meghatározás

Osteochondritis dissecans egy olyan betegség, amely befolyásolja a subchondralis csont az ízületi porc felett a véráramlás elvesztése miatt., Ez a porc egy szegmensének elválasztását és instabilitását, valamint ezen osteochondralis fragmensek szabad mozgását eredményezheti az ízületi térben. Ez a folyamat fájdalomhoz, laza testképződéshez és ízületi folyadékgyülemhez vezethet.

klinikailag releváns anatómia

a térd (art.genus) egy szinoviális ízület, ahol 3 csont artikulálódik egymással: combcsont, sípcsont, patella. 2 artikulációból áll. Az első a combcsont és a sípcsont között helyezkedik el (art. femorotibialis)., A combcsonti condylusok (laterális és medialis), amelyek a combcsont disztális lekerekített végei, a sípcsont proximális oldalával (sípcsont-fennsík) vannak összekötve. A második ízület a combcsont és a patella közötti ízület.
az ízületi csontokat fehér, fényes és rugalmas porc borítja. A combcsont sima ízületi felülete a sípcsont-fennsíkon csúszik. A szinoviális folyadék táplálja és keni a porcot. Osteochondritis dissecans-ban szenvedő betegeknél az ízületi porcával rendelkező subchondralis csont már nem kap vérellátást, degenerálódik.,

Epidemiológia/etiológia

Osteochondritis dissecans lehet osztani egy fiatalkori formában (JOCD) és egy felnőtt formában (OCD).

a térdízületben két fő hely van, ahol osteochondritis dissecans jelenhet meg. Leginkább a femorális condylusokat érinti,különösen az oldalsó ízület felületén lévő mediális condylust (±80%). Ez a terület a legkisebb súlyt hordozza. Az esetek 10% – ában a patellán található., Az OCD férfiaknál gyakoribb, a bilaterális reprezentáció ritka (±25%)

az OCD okai

az OCD oka még ismeretlen, és többnyire multifaktoriális. Ez közvetlen trauma következtében alakulhat ki; amikor az ízületi porc megsérül (például esés, csavarás, rándulás, kezelés stb.).). A tibialis fennsík károsíthatja a combcsont egyik condylusát .
a sportban való magas részvétel miatt ismétlődő mikrotrauma is tényező lehet., Egyéb lehetséges etiológiák a következők: kémiai változások a szubchondralis csontban található felületen, genetikai állapotok, növekedési rendellenességek, örökletes tényezők, ischaemia stb.

az OCD szakaszai

az OCD négy különálló szakasza van :

első szakasz: az ischaemiás osteonecrose a subchondralis csont egy részében kezdődik, mivel a szövet nem jól vascularizált.

második szakasz: subchondralis osteonecrose.

harmadik szakasz: részlegesen leválasztott léziók, disszekánok “in situ”.,

negyedik szakasz: “Dissecans”, ez az érintett csontfragmentum és az ízületi felület megfelelő porcának lazítása. Ez a töredék a térdízület mozgó részei közé esik, blokkolja azt. A “közös egér” az a csonttöredék, amely az ízületben jár, mert mozog, és fehér .,

1) kárt okozott az ízületi porc
2) darab, az ízületi porc levált a térd közepén
3) darab az ízületi porc teljesen elkülönül a térd közepén(Szintű bizonyíték: E)

Jellemzők/Klinikai megjelenése

• OCD a térd egy nem-specifikus bemutató bizonytalan fájdalmat, duzzanatot.

• feszültségfüggő (szúró fájdalom), aktivitás-súlyosbodott
• a térd a fájdalom kezdetével egyidejűleg megduzzad., Az egész térd irritálódik a laza darabok miatt, és úgy reagál, hogy extra szinoviális folyadékot termel a térdízületben .

• merevség és instabilitás érzése .
• mechanikai tünetek:
  • Giving away (having the feeling of knee bends) .
  • Clicking
  • reteszelés-ha közös egér van jelen; a térd nem nyújtható, de hajlított marad. A térd “zárva” van, mert a csonttöredék a térdízület csontjai között helyezkedik el .,
• OCD évekig tünetek nélkül létezhet, de hirtelen kellemetlenséget okozhat az ízület súlyos feszültsége miatt .
• az OCD késői eredményei közé tartozhatnak a négyfejű izomsorvadás és a járásbeli eltérések.

vizsgálat

• a térd melegebb, mint a nem sérült térd.
• időszakos duzzanat tapintható.
• Quadriceps izomsorvadás.
• a térd passzív és aktív kiterjesztése korlátozott .
• a térd fogása vagy reteszelése .
• tibiális külső forgás járás közben.,
• folyadékgyülem
• lehetséges, hogy mind a kapszuláris, mind a nem kapszuláris mozgási korlátozások megtalálhatók a funkcionális értékelés során, a súlyosság a térdízület esetleges herniációjától és az ízületi irritáció mértékétől függ .
• az osteochondralis törés elhagyott szakaszának érzékeny helye érezhető, amikor a térd 90° – os hajlításban van .
• Wilson tesztje: a térdet 90° – tól 30° – ig tartják a teljes kiterjesztéstől a sípcsont forgatása közben. A vizsgálat pozitív, ha a belső forgás fájdalmas, a külső forgás pedig enyhíti a tüneteket.,

Diagnostig Imaging

számos diagnosztikai képalkotó módszer (pl. radiográfia, mágneses rezonancia képalkotás (MRI), technécium 99m pirofoszfát ízületi szcintigráfia, csontvizsgálatok), valamint artroszkópos vizsgálat, az osteochondralis elváltozások fokozására vagy osztályozására. A szakaszok (jellemzően 3 vagy 4 szint) a szöveti degeneráció folytonosságát jelentik, ami a sérülés (laza test) teljes megzavarásához és instabilitásához vezet. Eredetileg a színpadot radiológiai eredmények alapján határozták meg.,

Egyszerű röntgen:

• A localise az elváltozás, határozza meg a méretét, valamint hogy felmérje a combcsont distalis physis
• OCD lehet, hogy nem lesz egyértelmű a sima röntgen (mérettől függően)
• Megtekintések: teherviselő antero-poszterior, posterioranterior alagút (a 45o térd-hajlítás), oldalsó, vagy kereskedő

MRI:

• Előnyös választás, hogy érzékeli a helyét az elváltozás a méret, amikor nem látható a sima röntgen. MRI-vel felmérhető a szubkontrális csont állapota, az ízületi porc, valamint az OCD elváltozás stabilitása.,

differenciáldiagnózis

• meniszkusz és biztosíték ínszalag sérülések-a fizikális vizsgálat ezt kizárhatja.

Ha az osteochondritis dissecans nem rendelkezik bizonyos radiológiai meghatározással, akkor ugyanazon tünetek alternatív okai is lehetnek, amelyeket pl.:

• gyulladásos arthritisek: a saját immunrendszerét befolyásoló állapotok csoportja.,
• Osteoarthritis: ízületek romlása
• Csont-ciszta: írja be a ciszta ízületek
• a Szeptikus arthritis: gennyes invázió a térd, amely termel arthritis
• Ideopathic osteonecrosis
• Chondral seperations
• Osteochondral törések

Egy x-ray, ct vagy MRI-vizsgálat végezhető mutatni necrosis subschondral csont, vagy kialakulását laza töredékek. Ez jobb diagnózishoz vezethet.

kimenetel intézkedések

kimenetel intézkedések Adatbázis

orvosi kezelés

kisebb esetekben rest lehet előírni., A betegnek három-hat hónapig le kell állítania a tevékenységeket, a sérülés spontán gyógyul, különösen fiatal serdülőknél.

általában a térd immobilizálása néhány hétig elegendő a növekvő gyermekek kezelésében. Abban az esetben, ha az immobilizáció nem elegendő, mint általában a felnőttek esetében, mobilizációs eljárást kell indítani. Ebben az eljárásban nyújtó gyakorlatokat végeznek. Az izmok mozgástartománya és erősítő képessége a következő 3-6 hónapban fokozatosan növekszik., Végül, ha a térd nem teljesen felépül, műtétre van szükség. (Bizonyítékszint: C5, F5)
A harmadik és a negyedik fokozatot mindig műtéti úton kezelik. Műtétre akkor is szükség van, ha a konzervatív kezelés az első és a második szakaszban nem volt megfelelő. Ajánlott műtéti úton kezelni, ha a femorális condyle nagy részét feltárták, az osteoarthritis kialakulásának kockázata miatt.
számos sebészeti módszer létezik a térd ízületi porc elváltozásainak kezelésére, mint például az OCD., Ezek közé tartozik az arthroscopic lavage vagy debridement, a rádiófrekvenciás energia, a csontfúrás, az osteochondralis autograft vagy az allograft használata, a csonttöredékek belső rögzítése, valamint az autológ chondrocyte beültetés . (szintű bizonyíték: a 3B)

Sebészeti technikák:

• A szakaszában egy, illetve két, az ízületi porc még ép, keresztül retrográd műveletet megpróbál betörni az érintett csont ‘hátulról’, majd törli. Ennek a sebészeti technikának az az előnye, hogy az ízületi porc sértetlen marad e.,
• a még nem boncolt fragmentumot egy művelet segítségével rögzítik .
• a fragmentum kivágása és a laza testek eltávolítása .
• a vérellátás javítása arthroscopic fúrásával a porcon és az osteochondrosis kandallóján keresztül az egészséges csontokba.
• a töredék stabilizálása rögzítéssel vagy csavar rögzítéssel .
• osteochondralis autograft transzplantáció (zab).
• osteochondralis allograft transzplantáció.
• autológ chondrocyte implantáció (ACI) .,

fizikoterápiás kezelés

az első és a második szakaszban az állapot a szubchondralis csontban lokalizálódik, a porc még mindig érintetlen, és a szinoviális folyadékból táplálkozik. Ebben a két szakaszban konzervatív terápia alkalmazható. A konzervatív terápia célja: a fájdalom csökkentése, a porc javításának elősegítése, valamint a térdízület felületének degenerálódásának megakadályozása. Nincs szabványos kezelés.

immobilizáció

a törzs adaptálása szükséges a csont gyógyulásához., Akut sérülés esetén 2 hetes immobilizáció és részleges támogatás ajánlott. Azoknál a gyermekeknél, akiknek a csontjai még mindig növekedni fognak, a csonthiba az ízület pihentetésével gyógyulhat. Meg kell akadályozni a hosszú távú immobilizációt, mivel az ízületi mozgás szükséges a porc táplálásához és erősítéséhez. A sporttevékenységeket ideiglenesen le kell állítani .

Fizikai Terápia

• Nyújtás javítja mozgástartomány
• Erősítő gyakorlatok az izmok
• Első gyakorlatok: zárt lánc gyakorlatok, kis hatású tevékenységek, mint a ciklus úszni., A gyakorlatok, mint egyenes láb emel, boka zenekar gyakorlatok, erőt lehet fenntartani.
• a quadriceps és a hamstring Coaktiválása vagy beállítása indításgátlóban vagy öntvényben is elvégezhető.
• a neuromuszkuláris elektromos stimuláció alkalmazása a quadriceps-hez, valamint a coaktivációs összehúzódások gátlása tovább növelheti az erősség-fenntartó programot.
• immobilizációt követően számos mozgásgyakorlatot, valamint progresszív quadricepszet és combhajlító erősítést kell végezni.,
• a súlycsökkentő progresszió a rehabilitáció során a beteg toleranciájára kell, hogy irányuljon.
• a teljes testsúlyhoz való visszatérés megkönnyítésében a vízi terápia nagyon előnyös.
• a rehabilitációs járásképzési technikák immobilizációs és súlycsökkentő fázisai során kialakult járáseltérések kifejezésére használható, mint például a kézi könnyítés és a vizuális visszacsatolás a teljes hosszúságú tükör segítségével.,
• a bokaízület és a normál térdprojocepció helyreállítására irányuló további gyakorlatok, mint például a biomechanikai boka platformrendszerek (BAPS board) gyakorlatok vagy az egyoldalú álláspont, szintén hasznosak a sportolónak, aki visszatér a versenyre.
• ezen időszak után a sporttevékenységek részben újraindíthatók.
• a következő kritériumokat kell kezelni: a beteg fájdalommentes, teljes ízületi mobilitással rendelkezik, nincs duzzanat, nincs nyomásérzékenység, és radiológiai bizonyíték van a gyógyulásra.,

posztoperatív fizikoterápia

operatív kezelés javallott, ha három-hat hónapos kezelés után nem történt helyreállítás, vagy ha a laza fragmentum nagy. A műtét célja a laza töredékek eltávolítása vagy a töredékek visszahelyezése lenne.

a műtét előtt nincs szükség immobilizálásra. Közvetlenül a beavatkozás után a térd 48 órán át scontinous passzív mozgást kap. Ezt követően a terápia ajánlott, beleértve a 8 hetes rehabilitációs gyakorlatok végtag működését, valamint a toborzás., A 6.és 8. hét között fokozatosan bevezetik a teljes súlyú csapágyakat.

források