Tendinopathy által kiváltott fluorokinolon (FQ) antibiotikumok az a vita, sok a kutatók hinni a közvetlen ok-okozati összefüggés, míg mások azt hiszik, hogy a kockázat elhanyagolható. Az Egyesült Államok Food and Drug Administration (FDA) által megbízott “fekete dobozos figyelmeztetés” megjelenésével elegendő adat áll rendelkezésre ahhoz, hogy az FQs-t óvatosan kell alkalmazni a betegek kiválasztott populációjában.,1 Ez a felülvizsgálat célja, hogy bemutassa a klinikus a patofiziológia, epidemiológia, kezelési lehetőségek, valamint az eredmények kapcsolatos FQ-indukált íngyulladás és ínszakadás.

hogyan ismerték fel eredetileg a fluorokinolon által indukált tendinopathiát?

az Fqs-szel kapcsolatos Achilles-tendinopathia első közzétett jelentését Új-Zélandon tették közzé 1983-ban. 2 ebben az esetben egy 56 éves veseátültetett beteget norfloxacinnal kezeltek húgyúti fertőzés és szeptikémia miatt., Ezt követően számos más anekdotikus esettanulmány és esettanulmány is készült hasonló megállapításokról, amelyek többsége Franciaországból származik.A 3-5 FQs az antibiotikumok népszerű osztálya, széles spektrumú lefedettséggel, beleértve több Gram-negatív kórokozót is.2 A kiterjedt szöveti behatolással járó magas orális biohasznosulás támogatja az FQ antibiotikumok alkalmazását számos bakteriális fertőzés esetén,a kiválasztás módja túlnyomórészt vese.,2 FQs gyakran írják a felnőttek kezelt ambuláns a közösségben szerzett infekciók járó légúti, urogenitalis, valamint gyomor-bélrendszeri írásokat.6 Az FQs nagy affinitást mutat a kötőszövet iránt, a csontban és a porcban mért koncentrációk meghaladják a szérumban mért értékeket, így ideálisak az ízületi és csontfertőzésekhez.7 Achilles tendinitis, vagy törés az egyik legsúlyosabb mellékhatása a FQ használni, a jelentések jelentősen növekszik, különösen a ciprofloxacin, egy nagyon népszerű FQ használt-szóban a ambuláns beállítást.,8

melyik FQs-t társították tendinopathia / ínszakadáshoz?

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) Ausztráliában az FQ-val kapcsolatos ínbetegségek felmérésében a ciprofloxacin az esetek 90% – ában volt okozati szer, azzal a kockázattal, hogy a tendinopathia dózisfüggetlennek tűnik.9-10

a norfloxacin, a pefloxacin, az ofloxacin és a közelmúltban a levofloxacin mint kicsapódó szerek alkalmazása mellett további jelentéseket is megfigyeltek.,6 a klinikai jelentések, a kórszövettani vizsgálat és a kísérleti vizsgálatok által szolgáltatott nagy mennyiségű adat megbízható bizonyítékot szolgáltat, amely alátámasztja az FQ alkalmazása és az íngyulladás/ínszakadás közötti közvetlen kapcsolatot.6 2008 júliusától az FDA kötelezte, hogy minden FQ terméknek fekete dobozos figyelmeztetése van, amely jelzi a nemkívánatos események fokozott kockázatát, beleértve az ínszakadást., FQ products affected by the labeling changes include ciprofloxacin (Cipro, Bayer, and generics), extended-release ciprofloxacin (Cipro XR, Bayer; Proquin XR, Depomed), gemifloxacin (Factive, Oscient), levofloxacin (Levaquin, Ortho McNeil), moxifloxacin (Avelox, Bayer), norfloxacin (Noroxin, Merck), and ofloxacin (Floxin, Ortho McNeil, and generic).1

What are the risk factors associated with FQ-induced tendinopathy/tendon rupture?,

az FQ-indukálta ínbetegségek kockázati tényezői közé tartozik a 60 évnél idősebb életkor, a kortikoszteroid terápia, a veseelégtelenség, a diabetes mellitus, valamint az anamnézisben szereplő vázizomrendszeri betegségek.11 az FQ alkalmazásával kapcsolatos kockázati tényezőkre vonatkozó további részleteket az alábbiakban tárgyaljuk.

milyen, a ciprofloxacin kivételével egyéb FQ-szerekről számoltak be, amelyek hajlamosítanak a beteg tendinopathiára / ínszakadásra?

korábbi epidemiológiai vizsgálatok szerint a pefloxacin és az ofloxacin eseti jelentések alapján gyakran társult ínbetegségekkel.,Összességében 12,13 az ofloxacin erősebb társulást mutat.14-17

milyen alapvető információk ismertek az Achilles tendinopathiáról?

az Achilles tendinopathia túlzott szindrómának tekinthető az ín túlzott terheléséből az erőteljes edzés során.11 lehetséges mechanikai okok közé tartozik a gyenge gastrocnemius-soleus rugalmasság, az alacsony rugalmasságú cipő, az izomfáradtság, ami az ín megnyúlását eredményezi, valamint a mikro-szakadás.11 az Achilles-ín szakadása (ATR) olyan állapot, amely az Achilles-ín teljes vagy részleges szakadásaként nyilvánul meg.,3 az ATR prevalenciáját számos vizsgálatban jelentették,amelyek 6-37/100 000 fő között voltak, és az életkorral növekedtek.18 az ATR csúcs előfordulása középkorú egyénekben az ín gyengülése miatt a fizikai aktivitás csökkenése miatt, bár a rheumatoid arthritis, a férfi nem (2:1), valamint a kortikoszteroidok alkalmazása további kockázati tényezők.18 a kortikoszteroidok szisztémás és helyi alkalmazás mellett történő expozíciójáról számoltak be, amelyek az ATR gyakori előzményei, és úgy gondolják, hogy növelik a szakadás kockázatát az ín atrófia és a gyengülés révén.,19-23 a kortikoszteroidok alkalmazása, a veseelégtelenség és az FQ alkalmazása az ATR-rel az FQ antibiotikum expozíciót követő egy évig társult.5 az Achilles-íngyulladás megelőzi az akut szakadást, ha FQ-indukálta tendinopátiával társul.24 Bár a legtöbb fiatal egyének teljesen felépül következő ín szakadás, ATR társítható jelentős morbiditás veszteség funkció, különösen az idősek körében, így hangsúlyozva annak fontosságát, hogy értékeli a kockázati tényezők felismerése a korai tünetek a tendinitis.24-26

milyen mellékhatások társulnak az FQ alkalmazáshoz?,

milyen epidemiológiai és klinikai adatok állnak rendelkezésre az FQ-indukálta tendinopathiáról, beleértve az ínszakadást?

FQ-indukált tendinopathiát figyeltek meg különböző dózisokban, a legmélyebb hatásokkal magasabb dózisokban.28 az FQ által indukált tendinopathia átlagos életkora 64 év, a férfi-nő arány 2:1, a kétoldalú részvétel 27% – os incidenciája.6 bár több mint 95 százaléka esetben tendinitis / szakadás másodlagos FQ magában foglalja az Achilles-ín, más jelentett helyek inak bevonása közé quadriceps, peroneus brevis, és rotátor mandzsetta.,29 Bár nincs végleges magyarázat arra, hogy miért gyógyszer-indukálta tendinopathy/törés leggyakrabban magában foglalja az Achilles-ín, már úgy gondolta, hogy a gyors, óriási terhelés alatt teherviselő tevékenységek (pl. gyaloglás, futás, sport tevékenységek) lehet az Achilles-ín nagyobb a kockázata, mint a többi ín oldalak.12 epidemiológiai adatok alapján az antibiotikumok más osztályaihoz képest az FQs 3,8-szor nagyobb kockázatot mutat az Achilles-íngyulladás/szakadás kialakulására.,30 emellett a lakosság nagy-alapú esetben ellenőrzési elemzés kezelt betegek FQs kiállított lényegesen nagyobb a kockázata a fejlődő ín betegségek általános (1.7-szeres), ín szakadás (1.3-szeres), valamint ATR (4.1-szeres).3 ugyanebben a vizsgálatban képest korban illő ellenőrzések szedő betegeknél FQs a párhuzamos expozíció kortikoszteroidok megállapították, hogy a tapasztalat összetételéhez, a kockázat-ín szakadás, pontosabban egy 46-szor nagyobb a hajlam.3 Úgy tűnik, hogy az életkor korrelál az FQ által kiváltott tendinopathia nagyobb kockázatával., Becslések szerint a 60 évesnél idősebb betegek körében az összes ATRs 2-6 százaléka tulajdonítható FQ alkalmazásának.16 ezenkívül a 60 évesnél idősebb, nemrégiben 1-30 napig FQ-val kezelt betegek 1,5-szeres, illetve 2,7-szer nagyobb kockázatot jelentettek az ínbetegségek és az ínszakadás kialakulására, mint a 60 évesnél fiatalabb betegek esetében.31 egyes szerzők azt javasolták, hogy azok a betegek, akiknek kórtörténetében Achilles-íngyulladás és előrehaladott életkor szerepel, ne írjanak fel FQ antibiotikumot.,32 bár az FQ által indukált ínsérülés prevalenciája a teljes populációban alacsony (0,14-0,4%), krónikus veseelégtelenségben, hemodialízisben és szisztémás kortikoszteroid terápiában szenvedő betegeknél a tendinitis/ínszakadás kockázata jelentősen megnő.31,33-37 az FQ csökkent vese clearance-e járulékalapú szerepet játszhat a tendinopathiákra hajlamosító betegeknél is.33 ezen túlmenően, az FDA szerint biztonsági információk, valamint a kedvezőtlen esemény adatszolgáltatási program, vese, szív, tüdő transzplantáció a címzettek kockázata fokozott fejlesztése tendinopathies kapcsolódó FQ használni.,1 Az elhízás, a hiperlipidémia, a hyperparathyreosis, a vázizomrendszeri betegségek és a cukorbetegség mind jól megalapozott kockázati tényezők a tendinopathia/ínszakadás szempontjából, és kockázati potenciáljukat valószínűleg súlyosbítja az egyidejű FQ-expozíció.3

milyen késleltetési időszak van az FQ-expozíció kezdete és a tendinopathia/ínszakadás kialakulása között?

az FQ-kezelés kezdete és a tendinopathia előfordulása közötti átlagos késleltetési időszak néhány óra-hónap volt, átlagosan 6 nap elteltével.,3 az egyik jelentésben az ínszakadások fele az FQ beadását követő egy héten belül következett be, a tünetek egy betegnél két órán belül kezdődnek.6 a betegek körülbelül 85% – a kevesebb, mint egy hónap alatt jelen van, 20% – uk pedig orális kortikoszteroid-kezelést kapott.6 a rendelkezésre álló adatok azt mutatják, hogy az ATR-ben szenvedő személy kockázata háromszorosa volt az FQ első használatától számított 90 napon belül.Az FQ-indukálta tendinopathiában szenvedő betegek körülbelül 41-50% – a tapasztalt ATR-t még az FQ-kezelés abbahagyása után is.,4,15

mi az FQ által indukált tendinopathia / ínszakadás javasolt kórélettana?

az FQ-indukált tendinopathia pontos patofiziológiája továbbra is megfoghatatlan; azonban néhány fogalmat javasoltak. Az FQs szintetikus antibiotikumok, amelyek a bakteriális DNS-giráz (topoizomeráz II) gátlásával hatnak.A 27 DNS-giráz közvetlenül részt vesz a DNS-replikációban és a sejtosztódásban.10 elméletileg az FQs nem gyakorolhat negatív hatást az emberi sejtvonalakra, mivel az érintett bakteriális enzimeknek kevés homológiája van az emlős DNS-girázzal.,10 lehetséges azonban, hogy az FQs közvetlen citotoxikus hatást fejt ki az emlős izom-csontrendszeri szövetekben található enzimekre.10 mivel az állatkísérletek kimutatták, hogy az FQs károsíthatja a fiatalkori súlyviselő ízületeket, a legtöbb FQs ellenjavallt gyermekeknél, valamint terhesség és szoptatás alatt.A 39-40 FQs kelátképző tulajdonságokkal rendelkezik több fémionnal (pl. kalcium, magnézium, alumínium) szemben, és ismert, hogy közvetlen toxicitást okoz az 1-es típusú kollagén szintézisben, és elősegíti a kollagén lebomlását.,33,35 Kísérletek éretlen laboratóriumi állatok (kutyák, nyulak, patkányok) kimutatták, hogy a FQs, mert a porc károkat okozó necrosis chondrocytes (36 órával a kezelés után), zavarok az extracelluláris mátrix, valamint a hólyagok kialakulását, illetve repedések, az ízületi felszínen.A tenyésztett ínsejtekkel végzett in vitro vizsgálatok megerősítették azt a klinikai megfigyelést, hogy az fqs növelheti az ínszakadás kockázatát.42 normál körülmények között a mátrix átfordulási és ínfibroblaszt aránya alacsony.,10 egyéb kiváltó tényezők, mint például az életkor és a kortikoszteroidok alkalmazása, nem teszik lehetővé az ín megfelelő javulását, ami visszafordíthatatlan mátrixváltozást eredményez.43 Az elmélet szerint az FQs aránytalanul befolyásolja az emberi inakat, amelyek korlátozott javítási képességgel rendelkeznek, például idősebb betegeknél vagy szerkezeti kompromisszumoknál (azaz már meglévő tendinopathia vagy trauma).10

mik a klinikai megnyilvánulásai FQ-indukált tendinopathia / ínszakadás?

az Achilles-ín leggyakrabban az FQ által indukált tendinopátiában fordul elő, amely 89-ben fordul elő.,Az esetek 8 százaléka; azonban más inak, például a bicepsz brachii, a supraspinatus és az extensor pollicis longus is érintettek lehetnek.11 további helyszínek közé tartozott a tricepsz epicondyle, flexor ínhüvely, patellar ín, quadriceps izom, rotator mandzsetta, és subscapularis terrea.Az esetek 33-50 százaléka jelenhet meg kétoldalú részvétellel.44 az ízület bevonásának mértékétől függően a betegek fájdalmat, duzzanatot vagy gyulladást tapasztalhatnak az ínterületen legfeljebb két héttel a szakadás előtt.,Az ínszakadás 1 jele lehet egy “pillanat ” vagy” pop ” a területen, véraláfutás vagy az ízület mozdulatlansága.1 Ín szakadás már majdnem előtt mindig spontán fájdalom a csontos behelyezés 2-3cm felett a beszúrási pontot, úgy vélik, hogy összefügg csökkent az elhelyezkedése ebben az anatómiai oldalon.27 az FQ által indukált tendinitis különbözik a tendinopathia más formáitól mind a hirtelen fellépő, mind az éles fájdalomtól, amelyek spontán módon fordulnak elő gyaloglás vagy tapintás során.27 Achilles érintettség esetén a betegek nehezen tudják végrehajtani a láb talpi hajlítását (Thompson jele).,27

milyen szövettani megállapításokat találtak FQ-indukálta tendinopathia esetén?

szövettanilag az interstitialis ödéma és a gyulladásos infiltrátum hiányában fellépő súlyos degeneratív változások az FQ által indukált tendinopátiában fordulnak elő, amelyeket sportolók túlzott körülmények között is megfigyeltek.11 a szomszédos nemrupturált inak chondrocyte kimerülése és repedései szintén közvetlen toxicitásra utalnak az FQ-expozícióval kapcsolatban.6 fontos, hogy ezek az eredmények nem specifikusak, és nagyon hasonlítanak az idiopátiás ínszakadásokhoz.,27 Egy vizsgálatban az FQ által indukált Achilles-tendinopathia nekrózist és cisztás elváltozásokat mutatott, amelyek nem találhatók a nondrughoz társuló tendinopátiákban.45 mivel a kórszövettani eredmények hasonlóak a sportolók túlzott körülmények között megfigyelt eredményekhez, alátámasztják azt az elméletet, hogy az FQs megváltoztatja a sejtfunkciót, és megváltoztatja a sejt-mátrix arányt.36

hasznos-e bármilyen radiológiai képalkotó eljárás az FQ által indukált tendinopathia/ínszakadás értékelésében?,

mind az ultrahang, mind a mágneses radiográfiai képalkotás (MRI) információt nyújthat az inak morfológiájáról és azok környező szerkezetéről. Ezek a képalkotó eljárások hasznosak a degeneráció különböző szakaszainak értékelésében, ami segít megkülönböztetni a peritendinitist és a tendinózist.11 bár a sima radiográfia szerepe korlátozott a lágyszöveti sérülések, például a tendinopathia értékelésében, a törés jelenléte vagy hiánya ilyen módon értékelhető., Ultrasonography viszonylag olcsó, és egy könnyen elérhető képalkotó módszer, amely lehet használni, hogy erősítse meg a részleges vagy teljes ínszakadás.27 Hypoechoic területek, összhangban a degeneratív szövet, és fokozott ínvastagság fontos megállapítások ultrahang.Az akut könnyek 11 lelete közé tartoznak a szakadás helyén fellépő rések, a hyperemic szakadt ínvégek, valamint a folyadékgyűjtés a szakadás helyén.11 az MRI hasznos a tendinopathia azonosításában is, és pontosabb információkat nyújthat a részvétel mértékéről.,27 a tendinózissal összhangban az MRI az inak kiterjedt megvastagodását is mutathatja a behelyezéstől a musculotendinous csomópontig.11 fontos, hogy a tünetmentes betegek MRI-rendellenességeket is mutathatnak, amelyek az ischaemia másodlagos ödémájának felelnek meg.27

mi az FQ által indukált tendinopathia/ínszakadás kezelése?

az FQ antibiotikum által kiváltott tendinopathia esetén a részvétel súlyosságának azonosítása után a kezelésnek magában kell foglalnia a pihenést és az ín fizikai terhelésének csökkentését.46 az FQ-kezelést abba kell hagyni, és fizikai kezelést kell kezdeni.,44 Az Achilles-tendinopathia rehabilitációjának első hónapjában az érintett ínt sarokemeléssel, ellenerő-merevítéssel, mankókkal kell védeni, hogy csökkentse az Achilles-ínre hat héttől hat hónapig tartó gyaloglás során továbbított húzóterhelést.47 a betegek körülbelül 50% – a 30 napon belül felépül, a betegek 25% – ánál a tünetek két hónapnál hosszabb ideig tartósak.4,48 bizonyos esetekben szigorú ágynyugalomra lehet szükség egy kísérővel, különösen az időseknél.,27 mivel a szakadás a kezelés folyamán vagy az FQ alkalmazásának abbahagyása után is előfordulhat, az FQ-t kapó betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy azonnal forduljanak orvoshoz, ha olyan tünetek jelentkeznek, mint a bőrpír, a fájdalom, a duzzanat és a merevség.44 A Tendinosis általában hetek alatt, általában két hónapon belül, az FQ-kezelés abbahagyása után tér vissza.11 A tendinopathiára utaló tünetek felismerésén alapuló korai diagnózis, amelyet az FQ abbahagyása és szupportív kezelés követ, megakadályozhatja az ínszakadást és az íngyulladást.,44 FQ-indukált ínszakadás esetén az ortopédiai kezelést-az ínszakadás egyéb eseteihez hasonlóan-az operatív terápiára való tekintettel kell folytatni a lehetséges kockázatok értékelése után, szemben a sebészeti beavatkozás várható előnyeivel.27

milyen következtetéseket lehet levonni az FQ által indukált tendinopathia/ínszakadásról rendelkezésre álló adatokból?

FQs óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akik kockázati tényező társul, íngyulladás, ilyen például az előrehaladott kor, történelem, ín szakadás, kortikoszteroidok használata, és/vagy akut vagy krónikus veseelégtelenség is.,44 az FQ-indukált tendinopathia/ínszakadás jellegzetes jellemzőinek összefoglalását az 1. táblázat tartalmazza. Tendinitis lehet rosszul diagnosztizált, mint egy köszvényes fellángolása, fertőzés, vagy vénás trombózis (láb régió bevonása).44 mivel az Achilles-íngyulladás legyengítő hatású lehet, és szakadáshoz vezethet, a klinikusoknak figyelemmel kell kísérniük a járásváltozásokat és a tendinopathiára utaló tüneteket az FQ-kezelésben részesülő betegeknél.44 bár az Achilles tendinopathia általában ismétlődő sérülés eredménye, érdemes szem előtt tartani a szokatlan okok, például a gyógyszer által kiváltott tendinosis és szakadás lehetőségét.,11 az ultrahang és az MRI módszerei értékesek az ínbevonás jelenlétének, mértékének és súlyosságának értékelésében, ha a tendinopathia tünetei és jelei kialakulnak.11 klinikai szempontból nehéz bizonyítani egy gyógyszer és egy mellékhatás közötti ok-okozati összefüggést. Ez igaz az ínszakadásra, amely ok-okozati gyógyszer hiányában fordulhat elő, különösen mivel a jelentett esetekben gyakran voltak együtt létező kockázati tényezők., A klinikai jelentések, a kóros eredmények és a kísérleti modellek sokasága azonban együttesen erős korrelációt támaszt az FQ alkalmazása és a tendinopathia között. Összefoglalva, hogy az FQ antibiotikum a megfelelő gyógyszer, amelyet fel kell írni, végső soron olyan döntés, amelyet a klinikusnak a fertőzés okától és típusától, a betegspecifikus kockázati tényezők jelenlététől vagy hiányától, valamint a rendelkezésre álló klinikailag releváns alternatíváktól függően kell meghoznia.,d=”575545405f”>

Causative quinolones reported6,9,10 Ciprofloxacin (most commonly reported), norfloxacin, pefloxacin, ofloxacin, levofloxacin Associated risk factors11,31,33–37 Age >60 years, corticosteroid therapy, renal failure, diabetes mellitus, history of tendon rupture Relative risk of tendon disorders3,16,31 1.,7-szeres minden tendinopathies
1.3-szeresére növelheti az ínszakadás
4.1-szeres az Achilles-ín szakadás
46-szeres ín szakadás a párhuzamos kortikoszteroid expozíció
1.5-szeres ín zavarok, ha életkor >60 év
2.7-szeresére növelheti az ínszakadás, ha életkor >60 éves Érintett tendons11,33,44 Achilles-ín leggyakrabban érintett (89.,8% – ában)
Több más inak jelentett
50% – át esetekben a kétoldalú bevonása
Tünetek tendinitis gyakran megelőzi ín szakadás akár 2 hét Lappangási időszak tendinopathy3,4,6,15 Medián fellépő 6 nap (85% az esetek belül első hónapban)
50% – át esetekben után fluorokinolon megszűnt