III. táblázat.,>Obstructive hydrocephalus

CSF secreting tumor Idiopathic intracranial hypertension Arachnoid cyst Ventricular shunt malfunction Increase in blood Vascular malformation Stroke

What other disease/condition shares some of these symptoms?,

a Betegségek/állapotok, hogy utánozzák panaszok/tünetek, a megnövekedett koponyaűri nyomás a következők:

• Migrén

• Roham

• Kóma

• Mámor

• Megalencephaly

• Deformational plagiocephaly

• Optikai szemideg

• Hypertrophiás pylorus stenosis

• bélelzáródás (intussuception, volvulus)

• Esotropia miatt szindrómák (Mobius, Duane)

Mi okozta ezt a betegséget, hogy dolgozzon ki ebben az időben?,

a megnövekedett koponyaűri nyomás a Monroe-Kellie doktrína alapján magyarázható. Általában az intrakraniális térfogat növekedésének hatására a normális agyi perfúzió és ICP fenntartása érdekében kezdeti kompenzáció lép fel. Ez magában foglalja a CSF elmozdulását a kamrai térből, az agyi szubarachnoid térből a gerinc subarachnoid térbe, valamint a CSF fokozott felszívódását, majd a CSF csökkent termelését. A nyílt fontanellákkal és varratokkal rendelkező csecsemők képesek lehetnek jobban kompenzálni, de még mindig érzékenyek az ICP emelkedésére., Végül ezek a kompenzációs mechanizmusok túlterheltek, ami az ICP meredek növekedését eredményezi (lásd a 9.ábrát).

a normális agyi anyagcsere a megfelelő agyi véráramlástól függ. Az agyi perfúziós nyomás (CPP) az a nyomás, amelyen az agy perfundálódik, az agyi véráramlás megfelelőségének mutatója. A CPP az átlagos artériás nyomás (MAP) és az ICP közötti különbség. A normál CPP értékek az életkor függvényében változnak, és nem jól definiáltak a gyermekek számára., A legtöbb szakértő azonban egyetért abban, hogy a gyermekeknek CPP > 50-60 Hgmm-rel kell rendelkezniük, a csecsemőknek/kisgyermekeknek pedig CPP > 40-50 Hgmm-rel kell rendelkezniük. Az agyi véráramlást általában az autoreguláció jelensége révén állandó szinten tartják az 50-160 Hgmm-es CPP széles skáláján (lásd a 10.ábrát). Az autoregulációs görbe az újszülöttek és a fiatalabb gyermekek esetében balra tolódik, míg a krónikus magas vérnyomás a görbe jobbra tolódását eredményezi.

10.ábra.,

az agyi véráramlást befolyásoló egyéb fontos változók közé tartozik a vér oxigén-és szén-dioxid-feszültségének változása. Az agyi véráramlás általában állandó marad, amíg a vér oxigénfeszültsége 50 Hgmm alá nem esik. Ezt követően az agyi véráramlás növekszik, mivel a vér oxigénfeszültsége továbbra is csökken (lásd a 11.ábrát)., Lineáris összefüggés van az agyi véráramlás és a vér szén-dioxid feszültsége között 20 Hgmm és 80 Hgmm között, ebben a tartományban, ahogy a vér szén-dioxid feszültsége emelkedik, az agyi véráramlás is növekszik. Így a vér szén-dioxid-feszültsége 80 Hgmm, az agyi véráramlás kétszerese a normál értéknek. Ezzel szemben 20 Hgmm vér szén-dioxid-feszültsége esetén az agyi véráramlás majdnem felére csökken (lásd a 12.ábrát).

11.ábra.,

Figure 12.

When intracranial volume increases, initial compensatory mechanisms prevent a rise in ICP and through the process of autoregulation maintain adequate CPP with cerebral blood flow., Az ICP további növekedésével az autoreguláció túlterhelt, és a CPP csökkenni kezd. CPP < 40 Hgmm a traumás agykárosodásban szenvedő gyermekek halálozásának jelentős előrejelzője. A CPP és az agyi véráramlás növelhető a térkép növelésével, az ICP csökkentésével vagy mindkét megközelítés kombinációjával.

milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítésére? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

a lumbálpunkció hasznos a CSF-nyomás mérésére és a CSF-re vonatkozó egyéb vizsgálatok elvégzésére, beleértve a klinikai kémiai és mikrobiológiai vizsgálatokat., Szigorúan véve, lumbálpunkció méri neuraxis CSF nyomás, formájában a nyitó nyomás egy folyadék oszlop, amely korrelál ésszerűen jól ICP. A nyitási nyomást általában H2O cm-ben fejezik ki, és 13,9-es faktorral elosztva mmHg-re alakíthatók át. Az ilyen méréseket megzavarhatja a szedáció alkalmazása, valamint a gyermek helyzete az ágyéki lyukasztás során.,

ha intracranialis tömeg gyanúja merül fel, az ágyéki punkció teljesen ellenjavallt, amíg számítógépes tomográfia (CT) vagy mágneses rezonancia képalkotás (MRI) további megerősítést nem kap, és az ICP méréséhez idegsebészt kell konzultálni.

mikor kell gyanakodni egy intrakraniális tömegre?,

• tudatállapota

• Fokális neurológiai deficit, beleértve a fokális rohamok

• Papilledema

Egyéb vizsgálatok, mint például vércukorszint (diabéteszes ketoacidózis), elektrolitok (diabéteszes ketoacidózis, hyponatraemia), vérgáz analízis (diabéteszes ketoacidózis, veleszületett anyagcsere), májfunkció (hepatikus encephalopathia), markerek, autoimmun betegségek (vasculitides), valamint a mikrobiológiai kultúrák (fertőzések) hasznos lehet a diagnózis a mögöttes zavarok, társuló fokozott koponyaűri nyomásnak.

hasznos lenne a képalkotó vizsgálatok?, Ha igen, melyiket?

történelmileg a koponya röntgenfelvételeket a “rézverés” megjelenésével, a varratok szétválasztásával és a klinoid folyamat eróziójával történő krónikusan megnövekedett ICP értékelésére használták (lásd a 13.ábrát). A koponya röntgenfelvételek hasznossága azonban korlátozott volt az akut megnövekedett ICP beállításaiban.,

az “újabb modalitások”, mint például a számítógépes tomográfia (CT), a mágneses rezonancia képalkotás (MRI), az angiográfia és az ultrahangvizsgálat (US), sokkal hasznosabbak a megnövekedett ICP intracranialis okainak diagnosztizálására, de korlátozott értékűek lehetnek az ICP növekedésének mértékének megítélésében.

13.ábra.

1.,ionok (daganatok, vérzés, fertőzés, rendellenességek a koponya csontok) a középvonal a shift billentyűt, majd a mass effect

általános agyi ödéma a veszteség szürke-fehér differenciálás

nyaki gerinc rendellenességek

koponyatörés, valamint pneumocephaly (abban az esetben, trauma)

Előnyök – könnyű megszerezni (gyors vizsgálat, elkerülhető szedáció), kevésbé költséges,

Hátrányok – érzéketlen kép a hátsó fossa, nagyobb a kockázata a sugárzást (lehet minimalizálni segítségével adag speciális gyermekgyógyászati protokollok), különösen, ha soros képalkotó szükséges., (Egy gyermekgyógyászati adaggal korrigált fej CT = kb. 300 mellkasi röntgenfelvétel)

2., A mágneses rezonancia képalkotó (MRI), az agy

Megállapítások terjedhet

• a változások láttam a CT

• megállapításai diffúz idegi sérülés (DAI)

• kimutatása microhemorrhages

• Növekedése látóideg tok átmérő

Előnyök – nagyobb részletességgel, jobb prognostication a neurocognitive eredmények, nincs kockázat, a sugárzás, superior, hogy a kép hátsó fossa elváltozások

Hátrányok – nehéz beszerezni, nem együttműködő betegek nagyobb kockázatok (hosszú tanulmány kockázata, nyugtatás a beállítás CE), drágább

3., Angiográfia (ideértve a CT, MR angiográfia)

Megállapítások terjedhet

• arteriovenosus fejlődési

• boncolás erek

• aneurysmal vérzik

4., Az ultrahang – hasznos, ha a kutacs nyitott

Megállapítások terjedhet

• intraventrikuláris vérzés

• kibővített kamrai rendszer

• subduralis vérzés

• intraparenchymal vérzés

Más, kevésbé gyakran használt szabályok közé transcranial doppler ultrahang, pozitron emissziós tomográfia (PET), közeli infravörös spektroszkópia (NIRS), a vizuális kiváltott potenciálok (VEP).,

A diagnózis megerősítése

az agyi Trauma Alapítvány 2012-ben közzétette a gyermekgyógyászati traumás agysérülés szakértői által kidolgozott iránymutatásokat, amelyek hasznosak a traumás agykárosodás diagnosztizálásában, monitorozásában és kezelésében. Ezek az irányelvek szabadon elérhetők az agy Trauma Alapítvány honlapján (www.braintrauma.org). ezek az iránymutatások gyakran tükrözik a szakértői véleményt a gyermekgyógyászati vizsgálatok hiánya miatt.

ha meg tudja erősíteni, hogy a beteg megnövekedett koponyaűri nyomással rendelkezik, milyen kezelést kell kezdeni?,

az ICP feltételezett vagy igazolt emelkedésével rendelkező gyermekeket haladéktalanul át kell utalni egy gyermekgyógyászati intenzív osztályra, lehetőleg gyermekgyógyászati idegsebészeti képességekkel. A megnövekedett ICP kezelésére irányuló célok közé tartozik a hipoxia elkerülése és az agyi perfúzió fenntartása. A megnövekedett ICP kezelése a traumás agysérülés összefüggésében mind az első, mind a második szintű terápiákból áll, amint azt a következő adatok vázolják. Ez a vázlat adaptálható a megnövekedett ICP kezelésére más etiológiák beállításában.,

Első szintű terápiák állnak gondos figyelmet, hogy az Abc (beleértve biztosítása a légutak, fenntartása normál lélegeztetés, valamint a megfelelő perfúziós gondos kezelése vérnyomás), magasság a fejét, hogy 30 fok, nyugtatás, valamint fájdalomcsillapító, vízelvezető CSF, neuromuscularis blokád, valamint hyperosmolar terápia (mannit, vagy hipertóniás só) (Ábra 14).

14.ábra.,

Második szintű terápiák kell tekinteni, ha az első vonalbeli terápia hatástalan tartalmazza ágyéki CSF vízelvezető, decompressive kimetszést, ellenőrzött hiperventilláció, nagy dózisú barbiturát kezelés mérsékelt hypothermia (32-34 C) (Ábra 15).

15.ábra.,

továbbá a kezelést a megnövekedett ICP mögöttes etiológiájára kell irányítani. Például, a műtét lehet javallott reszekció daganatok és érrendszeri rendellenességek, vízelvezető tályogok és vér gyűjtemények, tolatás hydrocephalus és korrekciója craniosynostosis rendellenességek., Hasonlóképpen, agresszív orvosi kezelésre lehet szükség a diabéteszes ketoacidózis, a máj encephalopathia, a veleszületett anyagcsere-hibák és a rosszindulatú magas vérnyomás esetén.

az olyan gyógyszerek, mint az acetazolamid és más diuretikumok, a krónikus fokozott ICP összefüggésében mérlegelhetők a CSF-termelés csökkentése érdekében. A szteroidok hasznosak lehetnek az ICP csökkentésére az agydaganatokkal és gyulladásos folyamatokkal, például tuberkulózisos agyhártyagyulladással és vasculitidekkel összefüggő vasogén ödéma kialakulásában.

milyen mellékhatások társulnak az egyes kezelési lehetőségekhez?,

első szintű terápiák és káros hatások:

• a fej 30 fokos emelkedése: ez bizonyos esetekben csökkent agyi perfúzióval járhat. Ezenkívül fejmagassággal minden erőfeszítést meg kell tenni annak érdekében, hogy a fej középvonala megmaradjon, és elkerülje az ágyból való leesést.

• szedáció és fájdalomcsillapítás: a káros hatások közé tartozhat a túlgyógyulás és a cardiorespiratory kompromisszum. Az alkalmazott szer(ek) től függően egyéb hatások lehetnek az immunhiányos állapotok és az endokrin zavarok.,

• a CSF vízelvezetése: ez a folyószámlahitelhez kapcsolódhat, különösen a helyzetváltozások, a katéter elmozdulása és a fertőző szövődmények esetén.

• neuromuszkuláris blokád: ez a gyakorlat kritikus betegség myopathiát és a túlélők tartós gyengeségét eredményezheti.

• Hyperosmolar terápia: a mannit alkalmazása összefügghet a gyors diurézis okozta hypotensio és az agyi parenchyma hypoperfusiójának kialakulásával., A hipertóniás sóoldatok thrombophlebitishez vezethetnek, különösen perifériás vénás katétereken keresztül infundálva.

másodlagos terápiák és káros hatások:

• lumbális CSF vízelvezetés: ez folyáscsökkenéssel járhat, különösen a pozícióváltozások, a katéter elmozdulása és a fertőző szövődmények esetén.

• dekompresszív craniectomia: ez a megközelítés kontrollálatlan vérzést, herniációt és fertőző szövődményeket okozhat.,

• hiperventiláció: ez a terápia csökkent agyi véráramlást és csökkent agyi perfúziót eredményezhet az agyi sérülés súlyosbodásával.

• nagy dózisú barbiturát-kezelés: a káros hatások közé tartozhat a túlgyógyulás és a cardiorespiratory kompromisszum. Egyéb hatások lehetnek az immunkompromise és az endokrin diszfunkció.

• mérsékelt hipotermia: ezt a gyakorlatot olyan központokban kell elvégezni, amelyek képesek indukálni hipotermiát. A nemkívánatos hatások közé tartozik a koagulopathia, az aritmiák, a hiperglikémia, az elektrolit rendellenességek és a fertőzések fokozott kockázata.,

az olyan gyógyszerek, mint az acetazolamid és más diuretikumok acidózissal és az ebből eredő szívbetegségekkel, valamint hypovolemiával járhatnak. A szteroidoknak számos káros hatása van, beleértve a magas vérnyomást, a hiperglikémiát, a sebgyógyulást, az immunhiányt és a csont demineralizációját.

melyek a megnövekedett koponyaűri nyomás lehetséges következményei?

a megemelkedett ICP kimenetele az ICP növekedésének alapjául szolgáló etiológiától, mértékétől és időtartamától függ., Például a sönt működési zavarokkal kapcsolatos ICP akut növekedése minimális következményekkel könnyen megfordítható. Ezzel szemben a súlyos traumás agysérüléssel járó ICP növekedése, amely ellenáll az összes terápiának, általában nagyon rossz eredményekkel jár. A krónikusan megnövekedett ICP a neurológiai funkció fokozatos elvesztését eredményezheti, amely részben reverzibilis lehet a megnövekedett ICP szabályozásával.

a megnövekedett ICP kezelésére szolgáló első szintű terápiás lehetőségek kedvezőbb kockázati / haszon arányt mutatnak a második szintű terápiákhoz képest., A második szintű terápiákhoz olyan intézményekre és személyzetre van szükség, amelyek képesek e megközelítések végrehajtására.

milyen szövődmények várhatók a betegségtől vagy a betegség kezelésétől?

a megnövekedett ICP a szövődmények széles skáláját eredményezheti az ICP növekedésének mértékétől és az ICP növekedésének gyorsaságától függően. A szövődmények közé tartozik a látásvesztés, az agyi atrófia a kognitív hanyatlással és a mérföldkövek elvesztésével, a megváltozott mentális állapot és a halál., A fokozott ICP kezelése kockázatokkal jár, és megfelelő intézményi képességekkel rendelkező tapasztalt szolgáltatóknak kell elvégezniük.

hogyan lehet megakadályozni a megnövekedett koponyaűri nyomást?

a fokozott ICP megelőzését legjobban a fokozott ICP kialakulásával összefüggő betegségfolyamatok korai felismerésével és kezelésével lehet elérni. Emellett rendkívül fontosak a traumás agysérülés minimalizálására és a megnövekedett ICP-vel kapcsolatos közös állapotok felismerésének népszerűsítésére irányuló közegészségügyi intézkedések.

mi a bizonyíték?,

Singhi, SC, Tiwari, L. “intracranialis hypertensio kezelése”. Indiai Gyermekgyógyász. vol. 76. 2009. PP.519-29.

“Guidelines for the acute medical management of súlyos traumás agysérülés csecsemőknél, gyermekeknél és serdülőknél”. Pediatr Crit Care Med. vol. 13. 2012. pp. S1-S82.

folyamatos ellentmondások az etiológiával, diagnózissal, kezeléssel kapcsolatban

ellentmondások a megnövekedett ICP meghatározásával kapcsolatban gyermekeknél:

• mi a megnövekedett ICP pontos küszöbértéke, és hogyan változik ez életkor szerint?,

• mi a legjobb módszer a megnövekedett ICP diagnosztizálására?

a gyermekek fokozott ICP kezelésével kapcsolatos viták:

• mennyi az ICP növekedése?

• növelni kell az ICP-t vagy csökkenteni kell a CPP-t?

• hogyan kell alkalmazni a megnövekedett ICP kezelésére szolgáló különböző módozatokat?