3.ábra: mindkét szem reprezentatív fluoreszcein angiográfiás képei. Vannak több hiperfluoreszcens drusen mint látható fundoscopic vizsga.,

differenciáldiagnózis

• életkorral összefüggő makuladegeneráció (kapcsolódó eset / kapcsolódó bemutató)
• Glomerulopathiával összefüggő drusen (beleértve a C3 glomerulopathiákat)
• pattern macularis dystrophia (PRPH2 mutáció, ABCA4 mutáció)
• autoszomális domináns radiális drusen (más néven., familiáris domináns drusen, Malattia Leventinese, Doyne honeycomb retina dystrophia EFEMP-1/fibulin-3 mutáció miatt)
• Észak-Karolina makuladisztrófia (PRDM13 mutáció)
• Sorsby macular dystrophia (TIMP3 mutáció)
• Cuticularis drusen

klinikai tanfolyam

a beteg vizuálisan tünetmentes maradt, és rendszeresen ellenőrizte veseműködését a nefrológusával. Miután gondos tanácsadás a korlátozott adatok a kezelés és a prognózis drusen betegek nélkül AMD, úgy döntött, hogy indítsa újra a AREDS vitaminok., Erőfeszítéseit a kockázati tényezők minimalizálására összpontosította, beleértve a vérnyomás, a súly, az étrend ellenőrzését és a dohányzás elkerülését. Ezenkívül Amsler rácsot kapott az új vizuális tünetek megfigyelésére. Az iowai Egyetemtől való távolsága miatt a beteg úgy döntött, hogy lokálisan követi, és csak akkor tér vissza, ha vizuális tünetei vannak.

két évvel később tért vissza a klinikára, a jobbnál nagyobb bal szem árnyékával és vakító fényével, ami egy átmeneti ischaemiás roham után kezdődött. Ő is volt egy új diagnózis antifoszfolipid antitest szindróma., Nem állapítottak meg szemészeti szerkezeti okot, és a drusen komplikáció nélkül stabil maradt.

diagnózis

glomerulopathia-asszociált drusen (korábban II. típusú membranoproliferatív glomerulonephritis-asszociált drusen)

vita

etiológia / Epidemiológia

a glomerulopathia besorolása a közelmúltban változásokon ment keresztül, és a szakirodalom új terminológiát kezd alkalmazni. Korábban a retinában a drusenhez kapcsolódó alapbetegséget II.típusú membranoproliferatív glomerulonephritisnek (MPGN) nevezték., A betegség új megértésével az MPGN-t tartalmazó alapbetegséget átsorolták a C3 glomerulopathiákra, a sűrű betétbetegség (DDD) és a C3 glomerulonephritis (C3GN) nevű alcsoportokkal. Mind a DDD, mind a C3GN KOMPLEMENT-mediált betegség alá tartozik, összehasonlítva az immunkomplex-mediált betegséggel. A kapcsolódó retina betegség kevésbé konszenzus terminológia és nevezik glomerulopathia-társított drusen, glomerulonephritis-társított drusen, korai kezdetű drusen, vagy bazális laminar drusen.

C3 a glomerulopathia ritka betegség., A vesebetegség Női-Férfi aránya 1:1, a retina betegsége 2,7:1-1:1,5. A vesebetegség kialakulásának átlagos életkora a c3gn esetében 30±19, a DDD esetében pedig 19±18 év. A retinális változások korai kezdete az egyik sorozatban 41±21 éves átlagéletkor, a másikban pedig már a tizenéves évek.

patofiziológia

a C3 glomerulopathia és a kapcsolódó retina betegség fő elváltozása az alternatív KOMPLEMENT útvonal. A leggyakoribb mutáció a H KOMPLEMENT faktor (CFH, 1q32-q32 kromoszóma).,1), de más KOMPLEMENT útvonal gének is társultak a betegséghez, beleértve a CFI-t, az MCP-t, a CFB-t és a CFHR5-et. Ezek a mutációk gyakran elvesztik a komplement inhibitorok működését, így a komplement kaszkád fokozott aktivitásához vezetnek.

A CFH szerves szerepet játszik az alternatív KOMPLEMENT útvonalban, és a C3b megkötésére és a C3bBb convertáz lebontásának növelésére hat. A CFH KOMPLEMENT faktor I (CFI) kofaktorként is működik, amely szintén gátolja a C3b-t., A CFH mutációk számos betegséghez társultak, beleértve az Alzheimer-kórt, az életkorral összefüggő makula degenerációt, a C3 glomerulopathiákat, a cuticularis drusen-t és a meningococcus betegség érzékenységét. Például a CFH Y402H mutációja az életkorral összefüggő makula degeneráció 3-szoros fokozott kockázatával jár. Ez a CFH Y402H változata még magasabb társulást mutat a kutikuláris drusennel rendelkezőknél. Egy másik makula rendellenesség, amely bemutatja a drusen, autoszomális domináns radiális drusen, nem jár CFH mutációk., A glomerulopátiával összefüggő drusen-ben a molekuláris diagnózis nem mindig áll rendelkezésre a közzétett vizsgálatokban, de CFH mutációt találtak minden olyan betegnél, akiknél molekuláris adatok állnak rendelkezésre egy vizsgálatban.

Mindkét szem (azaz choriocapillaris/Bruch van membrán/retinal pigment hám interface), valamint a vese (azaz a kapilláris pamacs/glomeruláris pince membrán epithelialis felület) hiánya a membrán kötött szabályozók a komplement kaszkád, jelezve, hogy mindkét valószínűleg befolyásolja egy gyakori betegség a folyamat., Anélkül, hogy ezek a szabályozók, a helytelenül aktív komplement kaszkád vezet a kárt, valamint az azt követő építsd fel a betétek a retina a betegek glomerulonephritis, s gyakran összetévesztik időskori makula degeneráció a beteg túl fiatal ahhoz, hogy a betegség. A hisztopatológiában ezek a lerakódások morfológiailag hasonlóak a vese lerakódásaihoz. PAS-pozitív anyag van a koroid véredényekben és Bruch membránjában egy hígított koroid felett., Érdekes, hogy a betétek kétféle glomerulonephritis (hártyás glomerulonephritis és Post-streptococcus glomerulonephritis) kiterjedt hasonlóságot hisztokémiai, immunhisztokémiai, és ultrastrukturális értékelés képest drusen korral összefüggő makuladegeneráció (1.táblázat)., Annak ellenére, hogy a klinikai hasonlóság a glomerulopathia kapcsolódó drusen és drusen AMD, AMD és vesebetegség nincs nagy véletlen egybeesés, és tükrözheti egy lokálisabb aktiválása KOMPLEMENT kaszkád korlátozódik a retina AMD, amely befolyásolja mind a genetika, mind a környezet.

1.táblázat: drusen típusok összehasonlítása. A különböző jellemzők hisztokémiai, immunokémiai és ultrastrukturális értékelése betegek korfüggő drusen, hártyás glomerulonephritis, és Post-streptococcus glomerulonephritis., Táblázat jelenik meg Mullins et al. 2001 . Reprodukálni engedélyével.

jelek/tünetek

glomerulopathiával összefüggő drusen-ben szenvedő betegek gyakran tünetmentesek maradnak. A komplement-mediált glomerulonephritisben szenvedő 23 betegből álló sorozatban kilenc betegnél és 17 szemnél volt a vesebetegséggel összefüggő retina funkció, de csak öt betegnél (22%) és hat szemnél (13%) volt látásvesztés. A Metamorphopsia jelezheti a koroid neovaszkuláris membránt (CNVM), amely az egyének 10% – ában fejlődik ki. Az AMD-hez hasonlóan a retina földrajzi atrófiája miatt látásvesztésről számoltak be., A látásvesztés egy kapcsolódó központi savós korioretinopathiára (CSCR) is utalhat, amely az egyidejű szteroid használat miatt alakulhat ki, nem pedig az alapul szolgáló vese/retina betegség miatt.

a dilated fundus vizsgálat során a C3 glomerulopathiában a leggyakoribb retina lelet a basal laminar drusen. Ezek a drusen gyakran jelen vannak a beteg első vizsgálatakor, de néhány fiatal serdülőkorban a drusen hiányozhat. Ezek a drusen számos, kicsi, sárga elváltozás, amelyek a makula időbeli részében csoportosulnak, és szimmetrikusak a két szem között., Minél hosszabb a beteg betegsége, annál nagyobb a drusen száma és mérete, annál nagyobb a szövődmények kockázata, a beteg korától függetlenül. Egy sorozatban a CNVM-ben szenvedő betegek glomerulopátiája volt >15 év alatt.

a Vizsgálati/Laboratóriumi munka-up

A differenciál diagnózis megállapítások láttam glomerulopathy kapcsolódó drusen tartalmazza az időskori makula degeneráció, minta makula dystrophia, autoszomális domináns radiális drusen, Észak-Karolina, makula dystrophia, Sorsby makula dystrophia, cuticular drusen, valamint C3 glomerulopathies., Jellemzően, a fundus megjelenése tágult vizsga a Beállítás vesebetegség gyakran nagyon támogatja a diagnózist. Drusen egy tipikus Eloszlás egy fiatal beteg biopsziával bizonyított C3 glomerulopathia szinte biztosan köszönhető, hogy a beteg mögöttes vesebetegség.

további funkcionális vizsgálatokat gyakran nem végeznek, és nem is szükségesek, de a glomerulopathiával összefüggő drusen-ben rendellenes funkcionális vizsgálatokról számoltak be., Az elektro-oculográfiának (EOG) alacsony Arden-arányai lehetnek normál elektroretinográfiával (ERG), amint azt a tipikus fundus megjelenésű három betegből álló sorozat mutatja. Enyhe látótérkiesés, színlátási rendellenességek a Farnsworth D-15 teszten, hosszan tartó sötét adaptáció és késleltetett, de normál amplitúdójú Erg-kről számoltak be egy másik vizsgálatban.

a betegek gyakran vizeletvizsgálatot végeznek hematuria esetén, és nephrosis tartományú proteinuria és hematuria alakul ki., A későbbi diagnosztikai vizsgálatot, vese biopszia fontos diagnosztikai eszköz, valamint a C3 glomerulopathy betegek lesz C3 lerakódását a glomeruláris pince membrán a immunofluoreszcens készítmények. A biopszia egyéb jellemzői közé tartozik a változó fénymikroszkópos megjelenés, az elektronmikroszkópos megjelenés és az immunglobulin lerakódás.

képalkotás

a C3 glomerulopathiával összefüggő drusen diagnózisának és monitorozásának leghasznosabb módja az optikai koherencia tomográfia (OCT)., Az OCT segíthet a bazális lamináris drusen és az ehhez kapcsolódó retinális pigment epithelium (rpe) leválások megjelenítésében. Néha fluoreszcein angiográfiát (FA) alkalmaznak, és nagyobb számú elváltozást mutathatnak a retinában, mint az OKT. Az OCT azonban nem invazív módja miatt előnyös.

kezelés/kezelés/Irányelvek

a nephrológusnak kezelnie kell a vesebetegség kezelését. A betegség kezelése gyakran anti-KOMPLEMENT terápiákra, angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokra (ACEi) és angiotenzin receptor blokkolókra (ARB) irányul., További terápiák lehetnek a lipidszint-csökkentő szerek, a plazmaterápia és az anti-celluláris terápia. A vesefunkció még a kezelés során is változó.

a C3 glomerulopathiából származó szemészeti betegség szövődményeinek kezelésére nincs erős bizonyíték, és számos kezelési döntés a gyakoribb betegségek, például az életkorral összefüggő makuladegeneráció kezelésének ismeretéből származik. A fotodinamikai terápia (PDT) gyakran a CNVM kezelésének alapja. A terápiát azonban a potenciális látásvesztés miatt nem alkalmazzák juxtafoveal CNVM-re., Beszámoltak a ranibizumab és aflibercept anti-vascularis endotheliális növekedési faktor (VEGF) terápiák sikeres kezeléséről.

az AREDS-vitaminokat gyakran használják nem exudatív AMD-ben, hogy megakadályozzák a neovaszkuláris AMD-re való progressziót. A glomerulopathiával összefüggő drusen-ben való alkalmazásra vonatkozóan azonban nem állnak rendelkezésre adatok., Mivel a hasonlóságok között glomerulopathy kapcsolódó drusen vagy AMD az történik, természetes, történelem, néhány beteg úgy dönt, hogy használja ezeket a kiegészítőket, de óvatosan kell eljárni miatt a vesekárosodás, illetve hiánya ellenőrzött kezelés bizonyíték.

a vizuálisan tünetmentes betegekre vonatkozó ajánlások ellentmondásosak, nincs egyetértés a szűrővizsgálatok szükségességéről. A vesebetegség nem korrelál a retinális betegség súlyosságával, így a szemvizsgálatok küszöbértéke nem tehető meg., Ennek ellenére, mint minden beteg esetében, rendszeres dilatált vizsgákat kell végezni más szembetegségek korai felismerésére.,Drusen OKTÓBER, illetve FA

TÜNETEK

• Gyakran vizuálisan tünetmentes
• Metamorphopsia
• Homályos látás
• Haematuria

KEZELÉS/MENEDZSMENT

• Megfigyelés tünetmentes betegséget,
• Bevonása nefrológus a vesebetegség
• PDT vagy anti-VEGF (off-label) a CNVM