Bevezető

Terminológia

Az American Heart Association/Amerikai Stroke Szövetség (AHA/ASA) meghatározta intracerebralis vérzés (ICH) mint kapcsolattartási gyűjteménye vér belül az agy parenchyma vagy kamrai rendszer, amely nem az eredmény a trauma. ICHs gyakran nevezik “spontán”, “nem traumatikus” vagy “elsődleges”. Ugyanez a terminológia vonatkozik az agytörzsi vérzésekre is., Egyes kifejezések csak a pons-ra összpontosítanak, ezért az “elsődleges pontinvérzés” címkét alkalmazzák. Mások közé tartoznak a tegmental alkatrészek is. Azonban észrevettünk egy ellentmondást: egyes csoportok a “pontine haemorrhage” kifejezést használják olyan vérzésekre, amelyek szintén kiterjednek a tegmentumra (mesencephalon). Ezért azt javasoljuk, hogy az “agytörzsi vérzés” kifejezést használjuk, hogy az agytörzset egy funkcionális és anatómiai egységként kezeljük.

epidemiológiai jellemzők-incidencia, kockázati tényezők és mortalitás

a fejlett országokban a stroke továbbra is a halálozás és a morbiditás egyik vezető oka., A spontán ICH az összes stroke legfeljebb 19,6% – ának oka . A spontán ich-ek hat-tíz százaléka lokalizálódik az agytörzsben. Az ICH kockázata az életkorral folyamatosan növekszik. Az agytörzsi vérzések azonban egy fiatalabb betegcsoportban fordulnak elő, ahol a legmagasabb előfordulási gyakoriság a 40 és 60 év közötti betegeknél fordul elő . Az elsődleges vérzés leggyakoribb oka az agytörzsben a magas vérnyomás ., A korábbi vizsgálatok azt mutatták, hogy az ICHs nagyobb mértékben oszlik meg a kokainhasználókban, de nem tulajdonítottak jelentőséget a kockázati tényező és az agytörzs lokalizációja közötti kapcsolatnak (ábra). 1 szemléltető esetet mutat be).

teljes képernyős

érrendszeri rendellenességek, többnyire cavernomák és arteriovenosus malformációk (AVMs) az agytörzsi vérzések másodlagos okai lehetnek . Az agytörzsi vérzések a spontán ich-k közül a legmagasabb halálozási arányhoz kapcsolódnak . A jelentett halálozási arányuk 47-80% között változik .

klinikai bemutatás

az agytörzsi vérzés egy nagyon hirtelen fellépő akut neurológiai betegség., Korai elsődleges kómával, motoros zavarokkal (pl. tetraplegia, hemiplegia vagy extenzor posturing), légzési zavarokkal, hipertermiával és pupilláris rendellenességekkel (pl. pontszerű pupillák, anisocoria) társul, amelyek a bázis vagy a tegmentum pusztulásából erednek . A komputertomográfia (CT) és a posztmágneses rezonancia képalkotás (MRI) korszakában még apró vérzések is azonosíthatók, ami a tünetek szélesebb spektrumának lehetséges megjelenítését eredményezi., Azonban, ellentétben szivárgó infarctus, szivárgó vérzést, ritkán alakulnak elég lassan ahhoz, hogy jelen kezdeti tünetek, amelyek tükrözik a jelenléte progresszív kár, hogy az agyidegek a magok . Korábbi retrospektív tanulmányok hangsúlyozták, hogy a súlyos kezdeti neurológiai deficit, különösen a korai kóma, a mechanikus szellőzés és a hydrocephalus szükségessége rossz prognózissal jár . A pupilláris rendellenességek nem mutatnak jelentős összefüggést az eredménnyel ., A cavernomák vagy arteriovenosus rendellenességek következtében másodlagosan az agytörzsbe vérző betegek általában kevésbé súlyos kezdeti tüneteket mutatnak, és kedvezőbb kimenetelűek . Ezek a másodlagos vérzések eltérő dinamikával rendelkeznek az elsődleges vérzésekhez képest, mivel ezek inkább bővülnek, mint zavaróak. Ezért kizártuk őket ebből a felülvizsgálatból.

radiológiai paraméterek és ezek hatása az eredményre

az agytörzsi ICH orvosi vészhelyzet, ezért a diagnosztikát gyorsan meg kell szerezni., Az MRI pontosabbnak bizonyult, mint a CT képalkotás a vérzéses korok közötti differenciálódás, ezért az idősebb ICHs diagnosztizálásakor. Az akut ich-k esetében ugyanolyan pontosságot kínálnak . Gyors rendelkezésre állása miatt a CT-vizsgálat továbbra is a választott képalkotó módszer az agytörzsi vérzés értékelésére. Ezen túlmenően az akut szorongásban szenvedő instabil betegek kihívást jelentenek az MRI esetében: az MRI hosszú időtartama és a beteghez való korlátozott hozzáférés miatt kockázatos számukra. Ezért a korábbi tanulmányok megpróbálták megjósolni a kimenetelt a radiológiai CT eredményektől függően ., Az MRI azonban nyomon követési diagnosztikai eszközként szolgálhat, amely nemcsak a prognosztizáláshoz hasznos, hanem a sérülés pontos kiterjesztésének azonosításához,valamint az agytörzs vérzésének hosszú távú hatásaihoz, például oliváris degenerációhoz (Lásd még ábra. 1).

különböző osztályozási módokat javasoltak az agytörzsi vérzésekre, főként a pontos lokalizáció és anatómiai elterjedés axiális CT-jellemzői alapján . Egyes besorolások közé tartozik a tegmentális részek (mesencephalon), mások kizárólag a Pontin vérzésekre koncentrálnak (ábra. 2)., Egy tanulmány 62 esetben 1992-ben, Chung et al. titkos agytörzsi haematomas négy típusa van: (1) a “hatalmas” típus, amely azt határozza meg, a kétoldalú elterjedt mind a alapján pontis a tegmentum; (2) a “kétoldalú tegmental” típus, amely elfoglalta a kétoldalú tegmentum csak; (3) a “bazális-tegmental” típus, amely a helyi csomópont közötti alapján pontis a tegmentum kétoldalú; valamint (4) a “kis egyoldalú tegmental” típus, amely említett haematomas található, kizárólag az egyoldalú tegmentum . A típusok túlélési aránya 7,1%, 14 volt.,3%, 26,1%, illetve 94,1%. Egyéb csoportok (Rabinstein et al. és Balci et al.) az alap-és bilaterális tegmentális típusokat egy csoportba egyesítve igyekeztek három típusra egyszerűsíteni ezt a besorolást . Azonban egy 1999-es tanulmány szerint Fong et al. 39 esetben a kétoldali tegmentális típus esetében 30,8%-os túlélési arányt, a bazális tegmentális típus esetében pedig 100% – os túlélési arányt találtak. Ez arra utal, hogy a két helyszín együttes csoportosítása nem indokolt ., A korábbi vizsgálatok általában egyetértenek abban, hogy a bazális tegmentum és a kis egyoldalú tegmentum vérzések kedvezőbb kimenetelűek, míg szinte az összes masszív vérzés és a legtöbb bilaterális tegmentális vérzés prognosztikusan gyenge.

fullscreen

Russell et al. más megközelítést javasolt. Az agytörzsi hematómákat három típusra osztották: központi, dorsolaterális tegmental és tegmentobasilar ., Az artériás magas vérnyomásból eredő nagy haematómák általában a központi ponokat foglalták el, ami a retikuláris rendszer bevonása miatt gyors, halálos klinikai lefolyáshoz vezet. Részleges szivárgó haematomas, leginkább előforduló miatt a törés rejtélyes érrendszeri rendellenességek, korlátozott, hogy az oldalsó fele a pons, megkímélve a retikuláris rendszer. Ezek lehetnek dorsolateralis tegmental vagy tegmentobasilar.

egy 2012-ben Pontin vérzéses 19 betegen végzett vizsgálatban, Nishizaki et al. kombinált osztályozása Russel et al. és Chung et al. néhány módosítással., Az így kapott osztályozás masszív, tegmentobasilar, keresztirányú ovális és kis egyoldalú . Nishizaki et al. a keresztirányú ovális haematoma elliptikus haematoma volt, az alap, a tegmentum vagy a bazális-tegmentális csomópont kétoldalú bevonásával. Ez a típus hasonló volt az egyik típushoz a Chung osztályozásában, amelyhez a bázis-tegmentális csomópont a pontis és a tegmentum között kétoldalúan kapcsolódott. Nishizaki et al., keresztirányú ovális vagy kis egyoldalú haematomák esetén 25% – os halálozási arányt, masszív vagy tegmentobasilar haematomák esetén pedig 65% – os halálozási arányt találtak .

Wessels et al. felül a klinikai adatok 29 egymást követő betegek elsődleges szivárgó vérzések (PPHs) 2004-ben több PPHs a három új típusú említése nélkül unilateralism vagy bilateralism: (1) dorzális, (2) ventrális, valamint a (3) hatalmas . Az ezt a besorolást alkalmazó vizsgálatok azt mutatták, hogy a ventrális vagy masszív haematomák magas mortalitással kapcsolatosak, míg a dorsalis haematomák kedvező kimenetelűek voltak ., Jang et al. 281 beteg bevonásával és Wessels osztályozásával végzett eredményvizsgálatot. A 30 napos halálozási arány 66,9, 24,7 és 1,5% volt. A vizsgálat a 90 napos funkcionális felépülést is vizsgálta, és 3,8% – os, 14,8% – os, illetve 14,9% – os arányt talált a masszív, ventrális és dorsalis Pph-ok esetében .

egy másik vizsgálatban, amelyben 39 egymást követő beteg vett részt Dziewas et al., a transz-axiális pontinvérzéseket (PHs) három altípusra osztották Kase és Caplan szerint: (1) nagy paramedian PH, (2) egyoldalú basotegmentális PH és (3) laterális tegmentális PH. Dziewas et al., arról számoltak be, hogy a paramedian PH halálos kimenetelű volt, míg az oldalsó tegmentális PH kedvező prognózissal társult .

az anatómiai osztályozási rendszerek mindezen eltérései ellenére a szakirodalom egyetért a következő pontokkal: haematoma méret (általában a kimenetel előrejelzésére szolgáló küszöbértékek 4-5 ml, a térfogatra vonatkozóan 20-27 mm, a transz axiális átmérőre vonatkozóan), valamint az akut hydrocephalus radiológiai jelei korrelálnak a rossz eredményekkel ., Valamennyi vizsgálatban az agytörzsi vérzések az elmúlt két évtized alatt kiderült, hogy egyoldalú tegmental vérzések volt kedvező eredményeket, mivel kétoldalú bazális vérzések, valamint vérzések, beleértve elülső szegmensek (úgynevezett hatalmas), volt a legrosszabb kimenetel (fig. 3). A két véglet közötti radiológiai eredményekkel rendelkező betegek esetében a túlélési eredményt nagyon nehéz volt megjósolni önmagában a CT alapján.,

teljes képernyős

elektrofiziológia

a funkcionális helyreállításhoz szükséges jó előrejelzési paraméterek meghatározásának fontossága ebben a betegcsoportban, amelyben a túlélőket gyakran súlyosan fogyatékos állapotban írják le . A képalkotó paraméterek nem adnak valós idejű információt a kortikospinális traktus és a szomatoszenzoros útvonal funkcionális integritásáról. A neuromonitoring használata széles körben elismert objektív eszköz a stroke utáni funkcionális helyreállítás előrejelzésében., Kevés szakirodalom áll rendelkezésre a neuromonitoring alkalmazásáról az eredmény előrejelzésére és a terápiás döntéshozatal irányítására agytörzsi vérzésben szenvedő betegeknél .

az elektroencefalogram (EEG) szerepe az agytörzsi monitorozásban továbbra is erősen vitatott. Kimutatták, hogy az agytörzs stimulálása (pl. retikuláris képződés) változásokat idéz elő az EEG-ben ., Azonban fellép egy EEG részeként agytörzsi monitoring, különösen az agytörzsi halál diagnosztika, azt állította, hogy több bíztató a betegek hozzátartozóinak, mint elég praktikus útmutató a klinikai döntéshozatal, az a nyilvánvaló oka, hogy a felvétel egy EEG-t, a fejbőr alig teszt agytörzsi funkció (fig. 4 szemléltető esetet mutat be).

teljes képernyős

elektrofiziológiai vizsgálatok, például szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SSEPs), agytörzsi hallási kiváltott potenciál (BAEPs) és motoros kiváltott potenciál (EP-képviselők a végtag izmokban és a corticobulbar EP-képviselők (CoMEPs) a koponyaideg beidegzett izmokban) rendelkezésre állnak az agytörzsen áthaladó motoros utak funkcionális integritásának figyelemmel kísérésére. Az európai parlamenti képviselők bevezetése előtt a BAEPs és az SSEPs volt az egyetlen két standard eszköz az agytörzsben és környékén végzett sebészeti beavatkozásokban., Az agytörzs mintegy 20% – át azonban csak ezzel a két neuromonitoring módszerrel (BAEPs és SSEPs) lehetett megfigyelni . Az agytörzsön áthaladó motorutak funkcionális integritására (corticospinalis traktus, CST) vonatkozó valós idejű információk megszerzéséhez transzkraniális elektromos stimulációt (TES) alkalmaznak . A Multipulse TES lehetővé teszi az európai parlamenti képviselő felvételét általános érzéstelenítés alatt . Az európai parlamenti képviselő válaszait elsősorban a kéz és a láb disztális izmai rögzítik., A Comepsz esetében a TES-t a motoros idegekre (M1) alkalmazzák a motorcsíkra, a Comepeket pedig a megfelelő izmokban rögzítik, azaz azokat, amelyeket a koponya motoros idegei beidegeznek (1.ábra). 5). Seong et al. azt mutatta, hogy az SSEPs és az EP-képviselők együttes alkalmazása a Neurokritikus ellátásban megbízható és hasznos eszköz volt az agytörzsi vérzésben szenvedő betegek funkcionális helyreállításának előrejelzésére . Továbbá, Seong et al. hangsúlyozta, hogy az EP-képviselők és az Ssep-k kombinációja hatékonyabb eszköz, mint a keresztirányú átmérő vagy a térfogat mérése CT segítségével., Vizsgálatukban 14, elsődleges Pontin vérzéses beteget osztottak jó kimenetelű és rossz kimenetelű csoportokra a módosított Rankin pontszám (mRS) szerint. Amikor az európai parlamenti és a SEPA pontszámokat összegezték (EP-összeg), az asszony és a funkcionális ambuláns Kategória volt a legmagasabb érték .

teljes képernyős

Kezelés

Konzervatív kezelés

Prehospital, valamint a sürgősségi osztály menedzsment agytörzsi ICH tartalmazza szoros ellenőrzése, biztosítása, a légutak, a rendelkezés a kardiovaszkuláris támogatás korrekció a mögöttes vérzéscsillapító rendellenességek. Kerülni kell a hyperglykaemiát és a hypoglykaemiát. 2015 – ben Hemphill et al. új kezelési ajánlást, a láz kezelését egészítette ki a spontán kezelés kezelésére vonatkozó, jól idézett AHA / ASA iránymutatásokkal., Ennek oka az volt, hogy a láz időtartama rossz prognózissal és haematoma növekedéssel járt . A vérnyomás (BP) kezelését az ICH-ben a közelmúltban széles körben megvitatták. A jelenlegi AHA/ASA iránymutatások, amelyeket leginkább az INTERACT2 vizsgálat befolyásol, azt sugallják, hogy a BP korai intenzív csökkentése 140 Hgmm-re biztonságos, és hatékony lehet azoknál a betegeknél, akiknél Glasgow Coma pontszám (GCS) >5 és 150-220 Hgmm szisztolés BP., Az ATACH-2, egy 2017-es meta-elemzés azonban, amely öt vizsgálatot és 4360 beteget tartalmazott, később megerősítette, hogy a BP intenzív, akut csökkentése biztonságos, de megállapította, hogy a mortalitás vagy a funkcionális kimenetel szempontjából nincs klinikai előnye .

nincs egyértelmű brainstem haematoma kezelési ajánlás arra vonatkozóan, hogy mikor kell fontolóra venni a kezelés befejezését a rossz prognózis miatt. Ezek a döntések meglehetősen kihívást jelenthetnek, mivel az agytörzsi vérzéses betegek gyakran fiatalabbak, mint más ICH-betegek ., Tapasztalataink szerint ez a döntés nemcsak a beteg egyidejű betegségének, radiológiai eredményeinek, kezdeti neurológiai tüneteinek és a kezelés utáni kúra szoros áttekintését igényli, hanem a beteg vélelmezett akaratát és (leggyakrabban) kulturális tényezőit is (1.ábra). 6 szemléltető esetet mutat be).

teljes képernyős

Sebészeti fogalmak

Idegsebészeti beavatkozások, mint a haematoma kiürítés továbbra is ellentmondásos az ICH mert randomizált klinikai vizsgálatok nem bizonyították egyértelműen előnyös, hogy műtéti kezelése., Fogalmi szempontból a haematoma kiürítése nemcsak a tömeghatás és az intrakraniális nyomás (ICP) csökkentésére irányul, hanem a vérzéses termékek eltávolítására is, amelyek az agy parenchyma gyulladását és lebomlását okozzák. Az agytörzs különösen érzékeny ezekre a citotoxikus hatásokra .

a cavernoma okozta másodlagos agytörzsi vérzés esetén, ha műtéti kiürítés javasolt, körülbelül két hét elteltével a beteg stabilizálódását és a haematoma megszervezését javasoljuk ., A posterior fossa primer haematoma esetén azonban az AHA/ASA Irányelvek javasolják a cerebelláris vérzések műtéti eltávolítását, de nem az agytörzsi vérzéseket. Az iránymutatások egyértelműen javasolják az agytörzsi haematomák műtéti evakuálását .

folyamatban lévő klinikai vizsgálatok azt tervezik, hogy új adatokat szolgáltatnak a hemicraniectomia (SWITCH) és a minimális invazív megközelítések (MISTIE III és MISTICH) tekintetében a sebészeti ICH kezeléshez. Az infratentorial ICH-t azonban kivétel nélkül kizárták ezekből a tanulmányokból. 1984-ben De Pian et al., 22 olasz központból 50 brainstem haematoma-esetet gyűjtöttek össze, és kimutatták, hogy krónikus esetekben van némi értéke a műtéti kiürítésnek . Két japán csoport (Takahama et al. és Hara et al.) javasolt sztereotaktikus törekvés. A műtéttel kezelt betegeknél kedvező funkcionális eredményt találtak, mint a konzervatívan kezelt hematómákban szenvedő betegeknél .

a brainstem haematoma esetében gyakrabban végzett sebészeti beavatkozás a külső kamrai leeresztő (EVD) eljárás., Az EVD olyan esetekben javallt, amikor a hydrocephalus klinikai és radiológiai jelei mutatkoznak. Ez gyakran előfordul, amikor a vérzés a kamrai rendszerre terjed ki . Amint azonban fentebb említettük, a hydrocephalus az agytörzsi vérzés rossz kimenetelével jár együtt, és azzal érvelhetünk, hogy indikációját ezért alaposan ki kell értékelni. Murata et al. nem talált szignifikáns javulást az eredményben, amikor a hidrocephalust kamrai vízelvezetéssel kezelték ., Egy retrospektív, megfigyeléses, egy-központ tanulmányt, amely középpontjában az összehasonlítása decompressive kimetszést, orvosi kezelés EVD elhelyezés betegeknél a vérzések a hátsó fossa (összpontosítva kisagyi vérzések, illetve a nélkül, agytörzsi bevonása), Luney et al. az EVD-vel kezelt betegeknél a hidrocephalus és az intraventrikuláris vérzés szignifikáns növekedését észlelték .

következtetés

az elsődleges agytörzsi vérzés továbbra is rossz kimenetelű, mint a spontán ICH egyéb formái., Negatív prognosztikai tényezők a kóma a befogadáskor, a gépi lélegeztetés szükségessége, a hematoma térfogata és a vérzés ventrális kiterjedése. Számos csoport próbálta osztályozni az agytörzsi vérzést olyan radiológiai paraméterek szerint, mint az anatómiai terjedés, a haematoma mérete és a hydrocephalus jelei. Megállapításaik összegzésére mindannyian egyetértenek abban, hogy a rossz eredmény társul az úgynevezett “masszív” vérzésekkel, valamint a jó prognózis társulásával az egyoldalú tegmentális vérzésekkel., E két szélsőség között minden esetben nagy eltérések mutatkoznak a túlélési és a funkcionális helyreállítási arányokban (lásd az ábra alját. 7). Ezért a klinikai bemutatást és más helyettesítő markereket figyelembe kell venni annak érdekében, hogy a beteg és családja számára jobb korai prognózis álljon rendelkezésre, és irányítsák a klinikai döntéshozatalt.

teljes képernyős

véleményünk szerint a szoros neurológiai vizsgálatok mellett az SSEPs, BAEPs, EPS és CoMEPs kombinált alkalmazása biztosítja a legátfogóbb megközelítést az agytörzsi vérzéses betegek funkcionális helyreállításának előrejelzésére., A jövőben az agytörzsi vérzésben szenvedő betegek neuromonitoringjával kapcsolatos prospektív vizsgálatra lesz szükség a jó és rossz eredményekkel korreláló specifikus paraméterek meghatározásához.

jelenleg a kezelés továbbra is konzervatív neurokritikus ellátás. A jól ismert iránymutatások egyértelműen javasolják az elsődleges agytörzsi vérzések sebészeti beavatkozását. Az ajánlást alátámasztó adatkészlet azonban továbbra is kicsi, mivel a hátsó fossa ICH-jét a múltban kizárták a nagy ICH sebészeti beavatkozási vizsgálatokból, valamint a jövőre tervezett vizsgálatokból., Az EVD-t formálisan jelzik olyan esetekben, amikor hidrocephalus van jelen. Azonban az agytörzsi vérzéssel rendelkezők számára nyújtott előnye még nem bizonyított.

általában kevés tanulmány készült az agytörzsi vérzések idegsebészeti kezelésével kapcsolatban, és a meglévők többségét a jelenlegi évezred kezdete előtt végezték el. Ezért az eredmények és ajánlások mai klinikai gyakorlathoz való hozzáigazításának korlátait látjuk., A számok összehasonlításakor az újabb vizsgálatok különböznek a régebbi vizsgálatoktól, amelyek jobb túlélési arányt mutatnak ugyanazon radiológiai vérzéses altípusok esetében.

az Agytörzsi vérzés kezelése szüksége van újra-értékelése, illetve az újbóli, hogy frissítse a számok incidencia mortalitás, eredmény prognosztikai tényezők, szabványosított irányítási, valamint a jelzés sebészeti eljárások. Az esetek száma azonban korlátozott. Ezért olyan nemzeti vagy nemzetközi nyilvántartást ajánlunk, amely adatokat gyűjt, és fényt derít az agytörzsi vérzés kezelésének jelenlegi állapotára., Ez fontos lépés lehet az agytörzsi vérzés új kezelési lehetőségeit vizsgáló jövőbeli klinikai vizsgálatok számára.