dobutamin hatásai szeptikus sokkban

szeptikus sokkban a dobutamint általában a szív kimenetének és az oxigéntranszport növelésére használják. Mivel a dobutamin termogén hatású, (14) a kritikusan beteg betegek metabolizmusának értékelésére is használták-az úgynevezett dobutamin oxigénfluxus teszt., Someclinical vizsgálatok megállapították, hogy a hiánya növeli az oxigén fogyasztás responseto dobutamin társul rosszabb eredményeket, mint annak a jelét, egy severeunderlying sejt zavar.(19,20) sajnos ennek az értékelésnek a klinikai állapotát nem állapították meg megfelelően.

annak ellenére, hogy dobutamin ajánlott szeptikus sokk, hogy javítsa a szív kimenet éshelyes hypoperfusion, (1) van arecontroversial jelentések annak hatásait ebben a környezetben. Számos kísérleti ésklinikai vizsgálatok jótékony hatást mutattak a szisztémás hemodinamikára.,(21-24) emellett a splanchnikus perfúzió és a szövetoxigenáció növekedése is megfigyelhető.(25-29) egy tanulmánya szeptikus sokkban szenvedő betegeknél végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a dobutamin növelte az oxigentranszportot, valamint az intramucosalis acidosis éshyperlactatemia javulását.(27) ezenkívül a dobutamin hasznos lehet a mikrocirkuláció felvételéhez. Inendotoxémiás patkányokban a dobutamin megakadályozta az arterioláris összehúzódás kialakulásátés fenntartotta a villus véráramát.(30) hasonló eredményeket írtak le a máj sinusoidalmikrocirkulációjában.,(31) szeptikus sokkban szenvedő betegek, 5 µg/kg/perc infúzió 2 órán keresztül javultnyilvánvaló mikrocirkuláció.(32) érdekes módon a mikrovaszkuláris hatások nem korreláltak a vérnyomás vagy a szív kimenetének változásával.

Mindazonáltal egyes adatok arra utalnak, hogy a dobutamin hatása szeptikus sokkban nem annyira kiszámítható. Az inotróp hatás a szepszisben Tompítható. Egy kísérletes vizsgálat kimutatta, hogy az inotropikus, de nem a kronotrop hatás csökkent afteran endotoxin kihívás.,(21)

egy juh endotoxémiában végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a dobutamin növelte a cardiacoutputot, de csökkentette a bélbe irányított véráramlás töredékét.(33) ezenkívül a szívre gyakorolt hatásaaz outputot teljesen a tachycardia magyarázta, mivel a stroke térfogata voltváltozatlan. Emellett csökkent a vérnyomás és a szisztémás érrendszerellenállás. A vérnyomás csökkenése és a szisztémás vaszkuláris rezisztencia, valamint a megőrzött szívteljesítmény azt jelenti, hogy a dobutamin elsősorban értágulást okozott (2.ábra)., Ebben a vizsgálatban a dobutamin csökkent értágulatot és tachycardiát, de nem mutatott inotropikus hatást. Továbbá nem volt javulás a bél perfúziójában. Hasonlóképpen, a részleges felső mesenterialis artériás elzáródás anexperimentális modelljében a dobutamin folyadék-újraélesztés nélkül növelte a szív kimenetét, de csökkentette aa véráram a felső mesenterialis artériába irányult, és romlott intramucosalis phés a portális vénás-artériás Laktát gradiens.(34)

szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a dobutamin súlyos értágulást okozhat., Ez a jelenség nyilvánvaló volt egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyben 5-200µg/kg/perc dobutamint használtak az oxigéntranszport szupranormális értékeinek eléréséhez. Ez a terápiás megközelítés nemcsak a mortalitás növekedését, hanem a norepinefrin nagyobb adagjait is szükségessé tette a kontrollcsoporthoz tartozó dobutamin-karhoz rendelt betegeknél.(35)ennek megfelelően a norepinefrin maximális dózisa 1, 20 versus0, 23µg/kg / perc volt. Három nagy, randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyekben a dobutamint az EGDT részeként alkalmazták, a dobutaminhoz kapcsolódó mellékhatásokról nem számoltak be.,(36-38) Mindazonáltal az EGDT csoportban a vazopresszorokra vonatkozó magasabb követelmények a kontrollcsoporthoz képest tükrözhetikdobutamin által kiváltott értágulást.

kevés klinikai vizsgálat próbálta azonosítani a heterogén kardiovaszkuláris válaszokat, figyelembe véve az egyéni válaszokat. Ezekben a megfigyelési vizsgálatokban adobutamin alkalmazása kiszámíthatatlan reakciókkal és gyakori mellékhatásokkal járt.(5-7) az egyik ilyen vizsgálatban 19 vizsgálatot végeztek a növekedésrőldózisok dobutamin végeztek 12 beteg.(5) 12 esetben a dobutamint felfüggesztették ahipotenzió vagy tachycardia miatt., A betegek többsége nem növelte a strokevolume-t. Egy másik tanulmány kiszámíthatatlan kardiovaszkuláris hatásokat is mutatott.(6) a legtöbb beteg esetében a dobutamin tachycardiát és vazodilatációt okozott inotrop hatás nélkül.

a harmadik vizsgálat a dobutamin dózisának 23 betegnél történő emelésének hatásait vizsgálta szeptikus sokkkal.(7) a dobutaminra adott hemodinamikai változók válaszait dichotomizálták a kiindulási értéktől a maximális dózisig terjedő 10% – nál nagyobb vagy annál kisebb változások szerint. A maximális 10 µg/kg/perc dózis csak 8 betegnél volt elérhető., A legtöbb beteg esetében eza vizsgálat nem fejezhető be a mellékhatások előfordulása miatt, elsősorban a vérnyomás csökkenése és a pulzusszám emelkedése miatt. A dobutamin növekedetta betegek 70% – ában a kardiális kimenet. Az átlagos arteriálisvérnyomás ellentétes hatást mutatott: a betegek 43% – ánál csökkent, 22% – ánál nőtt.A Stroke mennyisége csak a betegek felében javult. A legtöbb betegben aa szívfrekvencia nőtt, a szisztémás vaszkuláris rezisztencia pedig csökkent (3.ábra)., A dobutaminra és a kezelésre nem reagáló betegekre adott válasz esetén nem volt különbség az alapinehemodinamikában a megnövekedett stroke volumenű betegek között. A Stroke volumenre reagálóknak azonban alacsonyabb volt a bal ventricleejection frakciójuk, és gyakrabban mutattak szisztolés diszfunkciót és többesystoliás diszfunkciót, mint a nem reagálók. Ennek megfelelően a stroke térfogata megváltozika dobutaminra adott válasz korrelált a kiindulási bal kamrai ejekciós frakcióval.A Stroke-ra reagálók száma jelentősen emelkedett a szívindexben, és ez a tendencia a vérnyomás emelkedésében is megmutatkozott., A nem reagáló betegeknél a szívteljesítmény szinte változatlan maradt, és a vérnyomás csökkent. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a dobutamin viselkedettmint inotróp a válaszadókban, míg csak értágító volt, inotropikus hatás nélkül a nem reagálók esetében (4.ábra).

Ez a vizsgálat a dobutamin nyelvalatti mikrocirkulációra gyakorolt hatását is értékelte.,A csoport egészében nem volt jelentős változás a mikrocirkulátorbanváltozások. Mindazonáltal változó egyéni válaszok voltak. A mikrocirkuláció viselkedése független volt a szisztémás hemodinamikától. A kapilláris sűrűség változása nem korrelált a szív kiáramlási vérnyomásának változásával. Ezzel szemben a változások a themicrocirkuláció alapállapotától függtek. Ezért a károsodott mikrocirkulációval rendelkező betegekbaseline pozitív választ adott a dobutaminra., Másrészt egy szeptikus sokkban szenvedő betegeken végzett kontrolláltcrossover-vizsgálat adobutaminnak az izom-és májperfúzióra gyakorolt káros hatását, a perifériás perfúzió javulásának hiányát és a nem szignifikáns tendenciát mutatott a perfúziós szublingvális kapillárisok arányának növekedése felé.(39)

a dobutaminra adott heterogén válaszokra vonatkozó magyarázatok szeptikus sokkban továbbra is tisztázatlanok. A feltételezett ok a septicshock állandó patofiziológiai mintája., A szeptikus sokk hemodinamikai profilja a következők közötti kölcsönhatásokból származika hypovolemia változó összetevői, az érrendszeri tónus megváltozása, a myocardialdysfunction. A folyadék újraélesztése után a betegek többsége hipotenziót,tachycardiát, normál vagy magas szívteljesítményt mutat. Annak ellenére, hogy megőrizte a szisztémás oxigéntranszportot, a szeptikus sokk betegek gyakran több szervi elégtelenségben vagykardiovaszkuláris összeomlásban halnak meg. Jellemzően a szeptikus sokk okozta halál aa hiperdinamikus állapot tartóssága progresszív és refraktoryvasodilációval.,(40) a szeptikus betegek a perifériás keringés szabályozásának képtelenségéből halnak meg, nem pedig az alacsony kardiális kimenetből. Ebben az összefüggésben a myocardialis diszfunkció hozzájárulhat ahemodinamikai instabilitáshoz, de nem a fő ok. Ezen túlmenően, a szívelváltozások inseptikus sokk közé tartozik a szisztolés és diasztolés diszfunkció, (41) dinamikus bal intraventricularobstruction, (42) és acutestress cardiomyopathia.(43)a diasztolés diszfunkció gyakori szeptikus betegeknél (48%), és összefügg a megnövekedett mortalitással. Ezzel szemben a szisztolés diszfunkció kevésbé gyakori (30%), és nembefolyásolja az eredményeket.,(41) A Dynamicleft intraventrikuláris obstrukció a szeptikus sokkban szenvedő betegek 22% – ánál fordul elő, ésszegényebb kimenetellel jár.(42) csak a szisztolés diszfunkció javítható atobutamin; diasztolés diszfunkció, dinamikus bal intraventrikuláris elzáródás, ésakut stressz kardiomiopátia súlyosbodhat. Ezért a dobutamin nem leszhasznos a szeptikus sokk legtöbb kardiális változására. Amint azt egy megfigyeléses vizsgálat eredményei is alátámasztják, (7) csak a szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknek van pozitív válaszuka stroke volumenében., Ez a megfigyelés lehet a heterogén magyarázataa dobutaminra reagál.

mindazonáltal számos más tényező is hozzájárulhat a válaszok változékonyságához.A szepszist az adrenerg receptorok változásai jellemzik, amelyekkövetkezően módosíthatja a katekolaminokra adott választ.(44-46) Genetikapolymorfizmusok is részt vehetnek a hemodinamikai válaszban. Az egészségbenaz egyéneknél a 6µg/kg/perc dobutaminra adott nyugalmi pulzusszám válaszok4, 7-szer nagyobb volt az Arg389Arg-ban, mint a gly389gly homozigótákban.,(47) egy másik vizsgálat azt mutatta, hogya dobutamin nagyobb pulzusszámot és kontraktilitást eredményezett, valamint a Diasztolésvérnyomás – csökkenés az Arg389-ben-szemben a Gly389-béta1arszubjektumokkal.(48) másrészt arról számoltak be, hogy a polimorfizmusok nem befolyásolják lényegesen a dobutaminra adott hemodinamikai válasz diagnózisát a dobutamin stresszechokardiográfia során.(49) Az öregedési folyamathoz egy tompa inotróp, de tartósított vagy megnövekedett kronotropikus válasz, a todobutamin társult.,(50,51) a dobutaminra adott válasz esetén a kontraktilis funkció csökkenésének oka lehet a szívizom glükózfelhasználásának növelésének képtelensége.(51) a kardiokardiális mágneses rezonancia képalkotás segítségével végzett értékelés azt mutatta, hogy a dobutamin jelentősen csökkentette a bal pitvari ürítési funkciót, és ennek megfelelően növelte az aktívemptizáló funkciót idősebb felnőtteknél (60-70 év), de nem fiatal (20-30 év)egészséges alanyoknál.(52) ennek megfelelően az idősebb felnőttek alacsonyabb szívteljesítményt mutattak a dobutamin stressz során., Végül a nők fokozott kronotróp választ kaptak(53), de az adatok nem meggyőzőek.(54)