CASE PRESENTATION

bemutatjuk egy 47 éves kaukázusi nő esetét, aki legalább egy éve meglátogatta a sürgősségi osztályt a bal sarka talpi felületén, amelyről azt állította, hogy mérete nőtt. Tagadta a bőrrák személyes vagy családi történetét. Édesanyja és testvére is elkísérte a mentőszolgálathoz. Azt állították, hogy egyedül élt, és gyermekkora óta nem volt hajlandó orvoshoz fordulni., Családja arról számolt be, hogy kórházba vitték, miután észrevették, hogy a lábából kellemetlen szag érkezik, és felfedezték a becsomagolt és elrejtett növekedést.

további kihallgatás után a beteg kijelentette, hogy észrevette, hogy a lábán egy “érme méretű” anyajegy van, amely születés óta jelen volt, néhány évvel ezelőtt kezdett növekedni. Ezt a normális öregedésnek tulajdonította. Amikor először megjegyezte, hogy a sérülés mérete növekszik, egy homeopátiás orvostól kért kezelést, aki fekete salve kenőcs használatát javasolta., Azt mondták neki, hogy a fekete salve fekélyessé teszi a sérülést, és azt hitte, hogy a kezelés működik, amikor észrevette, hogy a sérülés fekélyes, rossz szaggal együtt. Megjegyzendő, azt is kijelentette, hogy múltbeli kórtörténete pozitív volt egy öndiagnosztizált “ágyéksérvre”, amelyet softball méretű inguinalis tömegnek nevezett. Arról számolt be, hogy a tömeg egy hónappal az előadás előtt alakult ki, de néhány nap múlva önrendelkezett. Tagadta a korábbi orvosi vagy sebészeti előzményeket, és tagadta a túlzott napsugárzást vagy a barnulást.,

A fizikális vizsgálat a bal láb talpi felületén körülbelül 10 cm×8 cm-es gombaölő tömeget mutatott ki. A tapintás nem volt fájdalmas, nem volt durva vízelvezetés. A kötés eltávolításakor azonban észrevehetően rossz szag volt jelen. A betegnek fájdalmas, megnagyobbodott inguinalis nyirokcsomói is voltak a jobb oldalon. A laboratóriumi vizsgálatok lényegében a normál határokon belül voltak, kivéve a 7,031 U/L emelkedett laktát–dehidrogenáz szintet (normál szint: 140-280U/L).

incisional biopsziát végeztünk., A hematoxilin és az eozin morfológiája (H&E) megegyezett a melanómával. A kórszövettani jelentés a fekélyes, nekrotikus szövetek szakaszait írta le. Egy mitotikus alak látható a mintából, amely epithelioidnak tűnt a morfológiában. Amint azonban fentebb megjegyeztük, ezt a daganat egy kis részéből vettük, és a szöveten belüli további morfológiai jellemzőket nem lehetett kizárni. A szövet Melan-A és S100-ra pozitív, pancytokeratinra negatív.,

a komputertomográfia (CT) a vizsgáló a bal alsó végtagi kiderült, hogy egy nagy tömeg adódó oldalirányú szempont a hindfoot kiterjesztése a dermis mérési 9.7 cm×8.3 cm-es, a további kiterjesztés, valamint a sarok talpi, illetve mediális hindfoot. Csontos elváltozást nem figyeltek meg. A mellkas képalkotása diffúz tüdőcsomókat, bilaterális tüdőembóliát, bilaterális supraclavicularis adenopathiát és bilaterális pleurális effúziókat tárt fel. A hasi és kismedencei vizsgálatok számtalan kisebb májkárosodást, kétoldali mellékvese-tömeget mutattak 2-ig.,4cm méretű, a bal vese felső pólusában lévő tömeg pedig 2,1 cm. A nagy retroperitoneális tömeget 11,4 cm × 6,0 cm-es méretben ábrázolták, amely az aortát és az inferior vena cava-t elülső irányban elmozdította, és azt feltételezték, hogy megnagyobbodott nyirokcsomó. A diffúz adenopathia a bal oldali iliac lánc mentén terjedt ki, és a combcsonti csatornából anteriorálisan kinyújtott egy összefüggő tömegelváltozás. A bal L1 csigolyatestben finom lucenciát figyeltek meg. Ezeket a megállapításokat a T4BN3M1 C stádiumú diffúz metasztatikus betegségre utalták.,

a beteg a bemutatás során súlyos szepszis kritériumoknak felelt meg, és empirikusan intranveous vankomicint és piperacillin-tazobaktámot kapott a lágyszöveti tömeg felülfertőződésének kezelésére. Később azonban elutasította az antibiotikum-kezelést, mivel úgy vélte, hogy az intravénás gyógyszerek súlyosbítják a betegségét. A harmadik kórházi napon orális trimetoprim/szulfametoxazolra váltották át, majd 10 napos antibiotikum-terápiát végeztek., Bilaterális tüdőembóliája miatt enoxaparinnal is antikoaguláns kezelést kezdett, de ezt követően elutasította a kezelést, valamint a további laboratóriumi munkát.

Onkológiai konzultációra került sor ajánlani kezelés megy előre, egy multidiszciplináris vita, melynek tagjai a hematológiai/onkológia, kozmetikus, műtét, illetve a belső gyógyszer csapatok tartottak, hogy megvitassák az optimális kezelési terv halad előre., A palliatív műtét nem javasolt, mivel rossz táplálkozási állapota és a sebészeti sebgyógyulás valószínűtlen kilátása volt. A beteg beleegyezett abba, hogy intravénás pembrolizumabot (Keytruda®, Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey), 2 mg/kg háromhetente, valamint orális aipxaban (Eliquis®, Bristol-Myers Squibb Co., Princeton, New Jersey; Pfizer, Inc., New York, New York), 2,5 mg naponta kétszer, a hetedik kórházi napon.

a 19. napon a beteg csökkent vesefunkciót mutatott. A nephrológiával konzultáltak a tumor lízis szindrómával kapcsolatos aggodalommal., A differenciáldiagnózis azonban magában foglalta a pembrolizumab másodlagos gyógyszertoxicitást is. A vese ultrahang kizárta a hydronephrosist és az obstrukciót. A beteg hyponatraemiás (nátrium: 126meq/L) és hyperkalemiás (kálium: 5,6 mEq/L) volt a mellékvese-elégtelenség következtében, ami a képalkotó vizsgálatok során feltételezett mellékvese-metasztázisnak felelt meg. Ezen a ponton szteroidokkal (napi 1 g intravénás szolumedrol 3 adag, majd 40 mg orális prednizon) és napi allopurinollal kezdték szedni. A beteg húgysavszintje is 18 volt.,A 9 mg/dLand három adag intravénás razburikázt kapott, ami javította a szérum húgysavszintjét. Klinikai állapota tovább romlott a betegség progressziója és több szervi elégtelenség miatt. Három hét után nem volt jelölt a pembrolizumab második adagjára. A máj-és veseelégtelenség következtében encephalopathiás lett, és palliatív kezelésre vált át. A beteg 32 nappal a sürgősségi osztály bemutatása és befogadása után halt meg.