Oophoropexy a visszatérő ovarium Torsion
absztrakt
egy 31 éves, nulliparous beteg háromnapos kórtörténetében jobb oldali hasfájás és kapcsolódó hányinger szerepel. Ez a beteg korábban kétszer mutatott be jobb oldali petefészek-torziót a policisztás petefészkek hátterében az elmúlt két egymást követő évben. A vérvizsgálat normális volt. A korábbi kórtörténet miatt magas volt a klinikai gyanú indexe, hogy ez további torzió lehet., Ezért a beteget diagnosztikai laparoszkópiára vitték színházba, és további jobb oldali petefészek-torziót figyeltek meg. Ebben az időben oophoropexiát végeztünk az uterosacralis ínszalaggal, hogy megakadályozzuk a további torziót a betegek termékenységének megőrzése érdekében. Ebben a cikkben részletezzük ezt az esetet, valamint megvitatjuk a petefészek torzióját, beleértve a kockázati tényezőket, a prezentációt, valamint a menedzsmenttel kapcsolatos aktuális gondolatokat.
1. Bevezetés
a petefészek torziója gyakori nőgyógyászati vészhelyzet, az esetek többségében reproduktív korú nőknél fordul elő ., A petefészek torziója magában foglalja a petefészek forgását a szalagtartókon, ami gyakran a vérellátás megszakításához, egyes esetekben nekrózishoz vezet. A petefészek és a petevezeték funkció megőrzéséhez elengedhetetlen a gyors diagnózis. A torzió nagyobb valószínűséggel fordul elő a jobb oldalon-valószínűleg annak a ténynek köszönhetően, hogy az infundibulopelvic szalag hosszabb a jobb oldalon és/vagy a sigmoid vastagbél jelenléte miatt, amely megakadályozza a torziót a bal oldalon . A petefészek torziója nagyobb valószínűséggel fordul elő nagyobb súlyú vagy átmérőjű adnexa – ban is ., Volt néhány esetjelentés, amely a torziót a policisztás ovárium szindrómával kapcsolta össze a megnövekedett petefészek térfogat miatt . Egyes szakértők azt tanácsolják, hogy az oophoropexiát gyermekkorban petefészek-torzió esetén kell elvégezni, hogy megakadályozzák a megismétlődést, különösen akkor, ha egy petefészket eltávolítottak . Az oophoropexy rutinszerű alkalmazásával kapcsolatban azonban kétségek merülnek fel a hosszú távú nyomon követési vizsgálatok hiánya miatt a jövőbeli termékenységre gyakorolt hatás tekintetében.
2., Case Presentation
egy 31 éves szült nő, akiről ismert, hogy policisztás petefészkekkel rendelkezik, jobb oldali alsó hasi fájdalommal mutatja be a sürgősségi osztályt. A beteg azt állítja, hogy a fájdalom “pontosan ugyanaz, mint amikor korábban petefészek torzulása volt”, nagyon magas fájdalomponttal. A beteg az elmúlt két évben kétszer szenvedett jobb oldali petefészek-torziótól, és mindkét alkalommal különböző sebészek laparoszkópos detorzióján ment keresztül.
a beteg nem tudta elviselni az ultrahangot a felvétel napján., A vérvizsgálat nem volt figyelemre méltó, kivéve egy enyhén emelkedett C-reaktív protein (CRP) 19 mg/L. a differenciáldiagnózis állt visszatérő petefészek torziós, méhen kívüli terhesség, tuboovarian tályog, és vakbélgyulladás. Az ektopiás terhességet negatív szérummal-HCG-vel kizárták a felvételkor. A Tuboovarian tályog valószínűleg nem volt az oka, mivel a beteg apirexiális volt, és a gyulladásos markerek normálisak voltak. Az apendicitis szintén valószínűtlen volt a normál gyulladásos markerekkel, és a peritonizmus jelei sem voltak. Az apendicitis azonban azonosítható lett volna a tervezett laparoszkópián., A petefészek torzulásának megismétlése volt a legvalószínűbb diagnózis a kórtörténetében és hasonló tünetekben az előző két felvétel során.
tájékozott beleegyezés után a beteg diagnosztikai laparoszkópiát kapott, amelyből kiderült, hogy a jobb petefészek és a cső kétszer is meggyulladt. A petefészket és a csövet széthúzták (detorsion), a jobb petefészket pedig a jobb uterosacralis ínszalaghoz rögzítették két 1.0 PDS varrattal (oophoropexy), mivel ez volt a harmadik alkalom, amikor a jobb oldalon petefészek torziót szenvedett. A bal cső és a petefészek normális volt, a méh pedig normális. A függelék normális volt., Ebben az esetben ezt az ooforopexiás módszert választották ki, mivel nincs jelentős uteroovarian ínszalag megnyúlás és technikai könnyedség. Továbbá, azonosítja a ureteric út előtt rögzítése a petefészek, hogy a uterosacral szalag, tudtuk, hogy elkerüljék a kismedencei oldalon fal, ezért minimális a kockázat, kár, hogy a húgyvezeték-érrendszeri (lásd a Számok 1, 2, 3, 4).
a regény figyelemre méltó posztoperatív gyógyulást mutatott., Öt héttel a műtét után kismedencei ultrahangvizsgálatot végzett, amely kimutatta, hogy mindkét petefészek mérete, alakja és echotextúrája normális, és mindkét petefészekben vérképződést mutattak ki színes Doppler alkalmazásával. A jobb petefészek mm.
3. Vita
az adnexális torzió magában foglalja a petefészek forgását a szalagtartóján, ami gyakran a vérellátás megszakításához, egyes esetekben nekrózishoz vezet. Az adnexális torzió az összes nőgyógyászati vészhelyzet 2,5–5% – át teszi ki ., Az adnexális torzió ritka, de gyakorisága növekszik a termékenységi kezelések növekvő alkalmazásával, amelyek petefészek hiperstimulációt okozhatnak. A gyanú magas indexe és a sürgősségi laparoszkópia gyors megszervezése biztosítaná a petefészek jövőbeni működésének és termékenységének védelmét.
a termékenység fenntartása az adnexális torzió gyanúja esetén fellépő gyors fellépéssel rendkívül fontos, ha figyelembe vesszük, hogy az esetek 70-80% – a reproduktív korú nőknél fordul elő. A terhesség becsült együttélési aránya 15-25% .,
ritkán a késleltetés vagy a téves diagnózis felelős lehet a lehetséges halálos thrombophlebitis vagy peritonitis miatt .
a torzió nagyobb valószínűséggel fordul elő a jobb oldalon, valószínűleg annak a ténynek köszönhetően, hogy az infundibulopelvic szalag hosszabb a jobb oldalon és / vagy a sigmoid vastagbél jelenléte miatt, amely megakadályozza a torziót a bal oldalon .
az adnexális torzió nagyobb valószínűséggel fordul elő a petefészek megnövekedett átmérőjével vagy súlyával rendelkező petefészkekben, vagy a hosszúkás infundibulopelvikus szalagokban.
az endometriomákon kívüli jóindulatú petefészek-ciszták gyakrabban okozzák a torziót, mint a neoplazmák., Úgy gondolják, hogy ez azért van, mert a neoplazmák az endometriomákkal együtt gyakran adhéziók forrása vagy behatolnak a szomszédos szövetekbe .
a jóindulatú cisztás teratómák hajlamosabbak a torzióra a ciszták megnövekedett súlya és sűrűsége miatt. Hasonlóképpen policisztás elismert tendenciák adnexális torziós. Tsafrir et al. (2012) a 216 torziós eset 7% – ában policisztás petefészkekről számoltak be.
a terhesség Torziója a corpus luteum további súlyának tulajdonítható., A corpus luteum progeszteront termel, amely a terhesség folytatásához szükséges az első trimeszterben, mielőtt a placenta tizenkét héten át átveszi a termelést. Ezért ajánlott a progeszteron helyettesítése azokban a nőkben, akik az első trimeszterben cisztektómián vagy ooforektómián mennek keresztül .
az adnexalis torzió tünetei közé tartozik a hasfájás, hányinger és hányás. A műtét előtt több mint tíz órával tartó fájdalom az adnexális nekrózis fokozott arányával jár.
petefészek-torziós betegek lehetnek lázasak, különösen szöveti nekrózis esetén., Torziós kihívást diagnosztizálni; érdekes, hogy egyes jelentések kimutatták, hogy a fele az összes beteg torziós szenvedett hasonló epizódok hasi fájdalom a múltban. Ez a tudás hasznos, hogy fontolja meg, amikor megpróbálja megkülönböztetni torziós vakbélgyulladás .
A Doppler-Szonográfia továbbra is a leghasznosabb vizsgálat, mivel a petefészek csökkent vagy hiányzó áramlása bizonyítékot szolgáltathat a torzióra. Azonban Peña et al. (2000) megállapította, hogy a torziós esetek 60% – át a Doppler kihagyja, bár pozitív prediktív értéke 100% ., A Doppler-Szonográfia korlátozott abban a tényben, hogy csak az artériás áramlás megszakítását tudja diagnosztizálni. Nem képes diagnosztizálni a vénás áramlás zavarait, amelyek gyakran megelőzhetik az artériás megszakításokat.
A laparoszkópia az adnexális torzió diagnosztizálásának arany standardja .
a terhesség alatt végzett laparoszkópia megosztotta a véleményt. Nezhat et al. (1997) mutassa be az operatív laparoszkópia és az azt követő sikeres terhességi eredmények előnyeit ., Schelling (2000) azt javasolja, laparoszkópia kerülendő a terhesség miatt bonyolult hozzáférés, hosszabb működési idő, valamint egy elméleti kockázata magzati acidózis miatt megnövekedett hasi nyomás következtében csökken a méh perfúziós .
Pucci and Seed (1991) jelentése szerint a szén-dioxid pneumoperitoneum miatt nem észleltek káros magzati hatásokat . Ezt figyelembe véve terhes nők esetében bizonyos lépések ajánlottak., Ezek közé tartozik az artériás vérgáz és a szén-dioxid szintjének monitorozása, valamint a 12 Hgmm-nél nagyobb pneumoperitoneum nyomás és a bal oldalirányú pozicionálás elkerülése.
konzervatív kezelés áll untwisting az adnexa (detorsion). A közelmúltban vita alakult ki az ooforopexia kérdéséről és arról, hogy mi a legjobb gyakorlat. A petefészek ooforopexiáját vagy rögzítését azzal a céllal végezzük, hogy csökkentsük a további torziós epizódok kockázatát, ezáltal fenntartva a hosszú távú termékenységet. Az oophoropexia hosszú távú kimenetelére vonatkozóan azonban nincs bizonyíték., Az ooforopexiával kapcsolatos elméleti aggályok közé tartozik a petevezeték vérellátásának zavarása vagy a petefészek és a petevezeték közötti kommunikáció megzavarása .
vita folyik az ellenoldali petefészek ooforopexiájának megfelelőségéről olyan gyermekek esetében is, akik torzió és nekrózis miatt petefészket vesztettek el. Miután egy gyermek elvesztette az egyik petefészkét, fennáll annak a veszélye, hogy az ellenoldali petefészek aszinkron torzulása katasztrofális lehet a gyermek jövőbeli reproduktív egészségére nézve .,
az oophoropexia módszerei közé tartozik a petefészek rögzítése a medence oldalfalához, a hátsó hasfalhoz vagy a méh hátsó falához. Plication a uteroovarian szalagok egy másik módszer, amely lehet alkalmazni, hogy megakadályozzák a kiújulás. A szakirodalom áttekintésekor az uteroovarian ínszalag plikációja az oophoropexia előnyös technikája, mivel állítólag minimális hatással van a termékenységi eredményre. A petefészek rögzítésének és az ínszalag lerövidítésének kombinált megközelítése hatásosabb lehet a kiújulás megelőzésében (lásd 1.táblázat).,
Rögzítés a petefészek, hogy a hátsó hasfal
Rögzítés a petefészek, hogy kismedencei oldalfal
Hajlítás a uteroovarian szalagok
Uteroovarian ínszalag lerövidítése a “endoloop alkalmazás”
Kombinált megközelítés a rögzítés a petefészek pedig lerövidítik a ínszalag
Egy esetben a jelentés részletesen egy beteg, aki szenvedett, hat különálló epizódok torziós két sikertelen oophoropexies, hogy a medence oldalfalán., Ez a beteg ezt követően elektív uteroovarian ínszalag rövidítésen ment keresztül, további epizódok nélkül. Ez rávilágít az időzítés kérdésére az oophoropexia elvégzésekor, mivel a varrat instabilitása a törékeny, ödémás és/vagy ischaemiás szövetben lehetséges, amikor az oophoropexiát a torzió diagnosztizálásakor végzik .
4. Következtetés
összefoglalva, nyilvánvaló, hogy az oophoropexia különböző módszereinek hosszú távú eredményeit összehasonlító vizsgálatokra van szükség., Az ooforopexia előnyösebb időzítését illetően is hiányoznak a bizonyítékok, valamint azt is, hogy meg kell-e határozni az ellenoldali adnexa-t. Az is egyértelmű, hogy a sürgősségi laparoszkópia az egyetlen megbízható módszer az adnexális torzió kimutatására. A laparoszkópia folytatásának gyorsnak kell lennie annak érdekében, hogy megelőzze azokat a szövődményeket, amelyek káros hatással lehetnek a betegek jövőbeli termékenységére. Időközben eseti megközelítést kell alkalmazni, figyelemmel a megismétlődés lehetséges kockázataira, például adnexális tömegekre, policisztás petefészkekre, valamint nagy petefészek-ciszták jelenlétére.,
az Oophoropexy hatékony sebészeti módszer a petefészek torziós két vagy több epizód után bekövetkező megismétlődés megelőzésére; az uteroovarian szalagok plikációja továbbra is a leginkább anatómiailag megvalósítható módszer.
az oophoropexy hatásossága és biztonságossága nem bizonyított.
A bizonyítékok az oophoropexia különböző megközelítéseiről szóló kis esetsorokon és anekdotikus esetjelentéseken alapulnak.
az oophoropexia későbbi termékenységre gyakorolt hatása és a későbbi ismétlődések megelőzésére kifejtett hatásossága további vizsgálatot érdemel.,
további pontok
Ez az eset a manchesteri Saint Mary Kórházban történt. A beteg Edi-Osagie, nőgyógyász szakorvos felügyelete alatt állt. Mind Dr. Hartley, mind Dr. Akhtar gyakornokok voltak a vezetésben. Ez az eset releváns, mivel szokatlan, hogy ugyanabban a betegben háromszor visszatérő torziós esetet lát. A felülvizsgálat azt mutatja, hogy nincs bizonyíték a legjobb megközelítés, hogy tekintettel a visszatérő petefészek torziós.
hozzájárulás
a beteg írásbeli hozzájárulását kiadásra kapta.,
összeférhetetlenség
a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük bejelenteni.
