Mellen Center megközelítés: MRI sclerosis multiplexben

a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) döntő szerepet játszik a sclerosis multiplexben (MS) diagnózis, betegségfigyelés, prognosztizáció és kutatás. A közelmúltban számos fontos gyakorlati iránymutatást tettek közzé az MRI-ről az MS-ben, beleértve a 2017-es felülvizsgált McDonald ‘ s kritériumokat, a mágneses rezonancia képalkotást az MS hálózati irányelveiben, valamint az MS Centers Munkacsoport konzorciumának felülvizsgált ajánlásait., Ez a dokumentum tükrözi frissített ajánlások per Mellen Center konszenzus felülvizsgálata alapján az iránymutatások.

kezdeti MRI vizsgálat:

Q: mikor kell az agy MRI-jét beszerezni?

A: az SM, az agy és a nyaki gerincvelő MRI-k diagnosztizálásakor minden esetben meg kell szerezni az MRI-ket, kivéve, ha specifikus ellenjavallatok vannak., MRI elengedhetetlen:

• megerősíteni a feltételezett diagnózis MS
• értékelni az alternatív diagnózis
• szolgálni, mint egy kiindulási értékelés ugyanaz a betegség folyamata

Q: egy MRI szükséges a diagnózis, a sclerosis multiplex, vagy egyéb további vizsgálatra, valamint a klinikai jellemzők elég?

A: igen, az MRI-t minden betegnél meg kell szerezni, hacsak nincs specifikus ellenjavallat az MRI megszerzéséhez (például MRI-inkompatibilis pacemaker vagy más elektronikus eszköz jelenléte)., Azokban az esetekben, amikor az MRI-k nem szerezhetők be, általában a lehető legtöbb támogató tesztet kapjuk. Óvatosabbak vagyunk az ilyen betegek diagnózisának bizonyosságával kapcsolatban, és nagyobb mértékben támaszkodunk az ágyéki punkció eredményeire és más támogató diagnosztikai vizsgálati eredményekre, például kiváltott potenciálokra és optikai koherencia tomográfiára. Ha az MRI ellenjavallatát később eltávolítják, javasoljuk, hogy ezen a ponton MRI-t kapjon.

K: diagnosztizálja valaha az MS-t egy normál MRI-vel rendelkező betegben?,

A: Per 2017 McDonald kritériumok, annak érdekében, hogy diagnosztizálni MS, ott kell lennie ésszerű klinikai gyanú, valamint a támogató MRI és paraclinical bizonyíték. Nem szívesen diagnosztizálnánk az MS-t egy jó minőségű MRI-vel (legalább 1,5 Tesla mágneses erősségű vagy annál nagyobb) rendelkező betegben, amely normális agy-és gerincvelőt (nyaki és mellkasi kábelt) mutat. Azonban a hagyományos MRI lehetséges korlátai miatt, különös tekintettel a szürkeállomány patológiájára, ritka kivételek lesznek e szabály alól., A legtöbb esetben az ismételten normál képalkotás erős kétségeket vet fel az MS diagnózisával kapcsolatban, különösen egy régóta fennálló neurológiai fogyatékossággal rendelkező beteg esetében.

Q: mikor kell a nyaki és mellkasi gerinc MRI-jét beszerezni?

A: javasoljuk a kezdeti nyaki és mellkasi gerinc MRI kontraszt és anélkül, valamint az agyi MRI betegeknél gyanús, hogy SM, a diagnózis, a betegség terhelését, és figyelemmel kíséri a tünetmentes gerincvelő elváltozások., Továbbá, ha a tünetek vagy jelek a gerincvelő betegségével magyarázhatók, akkor a gerincvelő MRI-je szükséges a nem MS-s gerincvelő patológiájának értékeléséhez. A gerinc MRI fokozott specificitást biztosít abnormális agyi MRI-vel és fokozott érzékenységgel rendelkező betegeknél negatív agyi MRI-vel. Ez különösen igaz azokra az esetekre, amikor a cerebrovascularis kockázati tényezők és/vagy a gerincvelő degeneratív lemezbetegségből eredő kompressziója miatt nem specifikus fehérállomány-változások következnek be., Kimutatták, hogy a gerincvelő elváltozásai hosszú távú rokkantságot jeleznek CIS-ben és korai RRMS-ben szenvedő betegeknél, ezért ez fontos tényező a kezelés tervezésében. A leletanyag és a beteg mozgásából adódó lehetséges problémák miatt a vizsgálatok minősége különösen fontos a gerinc MRI-vel. Jellemzően a gerincvelő MRI esetében a magasabb terepi erősségek (1, 5 Tesla vagy annál magasabb) előnyösek., Ajánlott a gerincvelő rutinszerű nyomon követése betegségfigyelési célokra, de kihívást jelenthet a kis anatómiai terület és a fiziológiai leletek miatt, amelyek általában befolyásolják a szkennelés minőségét.

Q: Milyen körülmények között kell nyomon követni az MRI-vizsgálatot?

A: hasznos lehet a szubklinikai betegség, valamint a terápiára adott válasz monitorozása azáltal, hogy az MS-betegek rutinszerű nyomon követési ellátása során rendszeresen MRI-t kapnak., Ismételt MRI-t kapunk a következő körülmények között:

• SM-re jellemző MRI-vel rendelkező betegek, akiknél betegségmódosító terápiát indítunk. Ez a terápia megfigyelésének alapjaként szolgál.
• betegségmódosító kezelésben részesülő betegek., MRI újbóli megállapítása, a kiindulási lehet beszerezni után 6 hónappal a betegség módosító terápia megkezdése, majd azt követően minden 6-12 hónap személyre szabott szerint a betegség súlyossága, a tevékenység, amikor a betegség lefolyását módosító el, valamint a típusú betegség-módosító gyógyszerek (lásd az egyes Mellen, Módszerek az időzítés kialakuló terápiás hatás minden terápia).
• klinikailag izolált szindrómás, radiológiailag izolált szindrómás betegek, akiknek MRI-vizsgálatra van szükségük a diagnózishoz.,
• azoknál a betegeknél, akik elutasítják a terápiát, de monitorozásra van szükségük a betegség aktivitásának meghatározásához a jövőbeli kezelési ajánlásokhoz.
• nagyon aktív kezdeti MRI-vel rendelkező betegek, akiknél a kezelés megkezdése után szoros nyomon követésre van szükség a radiológiai stabilizáció értékeléséhez.

k: javasolsz MRI-t az MS relapszusa során?

A: az MRI-k nem szükségesek a relapszusok diagnosztizálásához. Az SM relapszus során általában nem kapunk MRI-t az agyról vagy a gerincvelőről, ha a tünetek és jelek összhangban vannak az SM-vel, és nincsenek atipikus jellemzők., E szabály alóli kivétel az lenne, ha a beteg immunmoduláló terápiákon vesz részt, amelyek növelik a progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) kockázatát. Ezenkívül, ha a betegnek megváltozott tudatszintje vagy más problémája van, például súlyos fejfájás, hirtelen stroke-szerű megjelenés stb., akkor kapnánk egy MRI a lehető leghamarabb. Azokat a betegeket, akiknél a betegségmódosító terápia átállítását fontolgatjuk, szintén MRIs-t kell kapniuk.,

K: Mi a Mellen megközelítés egy radiológiailag izolált szindrómához (RIS), vagy a klasszikus MS véletlenszerű megállapítása MRI-vel, beleértve a klinikai tünetek vagy enyhe vagy atipikus tünetek nélküli sérülések fokozását?

A: Az eredmények terjedelmétől és gyulladásos jellegétől függően ezekben a helyzetekben klinikai és képalkotó vizsgálatot ajánlunk. Ezeknek az egyéneknek egy része tovább folytatja az SM klinikai tüneteinek kialakulását, elég hosszú ideig adva., Egy hosszanti nyomon követési vizsgálat kimutatta, hogy a RIS-ben szenvedő betegeknek körülbelül egy-három esélyük van arra, hogy az 5.évre SM-re konvertáljanak. A jelenléte más tényezők, mint például a magas agyi elváltozás teher, agytörzsi vagy kisagy elváltozások, gerincvelő sérülés, kontraszt fokozó elváltozások, CSF-ott zenekarok, vagy rendellenes vizuális kiváltott potenciálok, növeli a valószínűségét, hogy a fejlődő klinikailag határozott SM, amelynek kezelése a betegség módosító terápia lehet tekinteni, a haszon-kockázat gondosan kell mérlegelni.,

akvizíció / technikai megfontolások:

k: milyen technikai követelmények vonatkoznak az agy és a gerinc MRI-jének megszerzésére?

A: az MS Centers MRI szabványosítási irányelveinek közzétett konzorciumának megfelelően az összes MRI-t legalább 1, 5 Tesla erősségű gépeken kell beszerezni. A Mellen Centerben az összes MRI-t inkább 3 Tesla erősségű gépen végezzük, különösen a gerincvelő MRI esetében, mivel a nagyobb térerősségű MRI javítja a felbontást, és növelheti a hozamot a léziószám szempontjából.,

az összes agyi MRI-vizsgálatnak tartalmaznia kell:

Ha 3D-s megszerzés lehetséges: 3D sagittal T2 FLAIR, 3D T2 súlyozott szekvencia, 2D axiális diffúziós súlyozott szekvencia, 3D T1 MPRAGE, axiális T1 spin echo kontraszt utáni szekvencia (ha szükséges).

ha nem képes végrehajtani 3D: 2D axiális és sagittal FLAIR, axiális gyors spin echo T2-súlyozott szekvencia, 2D axiális diffúziós súlyozott szekvencia, sagittal T1 spin echo szekvencia, axiális T1 súlyozott post-kontraszt szekvencia (ha szükséges).,

Minden gerinc MRI-vizsgálatok a következőket foglalja magába:

Nyílirányú T2 súlyozott sorrend nyílirányú KEVERJÜK sorrend nyílirányú T1 súlyozott sorozat, axiális T1 súlyozott sorozat, axiális T2 súlyozott sorozat, axiális, valamint nyílirányú T1 súlyozott post-kontraszt szekvenciák (ha szükséges)

a Részletes paraméterek állnak rendelkezésre Konzorcium MS Központok honlapján . Mi a további javasoljuk, hogy kövesse-fel Mri szerezhető be azonos mágnes hasonló szoftver lehetővé, hogy az ‘alma alma’ összehasonlítások ahelyett, hogy megpróbálná összehasonlítása szelet kaptak, a hézagok, hogy azok kapott, nem hiányos, stb., Ha kontrasztot adnak az agyi MRI-hez, akkor ugyanaz a dózis használható a gerincvelő kontraszt utáni képalkotására is.

kvantitatív analízis esetén, mint például a szövetvolumen és a lézióméret, általában a 3D szekvenciák optimálisak. A volumetrikus analízist általában a legjobban 3D T2 FLAIR, T1 MPRAGE vagy azzal egyenértékű szekvencia segítségével lehet elvégezni.

alsó mező nyílt MRI szkennerek nem ajánlottak, kivéve különleges körülmények között (pl. klausztrofóbia, beültetett eszközök).

k: milyen műszaki követelmények vannak az orbitális MRI megszerzéséhez?,

Orbit MRI nem szükséges tünetmentes betegeknél. Ez azonban szükséges lehet a látóideg-gyulladás megerősítéséhez vagy a vizuális rendszert érintő egyéb etiológiák értékeléséhez (például szarkoidózis, kompressziós léziók, neuromyelitis optica). A koronális keverés vagy a zsír-elnyomott T2, a kontraszt utáni zsír-elnyomott T1 optikai chiasm-on keresztül történő lefedettséggel az MS Centers Irányelvek konzorciumában ajánlott minimális szekvenciák .

speciális kérdések:

k: mi a kontrasztanyagok szerepe és biztonságuk?,

A: általában a kontrasztanyagok biztonságosak, ezért elsődleges diagnosztikai stratégiaként inkább az agy és a gerincvelő MRI-jét szerezzük gadolínium alapú kontrasztanyaggal. Kontraszt fokozó elváltozások segítse lehetőség diagnosztikai kritériumok, a terjesztés időben a betegek gyanús MS. Ezek hitelesített képalkotó biomarkerek az új gyulladásos aktivitás, valamint segíti annak biztosítása érdekében, hogy alternatív diagnózis alaposan értékelni.

az IV kontrasztanyagok alkalmazása növeli az MRI hozamát az aktív léziók és az új T2 léziók kimutatásában., A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a jelenlét az új, vagy bővülő T2 elváltozások nyomon követési vizsgálatok elegendő, mint béranya szubklinikai betegség aktivitásának, valamint a progresszió , illetve nem végez rosszabb, mint a poszt-kontraszt T1 vizsgál a kimutatására intervallum módosítása . Emellett a standardizált MRI protokollok és a követések közötti kiváló minőségű összehasonlítható vizsgálatok fokozzák a betegség progressziójának értékelésére való érzékenységet.

a kontraszt allergiás reakciókat okozhat, amelyeket a szokásos protokollok szerint kell kezelni., A kontrasztot általában el kell kerülni a terhesség alatt, bár a kontrasztnak nincs bejelentett káros hatása a magzatra. Az intézményi és az Amerikai Radiológiai Főiskola iránymutatásai szerint ajánlott szérumkreatinint szerezni egyénekben. Intézményünk politikáját követjük ezekben a betegekben a folyadékpótlásra és a kontraszt alkalmazására vonatkozóan, amelyek az életkoron, a GFR-n, valamint olyan kockázati tényezők jelenlétén alapulnak, mint a cukorbetegség, az ismert vesebetegség stb., A kontraszt ritkán okozhat nephrogén szklerotizáló fibrózist, de ez csak súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél fordul elő, csak a kontraszttal kezelt betegek kis hányadánál. Bár a kontraszt alkalmazását követően normális vesefunkciójú betegek agyában és más szöveteiben gadolínium-lerakódásról számoltak be, ennek a megállapításnak nincsenek ismert betegségei vagy rendellenességei . Csak makrociklikus gadolínium alapú kontrasztanyagokat használunk (szemben a lineáris ágensekkel), mivel alacsonyabb a gadolínium lerakódásának kockázata a testszövetekben.,

a megjegyzés, nincsenek jelenlegi FDA korlátozások gadolínium alapú kontrasztanyag használata. Az FDA jelenleg vizsgálja az agyi lerakódásokkal kapcsolatos kockázatokat a gadolínium alapú kontrasztanyagok ismételt adagolását követően az MRI-hez, és várjuk az FDA további útmutatását ebben a kérdésben.

jelenlegi megközelítésünk a kontrasztos MRI képalkotás kockázatainak és előnyeinek gondos felmérése, és lehetőség szerint a kontraszt használatának elhalasztása., Például a 6-12 havonta végzett rutin MRI-vizsgálattal rendelkező ms-s betegeknél az új T2 léziók és/vagy a megnagyobbodott T2 léziók a betegség aktivitásának mutatói lehetnek.

Q: kaphat MRI-t terhesség alatt vagy szoptató nőnél?

A: a legújabb American College of Obstetrics and Gynecology Irányelvek , nincsenek óvintézkedések vagy ellenjavallatok nem kontrasztos MRI terhes nők. Nagyon ritka helyzetek vannak, amelyek megkövetelik az MRI megszerzését egy MS-ben szenvedő terhes nőnél., Mint már említettük, a kontraszt alkalmazása általában elkerülhető a terhesség alatt, bár nincs abszolút ellenjavallat a használatához. Mivel nagyon kis mennyiségű gadolínium (<a beadott dózis 0, 04% – A) kiválasztódik az anyatejbe, a szoptató betegeknek nem kell kifejezniük tejüket a kontraszt beadása után, és a szokásos módon folytathatják a szoptatást.

K: végez-e MRI-t intrathecalis pumpás és más beültetett eszközökkel rendelkező SM-es betegeknél?

A: Van egy protokollunk a baclofen szivattyúkat beültetett betegek szkennelésére., Általában a szivattyút az MRI kikapcsolja, majd automatikusan újraindul, de ezt az MRI-vizsgálat után mindig szakképzett személyzetnek kell ellenőriznie. Vannak feltételes protokollok, amelyek lehetővé teszik bizonyos mély agyi, gerinc -, vagális ideg-és hólyagstimulátorokkal rendelkező betegek számára, hogy MRI-vizsgálatokat végezzenek, speciálisan jóváhagyott protokollok alkalmazásával. Ezeknek az egyéneknek a szkennelésekor jelentős óvatosságot ajánlunk. Az MRI-személyzetnek felül kell vizsgálnia az egyes készülékekre vonatkozó információkat az MRI-kompatibilitással kapcsolatban, mivel a protokollok és korlátozások idővel fejlődnek.,

K: mikor vizsgálja a betegeket natalizumabbal vagy más immunmoduláló terápiákkal, amelyek növelhetik a PML kockázatát? Mi az Ön által javasolt protokoll?

A: minden natalizumab infúziós látogatásnál a TOUCH program megköveteli a PML jelenlétére utaló új tünetek megkérdőjelezését. A PML korai felismerése javítja a túlélést és a neurológiai funkcionális eredményeket. Az agy MRI-jét a lehető leghamarabb kontraszttal vagy anélkül végezzük, ha ilyen betegeknél klinikai változások vannak., A rutinszerű megfigyelés érdekében rutinszerű agyi MRI-ket is kapunk a klinikai hatékonyság felméréséhez és a PML monitorozásához (alacsony kockázatú betegek esetében 6-12 havonta, magas kockázatú betegek esetében 3-4 havonta). Mivel más immunmoduláló terápiákat alkalmaznak, amelyek növelhetik a PML kockázatát, hasonló megközelítést kell alkalmazni., Javasoljuk, hogy legalább egy 3D-s nyílirányú FLAIR-szekvencia (vagy 2D axiális pedig nyílirányú FLAIR-szekvencia), valamint egy 2D-s axiális diffúzió súlyozott sorozat; post-kontraszt T1 képeket lehet beszerezni, attól függően, hogy a klinikai, mind a radiológiai gyanú PML, és/vagy PML kapcsolatos immunrendszer feloldás gyulladásos tünetek.

Q: Vannak-e korhatárok az MRI vizsgálatokhoz?

nem, de a 9 évesnél fiatalabb gyermekek általános érzéstelenítést igényelhetnek a szedációhoz.

1. WATTJES MP, Rovira A, Miller D et al., Bizonyítékokon alapuló iránymutatások: a magnims konszenzus iránymutatásai az MRI sclerosis multiplexben történő alkalmazásáról–a betegség prognózisának megállapítása és a betegek monitorozása. In: Nat Rev Neurol. (Anglia, 2015) 597-606.
2. Thompson aj, Banwell BL, Barkhof F et al. Sclerosis multiplex diagnózisa: 2017 A McDonald kritériumok felülvizsgálata. Lancet Neurol, 17(2), 162-173 (2018).
3. Traboulsee A, Simon J, Stone L et al. Az MS Centers Munkacsoport konzorciumának felülvizsgált ajánlásai egy szabványosított MRI protokollra és klinikai iránymutatásokra a Sclerosis multiplex diagnosztizálására és nyomon követésére vonatkozóan., AJNR Am J Neuroradiol, 37(3), 394-401 (2016).
4. Brownlee WJ, Altmann DR, Alves Da Mota P et al. A tünetmentes gerincvelő-elváltozások és a fogyatékossággal járó atrófia társulása 5 évvel a klinikailag izolált szindróma után. Mult Scler, 23(5), 665-674 (2017).
5. Okuda DT, Mowry EM, Cree BA et al. A tünetmentes gerincvelő-elváltozások radiológiailag izolált szindrómában előre jelzik a betegség progresszióját. Neurológia, 76(8), 686-692 (2011).
6. Swanton JK, Fernando KT, Dalton CM et al. Korai MRI az optikai ideggyulladásban: a fogyatékosság kockázata. Neurológia, 72(6), 542-550 (2009).,
7. Zombekke MH, Wattjes MP, Balk LJ et al. Gerincvelő elváltozások klinikailag izolált szindrómában szenvedő betegeknél: hatékony eszköz a diagnózisban és a prognózisban. Neurológia, 80(1), 69-75 (2013).
8. Okuda DT, Siva A, Kantarci O et al. Radiológiailag izolált szindróma: 5 éves kezdeti klinikai esemény kockázata. PLoS One, 9 (3), e90509 (2014).
9. Sormani MP, Stubinski B, Cornelisse P, Rocak S, Li D, De Stefano N. mágneses rezonancia aktív léziók egyéni szintű helyettesítőként a sclerosis multiplex relapszusaiban. Mult Scler, 17(5), 541-549 (2011).,
10. Eichinger P, Schon S, Pongratz V et al. A nem fejlett MRI pontossága a Sclerosis multiplex új agyi elváltozásainak kimutatásában. Radiológia, 181568 (2019).
11. Chehabeddine L, Al Saleh T, Baalbaki M, Saleh E, Khoury SJ, Hannoun S. gadolinium alapú kontrasztanyagok kumulatív alkalmazása: a lineáris és makrociklikus szerek akkumulációjának és toxicitásának kockázata. Crit Rev Toxikol, 1-18 (2019).
12. 723. számú bizottsági vélemény: a terhesség és szoptatás alatti diagnosztikai képalkotásra vonatkozó iránymutatások. Obstet Gynecol, 130(4), e210-e216 (2017).