kattintson a nagy verzióra

az alkoholos hepatitis általában több mint 10 éves rendszeres súlyos alkoholfogyasztás után fordul elő; a betegek általában jelen vannak a sárgaság (bal), ascites és proximális izomvesztés kialakulásával.

eset

egy 53 éves férfi, akinek a kórtörténetében napi alkoholfogyasztás szerepel, egy hetes sárgaságot mutat. Vérnyomása 95/60 Hgmm, pulzusa 105 / perc, hőmérséklete 38,0°C., A vizsgálat icterust, ascitest és megnagyobbodott, nyájas májat tárt fel. Bilirubinszintje 9 mg / dl, AST 250 NE/dL, ALT 115 ne/dL, protrominideje 22 másodperc, INR 2,7, kreatininszintje 0,9 mg/dL, a leukocitaszám pedig 15 000/cu mm, 70% neutrofilszám mellett. Akut alkoholos hepatitis diagnózisával fogadják el. Hogyan kell kezelni?

háttér

a Hospitalisták gyakran találkoznak olyan betegekkel, akik alkoholt fogyasztanak, és kóros májteszttel rendelkeznek., A rendszeres, súlyos alkoholfogyasztás a májbetegség számos formájával jár együtt, beleértve a zsírmájat, a gyulladást, a májfibrózist és a cirrhózist. Az “alkoholos hepatitis” kifejezés az alkohollal kapcsolatos májbetegség súlyosabb formáját írja le, amely jelentős rövid távú mortalitással jár.

az alkoholos hepatitis általában több mint 10 éves rendszeres súlyos alkoholfogyasztás után fordul elő; egy vizsgálatban az átlagos fogyasztás 100 g/nap volt (napi 10 italnak felel meg).1 A tipikus beteg mutatja be a közelmúltban fellépő sárgaság, ascites, proximális izomvesztés., A láz és a leukocitózis is gyakori, de fel kell mérni a fertőzést, különösen a spontán bakteriális peritonitist. A májbiopszia ezeknél a betegeknél steatosist, eozinofil inklúziót (Mallory) tartalmazó duzzadt hepatocitákat és kiemelkedő neutrofil gyulladásos sejt infiltrátumot mutat. A klinikai diagnózis pontossága miatt ritkán van szükség biopsziára, ehelyett a diagnózis klinikai és laboratóriumi jellemzőire támaszkodva (lásd az 1. táblázatot alább).

kattintson a nagy változat

1. táblázat., Az alkoholos hepatitis tipikus klinikai és laboratóriumi jellemzői

prognózis predikciós modellekkel határozható meg. A leggyakoribbak a végstádiumú májbetegség (MELD) és a Maddrey-féle diszkriminatív pontszám (lásd 2.táblázat) modelljei. Számos weboldal lehetővé teszi ezeknek a pontszámoknak a gyors kiszámítását, és becsült 30 napos vagy 90 napos mortalitást biztosít. Ezek a pontszámok a terápia irányítására használhatók.

kattintson a nagy változat

2. táblázat., Az alkoholos hepatitis prognózisának előrejelzésére használt közös pontozási rendszerek

az adatok áttekintése

hogyan kell a hospitalistáknak kezelni ezt a súlyos betegséget? Az alkoholos hepatitis kezelésének hatékonyságát alátámasztó bizonyítékokon alapuló szakirodalom korlátozott, és a szakértői vélemények néha ellentmondanak.

kimutatták, hogy az absztinencia javítja a túlélést az alkohollal kapcsolatos májbetegség minden szakaszában.2 Ezt úgy lehet elérni, hogy ezt a betegpopulációt beviszik a kórházba., Számos beavatkozás és terápia áll rendelkezésre a mentesítést követő folyamatos absztinencia esélyének növelésére (lásd a 3.táblázatot).

kattintson a nagy változat

3. táblázat. Kezelési megfontolások alkoholos hepatitisben

táplálkozási támogatás. A fehérje-kalóriatartalmú alultápláltság a cirrhosisban szenvedő betegek legfeljebb 90% – ánál fordul elő.,3 az alultápláltság oka ezeknél a betegeknél a csökkent kalóriabevitel, a májbetegséget kísérő anyagcsere-rendellenességek,valamint a mikrotápanyag-és vitaminhiány. Sok ilyen beteg szinte kizárólag az alkoholra támaszkodik a kalóriabevitelhez; ez hozzájárul a kálium kimerüléséhez, ami gyakran látható. A belépés után, ezek a betegek gyakran értékelt egyéb feltételek (pl. gyomor-bélrendszeri vérzés, tudatállapota), amelyek megkövetelik, hogy a NONPROFIT szervezet egyik napról a másikra, így további zavaró az alultápláltság., Egy multicentrikus vizsgálatban kimutatták, hogy az enterális táplálkozási támogatás összefügg a fertőző szövődmények csökkenésével és az egyéves mortalitás javulásával.4

kevés klinikai adat támasztja alá a táplálkozási támogatás mennyiségére vonatkozó konkrét ajánlásokat. Az American College of Gastroenterology (ACG) 35 kalóriát/kg-ot javasol 40 kalóriára/testtömegkilogrammra naponta, 1,2 g/kg-os fehérjebevitelt pedig napi 1,5 g/kg-ra.5 Egy átlagos, 70 kg-os beteg esetében ez napi 2450-2800 kalória., Azoknál a betegeknél, akik nem képesek kielégíteni ezeket a táplálkozási igényeket szájon át, az enterális táplálás egy kis furatú (Dobhoff) etetőcsővel is alkalmazható, még ismert nyelőcső-varikákban szenvedő betegeknél is.

ezeknek a betegeknek a többsége anorexiában és hányingerben szenved, és étkezéssel nem felel meg ezeknek a kalóriaértékeknek. A táplálkozási támogatás alacsony kockázatú beavatkozás, amelyet szinte minden fekvőbeteg – egészségügyi területen lehet biztosítani. A hospitalistáknak figyelmet kell fordítaniuk a táplálkozási támogatásra e betegek kórházi kezelésének korai szakaszában.,

Kortikoszteroid kezelés ajánlott, az ACG a betegek alkoholos hepatitis, valamint egy Maddrey van diszkriminancia függvény nagyobb, mint 32.5 sok vita folyik arról, hogy ez az ajánlás, mint egymásnak ellentmondó adatokat hatékonysági létezik.

sárgaságban szenvedő ember, a bőr felsőtestén kifejezett sárgulását mutatva.

a 2008-as Cochrane-vizsgálat magában foglalta a 2007 júliusa előtt közzétett klinikai vizsgálatokat, amelyek a kortikoszteroid alkalmazását vizsgálták alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél., Összesen 15 vizsgálatot 721 randomizált beteg bevonásával végeztek. A vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a kortikoszteroidok statisztikailag nem csökkentették a mortalitást a placebóhoz képest, vagy beavatkozás nélkül; azonban a mortalitás csökkent a Maddrey 32-nél nagyobb pontszámú betegeinek alcsoportjában és a máj encephalopathiában.6 a felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a jelenlegi bizonyítékok nem támasztják alá a kortikoszteroidok alkoholos hepatitisben történő alkalmazását, és több randomizált vizsgálatra volt szükség.,

egy másik meta-analízis mortalitási előnyt mutatott, amikor a legnagyobb vizsgálatokat, amelyekben 221 magas Maddrey-pontszámú beteg vett részt, külön elemezték.7 a kortikoszteroid kezelés ellenjavallatai közé tartozik az aktív fertőzés, a gastrointestinalis vérzés, az akut pancreatitis és a veseelégtelenség. A kortikoszteroidokkal kapcsolatos egyéb aggályok közé tartoznak a lehetséges mellékhatások (hiperglikémia) és a fertőzés fokozott kockázata. A prednizolon előnyös a prednizonnal szemben, mivel ez az aktív gyógyszer., Az ajánlott adag 40 mg/nap 28 napig, majd kúpos (20 mg / nap egy hétig, majd 10 mg/nap egy hétig).

Egyes adatok arra utalnak, hogy ha a beteg a kortikoszteroid terápia nem igazolják, hogy csökken a bilirubin szintje 7 Nap, hogy nagyobb a kockázata a fejlődő fertőzések, egy gyengébb prognózis, hogy kortikoszteroid-kezelést le kell állítani.8 egyes szakértők a Lille modellt használják annak eldöntésére, hogy folytatják-e a kortikoszteroidokat. Egy vizsgálatban azok a betegek, akik nem reagáltak a prednizolonra, nem javultak pentoxifilinre való áttéréskor.,9

a kortikoszteroidokkal kezelt betegek nagyon gondos koordinációt igényelnek a járóbeteg – ellátókkal, mivel a hosszabb kortikoszteroid-kezelés súlyos szövődményekhez és halálhoz vezethet. A kortikoszteroid terápia kritikusai ezekben a betegekben gyakran utalnak a hosszan tartó szteroid használathoz kapcsolódó problémákra, különösen azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a terápiára.10

pentoxifillin, orális foszfodiészteráz inhibitor, az ACG ajánlott, különösen, ha a kortikoszteroidok ellenjavallt.,2008-ban 101, alkoholos hepatitisben szenvedő beteget vontak be egy kettős-vak, placebo-kontrollos, pentoxifillint és placebót összehasonlító vizsgálatba. Ez a vizsgálat kimutatta, hogy a pentoxifillint kapó betegeknél csökkent a 28 napos mortalitás (24,6%, szemben a placebót kapó 46%-kal). A vizsgálat során elhunyt betegek közül csak 50% (szemben a placebo csoportban 91% – kal) alakult ki hepatorenális szindróma.11 a pentoxifillinnel végzett összes vizsgálat Cochrane-vizsgálata azonban arra a következtetésre jutott, hogy nem lehet határozott következtetéseket levonni.,12

egy kis, randomizált, pentoxifillint prednizolonnal összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy a pentoxifillin jobb volt.13 A pentoxifillin felírható azoknak a betegeknek, akiknek ellenjavallt a kortikoszteroid alkalmazása (fertőzés vagy gastrointestinalis vérzés). Az ajánlott adag 400 mg orálisan naponta háromszor (TID) négy hétig. Gyakori mellékhatások a hányinger és a hányás. A pentoxifillin nem alkalmazható nasogasztrikus csövekben, és nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknél nemrégiben agy-vagy retina vérzés lépett fel.

egyéb terápiák., Számos tanulmány vizsgálta az E-vitamint, az N-acetil-cisztint és más antioxidánsokat alkoholos hepatitis kezelésére. Ezen gyógyszerek egyikére vonatkozóan sem mutattak ki egyértelmű előnyt. Tumornecrosis faktor (TNF)-alfa inhibitorokat (pl. infliximab) vizsgáltak, de fokozott mortalitást igazoltak, és ezeket a vizsgálatokat leállították. A betegeket általában nem veszik figyelembe májtranszplantációra, amíg az American Society of Transplantation által ajánlott alkoholtól legalább hat hónapos absztinenciájuk van.14

mentesítési megfontolások., Egyetlen klinikai vizsgálat sem vizsgálta a kibocsátás optimális időzítését. A klinikai tapasztalatokon alapuló szakértői vélemény azt javasolja, hogy a betegeket étkezés előtt tartsák a kórházban, az alkohol megvonásának jelei és az encephalopathia hiányoznak, a bilirubin pedig kevesebb, mint 10 mg/dL.14 ezek a betegek gyakran meglehetősen betegek, a kórházi kezelés gyakran meghaladja a 10 napot. Nagyon fontos a gondos járóbeteg-nyomon követés és a folyamatos absztinencia támogatása.

vissza az esethez

a beteg illeszkedik az alkoholos hepatitis tipikus klinikai képéhez., Az alkoholfogyasztás megszüntetése a legfontosabb kezelés, amelyet a kórházba való belépéssel lehet elérni. Napi alkoholfogyasztása miatt folátot, tiamint, multivitaminokat és orális K-vitamint rendelnek. Bár az alkohol elvonásának tünetei nincsenek, egy megjegyzés kerül hozzáadásra a lehetséges visszavonásról az átadási jelentéshez.

a fertőző elváltozást vér-és vizeletkultúrák, mellkasröntgen elrendelésével, valamint paracentézissel fejezik be, hogy kizárják a spontán bakteriális peritonitist., A kalóriaszámlálással kapcsolatos étrendi konzultációra kerül sor, valamint egy tervet, hogy megvitassák a beteggel a napi legalább 2500 kalória fogyasztásának fontosságát. A csőadagolást akkor kell figyelembe venni, ha a beteg 48 órán belül nem teljesíti ezt a célt. A klinikai számológépek határozzák meg Maddrey és MELD pontszámait (50, illetve 25). Ha aktívan vérzik vagy fertőzött, a pentoxifillin (400 mg TID 28 napig) alacsonyabb mellékhatása miatt kedvelt.,

MELD-pontszáma 90 napos, 43%-os halálozást jósol; a tervek szerint megbeszélést tartanak a beteggel és családjával a kódállapot és az életvégi problémák megvitatásáról. A betegség súlyossága miatt gasztroenterológiai konzultáció ajánlott.

alsó sor

az alkoholos hepatitis súlyos betegség, jelentős rövid távú mortalitással. A kezelési lehetőségek korlátozottak, de magukban foglalják az alkoholtól való absztinenciát, a kiegészítő táplálkozást, valamint a kiválasztott betegek esetében a pentoxifillint vagy a kortikoszteroidokat., Mivel a legtöbb transzplantációs központ hat hónapos absztinenciát igényel, ezek a betegek általában nem jogosultak sürgős májátültetésre.

Dr. Parada klinikai oktató és főorvos az Új-Mexikói Egyetem Orvostudományi Karának Belgyógyászati Tanszékén, valamint az Új-Mexikói Egyetem kórházában, Albuquerque-ben. Dr. Pierce egyetemi docens az Új-Mexikói Egyetem Orvostudományi Karának és az Új-Mexikói Egyetem Kórházának kórházi orvosi részlegében.

1. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert a, Capron F, Chaput JC., Az alkoholos májbetegség túlsúly kockázati tényezője. Hepatológia. 1997;25:108-111.
2. Pessione F, Ramond MJ, Peters L, et al. Ötéves túlélési prediktív tényezők túlzott alkoholfogyasztás és cirrhosis esetén. Hatása alkoholos hepatitis, dohányzás, absztinencia. Máj Int. 2003;23:45-53.
3. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Az alkoholos hepatitishez kapcsolódó fehérje-kalóriatartalmú alultápláltság. Veterans Administration kooperatív tanulmányozócsoport alkoholos hepatitis. J Med Vagyok. 1984;76:211-222.,
4. Cabre E, Rodriguez-Iglesias P, Caballeria J, et al. A szteroidokkal vagy enterális táplálkozással kezelt súlyos, alkohol okozta hepatitis rövid és hosszú távú kimenetele: multicentrikus randomizált vizsgálat. Hepatológia. 2000;32:36-42.
5. O ‘ Shea RS, Dasarathy S, McCullough aj, Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of májbetegségek, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Alkoholos májbetegség. Hepatológia. 2010;51:307-328.
6. Rambaldi A, Saconato HH, Christensen E, Thorlund K, Wetterslev J, Gluud C., Szisztematikus felülvizsgálat: alkoholos hepatitis Glükokortikoszteroidjai-a Cochrane hepato-biliáris csoport szisztematikus felülvizsgálata meta-analízisekkel és randomizált klinikai vizsgálatok szekvenciális elemzésével. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27:1167-1178.
7. Mathurin P, Mendenhall CL, Carithers RL Jr., et al. A kortikoszteroidok javítják a rövid távú túlélést súlyos alkoholos hepatitisben (Ah) szenvedő betegeknél: a kortikoszteroidokkal végzett utolsó három randomizált, placebo-kontrollos kettős-vak vizsgálat egyéni adatelemzése súlyos AH-ban. Jepatol. 2002;36:480-487.
8. Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al., A Lille modell: a szteroidokkal kezelt súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő betegek terápiás stratégiájának új eszköze. Hepatológia. 2007;45:1348-1354.
9. Louvet a, Diaz E, Dharancy S, et al. Korai váltás a topentoxifillin súlyos alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél a kortikoszteroidokra nem reagáló betegeknél nem hatékony. Jepatol. 2008;48:465-470.
10. Amini M, Runyon BA. Alkoholos hepatitis 2010: a klinikus útmutató a diagnózis és a terápia. World J Gastroenterol. 2010;16:4905-4912.
11. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O., A pentoxifillin javítja a rövid távú túlélést súlyos akut alkoholos hepatitisben: kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Gasztroenterológia. 2000;119:1637-1648.
12. Whitfield K, Rambaldi A, Wetterslev J, Gluud C. pentoxifillin alkoholos hepatitis esetén. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD007339.
13. de BK, Gangopadhyay S, Dutta D, Baksi SD, Pani A, Ghosh P. pentoxifillin versus prednizolon súlyos alkoholos hepatitis: randomizált kontrollos vizsgálat. World J Gastroenterol. 2009;15:1613-1619.
14. Lucey MR, Brown KA, Everson GT, et al., A felnőttek elhelyezésének minimális kritériumai a májátültetés várólistáján: az amerikai transzplantációs Orvosok Társasága és az American Association for the Study of májbetegségek által szervezett nemzeti konferencia jelentése. Máj Transpl Surg. 1997; 3: 628-637.