korlátozhatja a nem kívánt mellékhatásokat.

Continue Reading: dialízis, opioidok és fájdalomkezelés