Esetbemutató

egy korábban egészséges, 86 éves, társbetegségben nem szenvedő, Sundanese férfit egy korábbi esés után kínzó fájdalommal vittek kórházba. Betegünk súlya 65 kg volt, 165 cm magas. A felvételen teljesen éber volt, és a radiológiai vizsgálatok eredményei normálisak voltak. Intravénás fájdalomcsillapítókat és idegblokkokat adtak be, a beteg 12 napos ápolási kezelés után került kórházba., A 12. napon, intravénás katéter helyén induráció és bőrpír alakult ki, amely gyorsan haladt nekrotikus és pustuláris szövetképződést 12 órán belül (ábra. 1). Sebtenyésztést végeztek, és azonnal megkezdték az intravénás antibiotikum-terápiát, ennek ellenére a beteg állapota a kórházi kezelés 14.napján romlott, és letargikus lett.,

az Elhalt, illetve göbös szövet képződését a jobb karja után intenzív osztályon felvételi

A diagnózis a húsevő baktérium szepszis, 2. szakasz akut vese-kár, pedig hyperkalaemia készült. Naponta kétszer egy gramm intravénás cefoperazont és naponta egyszer 400 mg moxifloxacint kaptak. A beteg hiperkalémiáját 25 E inzulinnal és 100 ml 40% – os dextrózoldattal kezelték 2 órán keresztül., Központi vénás katétert helyeztek be, és vért, vizeletet és köpetet vettek fel.

Mindazonáltal a beteg állapota romlott. Nem reagált, percenként 38 lélegzetet kapott, és a kiegészítő izmok kiemelkedő használata volt. Oxigéntelítettsége 88% volt egy 15 L-es nem-reathing maszkkal; központi vénás nyomása (CVP) 5 Hgmm volt; vérnyomása 90/60 Hgmm volt (térkép 70 Hgmm); elektrokardiográfiás leolvasása volt a pitvarfibrillációról gyors kamrai válasz mellett, pulzusszáma 140-160 bpm., Artériás vérgáz analízis kimutatta, légzési acidózis pH 7.029, parciális nyomása a szén-dioxid (pCO2) 77.9 hgmm, az oxigén parciális nyomása (po-2) 94 hgmm -, HCO3− 20.9 mEq/L, bázis többlet -10 mEq/L, szérum laktát 3.3 mmol/L (referencia tartomány <0.6–2.2 mmol/L). A beteg vérnyomása tovább csökkent, és elérte a 60/30 Hgmm-t (MAP 40 Hgmm), amelyet több bradycardia epizód követett 140 bpm-ről 70 bpm-re, annak ellenére, hogy 500 ml kolloidot és 100 ml 20% albumint adtak be. Ezért noradrenalin 0.,5 µg/kg/perc és 10 µg/kg/perc dobutamin beadását kezdeményezték. A HCU-ban a beteg 4644 ml teljes folyadékbevitelt kapott, 55 ml/h vizeletürítéssel, +3540 ml/20 h folyadékmérleggel.

a beteget azonnal átszállították az intenzív osztályra (ICU), ahol intubálták és mechanikusan szellőztették. Adaptív támogató szellőztetési módba helyezték, pozitív végkielégítési nyomással, 5 cmH2O-val, az inspirált oxigén töredéke pedig 0,5. Ekkor a vérnyomása 80/50 Hgmm-re csökkent( térkép 60 Hgmm), CVP-je pedig 16 Hgmm volt. A noradrenalint 0-ra emelték.,8 µg/kg/perc és dobutamin 3 µg / kg / perc, amelyre válaszolt. Vérnyomása 115/60 Hgmm (térkép 78 Hgmm), pulzusa 110-120 bpm; CVP-je 12 Hgmm volt. Két óra postintubation, a vérgáz analízis kimutatta, pH 7.28, pCO2 39.6 hgmm, po-2 112.5 hgmm -, HCO3− 19.1 mEq/L, bázis többlet -6.9 mEq/L, valamint a laktát szint csökken, hogy 2.27 mmol/L. Egy mellkas röntgen kimutatta, foltos beszűrődés a tüdő alsó régiók egy szívsebész aránya 61% – a (Fig. 2), az echokardiográfia pedig 67% – os ejekciós frakciót mutatott ki kamrai fal mozgási rendellenességek nélkül.,

a kezdeti intenzív osztályon alkalmazott mellkasi röntgenfelvétel

folyamatos fájdalomcsillapítás és szedáció morfin és midazolám infúzióval, és a beteg életjelei stabilizálódtak. Az ismételt vérvizsgálat jelentéktelen változásokat tárt fel, kivéve a karbamidot és a kreatinint, amely 159,5 mg/dl-re, illetve 2,74 mg/dl-re emelkedett. A beteg PCT-szintje 97,60 ng/ml-re emelkedett,az antibiotikumokat 8 óránként 1 g meropenem-re, naponta egyszer 400 mg moxifloxacint és naponta kétszer 200 mg flukonazolt váltották át., Abban az időben betegünk 1000 kcal/500 ml parenterális táplálékot kapott időszakos bolus nasogasztrikus etetőcsöveken keresztül.

a második napon a sebkultúra eredményei kimutatták a Streptococcus pyogenes növekedését, a meropenem pedig napi 400 mg teicoplaninra változott a moxifloxacinnal együtt, antibiotikum érzékenységi eredmények alapján. A beteg véréből és vizeletéből származó tenyészetek nem mutattak növekedést, míg a köpetkultúra a Candida albicans növekedését mutatta ki, és a flukonazol kezelést folytatták. A beteg vérgáz-analízise 7,38 pH-val, pCO2 40-rel normalizálódott.,6 hgmm-rel, po-2 138.8 hgmm -, HCO3− 16.6 mEq/L, bázis többlet -3.9 mEq/L, szérum laktát 1.3 mmol/L. vérnyomása volt stabil a 110/50 hgmm (TÉRKÉP 70 hgmm); a pulzusa volt 100-120 bpm a pitvarfibrilláció; a CVP 12 hgmm. A második napon 150 mg-os intravénás amiodaront adtak 10 percen át, majd 12 órán keresztül folyamatos 150 mg-os infúziót.

Sebelhalást és nekrotómiát végeztek. Azonban 1 óra postdebridement, a beteg vérnyomása zuhant 50/30 Hgmm (térkép 38) a pulzusszám 100 bpm., A noradrenalinnal együtt 100 ml normál sóoldatot adtak 0, 8 µg/kg/perc, az epinefrin pedig 8 µg/kg/perc adagban. Az amiodaron infúziót leállították. A beteg életjelei fokozatosan reagáltak, és az epinefrint lassan elvékonyították, majd 2 óra elteltével teljesen leállították. a fenntartó folyadékokat 40 ml/h normál sóoldatban adták, 3850 ml teljes napi folyadékbevitellel, 70 ml/h diurézissel és +1255 ml napi folyadékmérleggel.,

a harmadik napon a beteg mentális állapota drámaian javult; képes volt reagálni az utasításokra, életjelei normál határokon belül maradtak. A lélegeztető üzemmód és a beállítások változatlanok maradtak,a beteg jó lélegeztető szinkronnal aktívan lélegeztetett. A teljes vérvizsgálat során a Hgb 9,9 g/dl (referencia–tartomány 11,70–15,50 g/dl), a Hct 24,5% (referencia-tartomány 35,00-47,00%), a WBC 24,190/mm3 (referencia-tartomány 3600-11,000/mm3), a PCT-szint pedig 83,46 ng/ml-re csökkent., Koagulációs profilja 149 000/µl Plt–T (150 000-440 000/µl referenciatartomány) mutatott 13,60 másodperces protrombin idővel (PT), 1,15-ös nemzetközi normalizált arány (INR), 55,40 másodperces aktivált parciális tromboplasztin idő (aPTT), 5,36 ng/ml D-dimer. A karbamid-ra csökkent 151.7 mg/dl (referencia tartomány <50 mg/dl); a kreatinin volt 1.84 mg/dl; a szérum albumin volt 2.88 mg/dl (referencia tartomány 3.5–5.3 mg/dl)., Az enterális táplálást azért folytatták, mert nem észleltek maradék gyomorfolyadékot, és az alkalmazott fenntartó folyadék normál sóoldat volt 20 ml/h-nál, a noradrenalin 0, 01 µg/kg/perc-ra kúpos. A teljes napi folyadékbevitel 2198 ml volt, 91 ml/h diurézissel és -967 ml folyadékmérleggel.

a negyedik napon a vazopresszor infúziót leállították. A beteg továbbra is érzéketlen és érzékeny maradt, ezért a gépi lélegeztetéstől való elválasztást kezdeményezték., Életjelei az elválasztási folyamat során stabilak maradtak, vérnyomása 110/70 Hgmm( térkép 83 Hgmm), pulzusszáma 85-90 bpm, CVP-je 9 Hgmm. A fizikális vizsgálat során egyértelmű tüdőhangokat állapítottak meg, amelyeket egy tiszta mellkasröntgen igazoltan igazoltak, és az artériás vérgáz-analízis eredményei a normál határokon belül voltak. Az alkalmazott fenntartó folyadék 40 ml/h normál sóoldat volt, a teljes napi folyadékbevitel 2610 ml, a diurézis 100 ml/h, a folyadék egyensúlya -765 ml.

az ötödik napon a beteg extubált., A vitális stabil maradt 1 h postextubation a légzésszám 18 levegő / perc CVP 10 hgmm-rel, a artériás vérgáz analízis azt mutatta, pH 7.428, pCO2 26.4 hgmm, po-2 173.1 hgmm -, HCO3− -17.8 mEq/L, valamint bázis többlet -5.1 mEq/L. ismételt vérképet kiderült, Hgb 10.28 g/dl, Hct 31%, WBC 17,380/mm3, de Plt 114,000/µl. Egyéb értékek PT 14.60 másodperc, INR 1.24, aPTT 43.80 másodperc, D-dimer 5.90. A beteg karbamidszintje 130,9 mg/dl, kreatininszintje 1,24 mg / dl volt. A nasogasztrikus csövét visszavonták, és szájon át táplálták., A normál sóoldatot 20 ml/h-nál adták, a teljes napi folyadékbevitel 2562 ml, a diurézis 148 ml/h, a napi folyadékmérleg pedig -1998 ml (ábra. 3).

napi átlagos artériás nyomás és vazopresszor adag. Intenzív osztály

a hatodik napon az általános osztályba engedték. A normál sóoldatot 20 ml/h-nál adták, a teljes napi folyadékbevitel 1858 ml, a diurézis 143 ml/h, a napi folyadékmérleg pedig -2537 ml (1.táblázat)., A 10 napos intravénás moxifloxacin-kezelés és a 14 napos intravénás teicoplanin-kezelés befejezését rendelték el, és 10 napos ápolás után hazaengedték az általános osztályon, negatív következmények nélkül.

tartózkodása alatt betegünk metoklopramidot, protonpumpa-gátlókat, valamint napi nebulizált szalbutamolt és mucolitikus szereket kapott. Az endotracheális szoptatást szükség szerint zárt rendszerberendezésen keresztül hajtották végre. Ezenkívül a mélyvénás trombózis profilaxist kompressziós harisnyával és intermittáló pneumatikus eszközzel végezték., A sebhelyet aprólékosan gondozták a napi öltözködési változásokkal, a gyógyulás pedig jelentősen előrehaladt. A napi folyadék-egyensúly számítása számviteli folyadék bevitel, mint az összes folyadékot alkalmazzák intravénás vagy nasogastricus útvonalak, valamint anyagcsere termékek, amelyek egy harmadik érték a közönséges víz veszteség (325 ml/nap). Folyadék kimenet jelezni, mint a folyadékok gyűjtött vizelet, seb vízelvezető, nasogastricus folyadékot, pedig közönséges víz veszteség, amely szerint számított 15% – a testsúly milliliter (975 ml/nap), (Fig. 4).,

napi folyadékmérleg