Hirtelen Kétoldali Idegi hallásvesztés Kapcsolódó HLA A1-B8 DR3 Egy
Absztrakt
Hirtelen idegi halláskárosodás jelen lehet, mint a tünet a szisztémás autoimmun betegségek vagy következhet be, mint elsődleges betegség nélkül egy másik szerv bevonása (autoimmun belső fül betegség). Az autoimmun belső fül betegség diagnózisa még mindig a klinikai jellemzőkre épül, és a mai napig nem állnak rendelkezésre specifikus diagnosztikai tesztek., Kétoldali hirtelen halláskárosodás, fülzúgás, intenzív forgó jellegű szédülés és émelygés esetét jelentjük egy női betegben, amelyben a klinikai megnyilvánulások a keringő immunkomplexek emelkedett szintje mellett az antitiroglobulin antitestek, valamint a HLA A1-B8-DR3 haplotípus jelenléte lehetővé tette számunkra, hogy feltételezzük az autoimmun belső fülbetegséget. Ciklosporin-a szteroidokon kívül immunszuppresszív kezelés segített a hallás helyreállításában, amely öt hónapos kezelés után fokozatosan normalizálódott a hallásfunkcióval., A ciklosporin-a terápiás lehetőségként javasolható autoimmun belső fül betegség esetén, amely lehetővé teszi a kortikoszteroidok szuszpenzióját, amelyek nagy dózisban potenciálisan súlyos nemkívánatos eseményeknek teszik ki a betegeket.
1. Bevezetés
a hirtelen szenzorineurális halláskárosodás (SSNHL) egy vagy több frekvencián 30 dB vagy annál nagyobb veszteségnek minősül 3 napos vagy annál rövidebb időszak alatt; frusztráló és ijesztő állapot, különösen, ha a halláskárosodás kétoldalú., Bár a vaszkuláris és virális mechanizmusok szerepet játszottak az SSNHL etiológiájában, az autoantitest titer magas prevalenciájáról számoltak be kétoldalú SSNHL esetén, ami valószínűleg egy mögöttes autoimmun folyamatra utal . Itt bemutatunk egy olyan kétoldalú SSNHL esetet, amely az autoantitestek bevonásával jár egy bizonyos humán leukocita antigén (HLA) haplotípus, a HLA A1-B8-DR3 szuperhaplotípus jelenlétében.
2. Esetjelentés
egy 28 éves nő, aki kétoldali halláskárosodásra, fülzúgásra, intenzív forgó szédülésre és hányingerre panaszkodott klinikánkon., Arról számolt be, hogy az elmúlt két hétben 2, több órán át tartó vertigo-epizódot tapasztalt a kapcsolódó hányingerrel és hányással, a jobb fül teljességével, valamint mindkét fül fájdalmával. A CT és az MRI normális volt.
felvételkor az otoneurológiai vizsgálat vízszintes nystagmust mutatott ki, gyors fázissal balra. Az otoszkópia normális volt., A tónusos audiogram kétoldalú szenzorineurális halláskárosodást mutatott, nagyobb a jobb fülben (1. ábra); a jobb fülben a halláskárosodás mérsékelt volt, magas frekvenciákon romlással; a bal fülben enyhe halláskárosodás volt jelen a magas frekvenciák romlásával is. A beteg intravénás kortikoszteroid és értágító gyógyszereket kapott. A laboratóriumi / immunológiai vizsgálat normális C3, C4 komplementszintet, a keringő immunkomplexek emelkedett szintjét mutatta (5, 4 mgEq/mL, ref. 4. érték), magas szérum IgE immunglobulin szint (560 NE/mL, ref., 10-100), valamint a normál szérum IgA, IgM és IgG immunglobulinok. A pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok (Ft3, FT4 és TSH) és az antithyroid peroxidáz autoantitestek (anti-TPO) normálisak voltak, míg az antithyroglobulin autoantitestek (anti-TG) emelkedettek voltak (240 NE/mL, ref. értékek 0-115). A fehérje elektroforézis rendellenes frakciók nélkül volt. Az autoimmunitásra vonatkozó vérvizsgálatok, mint például a szifiliszre vonatkozó szabadkereskedelmi megállapodás, a cukorbetegségre vonatkozó HbA1c, a HBsAg, valamint az anti-HCV és-HIV negatívak voltak. A teljes vérkép, ferritin, ESR, CRP, ANA, Rf, c-ANCA, p-ANCA, anticardiolipin G,M antitestek normálisak voltak., A teljes vérkép koagulációs szűrése (fibrinogén, ATIII, APCR, lupus antikoaguláns és PT, aPTT) normális volt.
két nappal a kezelés megkezdése után a szédülés teljesen megszűnt. A beteg azonban panaszkodott, hogy a jobb fülben nem javult a hallás, míg a bal fül javulását jelentette.
a kezelés tizedik napján az elektronisztagmográfia vízszintes nystagmust mutatott balra és lefelé, csak a beteg szemével zárva; a szemek kinyitásával ez a nystagmus eltűnt., A kalóriateszt enyhe (18%) egyoldalú jobb parézist és 100% – os irányított túlsúlyt mutatott balra. A VEMPs csak a bal oldalon volt jelen.
egy hónappal később, kisüléskor a beteg a bal fül javulásáról számolt be, bár a jobb fülben szakaszos teltségérzet tapasztalható. A tónusos audiogram (1.ábra) azonban mindkét oldalon javulást mutatott, szinte minden frekvencián.,
páciensünk a HLA-A*, -B*, -C* és-DRB1* típust egy kereskedelmi forgalomban kapható készlet (Dynal Invitrogen Corporation) segítségével, a polimeráz láncreakció-amplifikációs szekvencia-specifikus primers módszerrel írtuk be. A HLA tipizálás*01/24, B*08/44, Cw*04/07 és DRB1*03/11 allélokat mutatott ki. A metilprednizolont 64 mg / nap adagban adták egy hónapig, majd öt hónapos időszak alatt fokozatosan csökkentették a dózist., Négy hónappal a szteroid kezelés megkezdése után és a klinikai immunológiai szakaszban végzett immunológiai vizsgálat alapján a beteg 16 mg/nap metilprednizolonnal együtt kezdte meg a ciklosporin-a 175 mg/nap kezelést.
kéthavi klinikai és laboratóriumi követés, melyet a ciklosporin-a mellékhatások kimutatására vezettek be, normális vese-és májfunkciót és gastrointestinalis mellékhatások hiányát mutatták ki., Miután egy öt hónapos kombinált kezelés ciklosporin -, illetve metil -, klinikai javulás kapcsolódó hiányában gyulladás, normalizálás anti-TG antitestek, a hiánya keringő immun-komplexek szabad szteroid elvékonyodó (lefelé 16 mg/nap). A ciklosporin-a szérumkoncentráció szintje további ciklosporint tett lehetővé-dóziscsökkentés (125 mg/nap).
egy évvel a kezelés megkezdése után a betegnek nem volt panasza. A tónusos audiogram (1.ábra) mindkét oldalon normál hallásküszöböt mutat minden frekvencián, kivéve a 8 KHz-t, ahol 70 dB-es csökkenés tapasztalható.,
3. Vita
Elsődleges funkciója a HLA molekulák a részvétel antigén-prezentáció, ami T-sejt aktiválása, valamint B-sejt ellenanyag termelést, hogy tiszta fertőző ágensek, illetve rosszindulatú önálló szövet, valamint megakadályozza, hogy autoimmun betegség által negatív kiválasztása autoreactive T sejtek. Populációs vizsgálatok kimutatták, hogy a hajlam, hogy szinte minden emberi autoimmun betegségek kapcsolódik a HLA gének, elsősorban a class II gén játszik kulcsfontosságú szerepet a specifikus immunválaszt, valamint ezzel párhuzamosan kapcsolódó számos autoimmun betegségek.,
három HLA II. osztályú haplotípus tűnik ki a leginkább autoimmun hajlamú genetikai tényezőként: HLA-DQ2 / DR3, HLADQ6/DR2 és HLA-DQ8/DR4. Ez a három haplotypes közel 90% – a az összes autoimmun betegségek, ugyanakkor a Kaukázusi népesség tanulmányok jelen a legmagasabb frekvencia, ami arra utal, hogy valószínűleg már kritikus a faj fennmaradását.,
A leggyakoribb ilyen haplotypes a HLA A1-B8 DR3, talált egy gyakorisága körülbelül 7% – át az Európai Kaukázusi, illetve a kapcsolódó számos autoimmun betegségek, beleértve az 1-es típusú cukorbetegség, reumás ízületi gyulladás, valamint autoimmun thyreoiditis . Úgy tűnik, hogy a fenti szuperhaplotípus az immunválasz több aspektusát is befolyásolja az előállított citokinek egyensúlyának megváltoztatásával . Más kutatók szerint a legjelentősebb egyensúlyhiány az 1 T típusú helper sejtválaszokra vonatkozik, amelyek a 2.típusú válaszokkal ellentétben csökkentek., Pontosabban, a 2-es típusú T-helper profil fontos szerepet játszik az autoimmun megnyilvánulásai a fuvarozók által fokozott spontán apoptózis a limfociták, valamint fokozott termelése néhány autoantitestek . Az A1-B8-DR3 hordozókkal végzett egyéb vizsgálatok alacsonyabb IgG (IgG2) szérumszintet jeleznek, ami a fertőző ágens lassabb clearance-ét és ezáltal tartós jelenlétét eredményezi. Ez lehetővé teheti az autoantitestek tartós termelését és a keresztreakciók nagyobb kockázatát .,
eddig az egyetlen olyan vizsgálat, amelyben a HLA A1-B8-DR3 haplotípust megpróbálták összefüggésbe hozni a belső fül betegségeivel, Bernstein et al., ; ebben a vizsgálatban a belső fülbetegségben szenvedő 111 beteg 14%-a, mint például a Ménière-kór, a HLA A1-B8-DR3 haplotípusát fejezte ki, szemben az általános populáció mindössze 7% – ával; arra a következtetésre jutottak, hogy ezek a HLA gének lehetnek az immunrendszer rendellenes mechanizmusának okai, amelyek autoantitestek, keringő immunkomplexek, az immunkomplexek csökkenése, és a depressziós t-sejtfunkció, amelyek végül befolyásolják a belső fület.,
több vizsgálat szerint az SSNHL-ben szenvedő betegeknél a HLA II. osztályú haplotípusok, például a HLA-DRB1 és-DQB1 szignifikánsan növekedtek. Sőt, a jelenléte HLA osztály II. allélek óta használják, mint egy genetikai marker, a prognózis, a betegek szenvednek SSNHL; a HLA-DQA1*01, illetve -DQB1*06 allélek előrejelzés jó prognózis a betegek SSNHL; éppen ellenkezőleg, a HLA-DRB1*14, -DQA1*03-kor -DQA1*05 allélek társított szegény kilábalás SSNHL . Végül megállapították, hogy a HLA-CW*07 I. osztályú allél szorosan kapcsolódik a Ménière-betegséghez .,
tanulmányunk először mutatta be az SSHL összefüggését a HLA A1-B8-DR3 haplotípussal, támogatva az SSHL patogenezisére vonatkozó immunológiai elméletet. Már beszámoltak arról, hogy az SSHL lehet egy szisztémás autoimmun betegség, például Wegener granulomatosis, relapszáló polychondritis, Sjögren-szindróma, polyarteritis nodosa, szisztémás lupus erythematosus vagy Behçet-kór bemutató tünete ., Hirtelen idegi halláskárosodás meg kell különböztetni a gyorsan progrediáló kétoldalú halláskárosodás, amely akkor fordul elő, a kurzus több mint 3 nap alatt 3 hónapon belül ; ez is egy autoimmun-mediált belső fül betegség, amely reagál sikeresen, hogy a szteroid kezelés okozta autoantitestek ellen endogén antigének okoz kárt audiovestibular szövetek .,
mivel a kétoldali SSHL autoimmun eredetű lehet, standard terápiás eljárásként szteroidokon alapuló kezelést ajánlunk legalább 4 hétig, majd egy 18 hetes második fázisú kezelést kúpos dózisokkal . Fontos kiemelni a kortikoszteroidok részvételét a sürgősségi terápiákban. Az állati modellek cochleáris és vestibularis szöveteiben a kortikoszteroidok receptorait azonosították, amelyek humán autoimmun betegségek intratympanikus vagy szisztémás kortikoszteroidokkal történő kezeléséhez vezettek ., SSHL-ben szenvedő betegeknél magas C3 -, C4-és C1q-szintekről számoltak be, amelyek azonosíthatják azokat a betegeket, akik reagálnak a kortikoszteroid típusú gyulladáscsökkentő gyógyszerekre . A kortikoszteroidok fő hatása az SSHL-ben a TNF-α és az IFN-γ antitestek (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6), az interleukinok (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6), valamint a limfoproliferatív folyamat csökkenése .,
A ciklosporin-a különböző citokinek (különösen IL-2, IL-4) T-limfocita szintézisének gátlásával és a CD40 ligand expresszió csökkenésével felelős a T és B sejt interakció gátlásáért, valamint az antitest termelés további csökkenéséért ., Bevezetés a ciklosporin-A-szteroid kezelés egy 5 hónapos-persze, lehetett volna, mint a mi esetünkben szenved kétoldalú SSHL, hosszú távú előnyös hatását klinikai javulás jár a hiánya, a gyulladás, a normalizálás autoantitestek, a hiánya immunkomplexek lehet tartani egy minimális szteroid, ciklosporin-Egy adag (a mi esetünkben 12 mg/nap, 125 mg/nap, ill.).