Predictors akut gyomor-bélrendszeri vérzés a diabéteszes ketoacidózis: retrospektív megfigyeléses vizsgálatban a kisebbségi lakosság
Absztrakt
Diabéteszes ketoacidózis (diabetikus kóma) egy közös akut szövődménye a cukorbetegség igénylő agresszív orvosi kezelése., Megpróbáltuk tanulmányozni az akut gastrointestinalis vérzéssel (AGIB) és az akut felső AGIBBEL (AUGIB) összefüggő incidenciát és különböző klinikai és laboratóriumi változókat DKA-ban szenvedő betegeknél.
retrospektív chart felülvizsgálatot végeztünk a DKA-val kórházba 2010 januárja és 2015 decembere között. Demográfiai, klinikai, laboratóriumi, endoszkópos és kórházi adatokat gyűjtöttünk egy elektronikus orvosi nyilvántartási adatbázis segítségével. A betegeket két csoportra osztották a gastrointestinalis vérzés előfordulása alapján.,
összesen 234 betegek diabetikus kóma vettek fel ebben az időszakban, amely 27 (11.5%) beteg volt, dokumentált AGIB. A betegek többségében hematemesis volt (n=22, 9,4%), kivéve kettőt rektális, hármat okkult vérzéssel. A két csoport közötti életkor, nem és etnikai megoszlásban nem tapasztaltunk különbséget. A két csoport között nem volt különbség az elektrolitok szérumszintjében, az anionrésben, a pH-ban és a hemoglobin A1C-ben. Az AGIB-ben szenvedő betegeknél azonban szignifikánsan magasabb volt a kezdeti vércukorszint (738 vs 613 mg/dL, p =0, 014)., AGIB-ben szenvedő betegeknél is emelkedett a mortalitás (7,4% vs 4,8%), de ez nem érte el a statisztikai szignifikanciát.
arra a következtetésre jutottunk, hogy a magasabb kezdeti szérum vércukorszint összefüggésbe hozható az AGIB incidenciájának növekedésével a DKA-val kezelt betegeknél. Azt is megfigyeltük, hogy az AGIB-ben szenvedő DKA-ban szenvedő betegeknél megnövekedett a betegen belüli mortalitás, bár statisztikailag jelentéktelen. Több agresszív intézkedések megfelelő vércukorszintet eredményezhet csökkent előfordulási gyakorisága AGIB, ezáltal csökkenti a halálozási során kórházi betegek diabetikus kóma.,
Bevezetés
A Diabetes mellitus világszerte egyre növekvő prevalenciával jár. Az Egyesült Államokban a becsült prevalencia 29,1 millió, ami a lakosság 9,3% – át teszi ki . A diabeteses ketoacidosis (DKA) gyakori indikációja az általános és kritikus kórházi kezeléseknek ebben a populációban . A DKA az ellenőrizetlen diabetes mellitus egyik akut szövődménye, és számos gyomor-bélrendszeri tünettel, például hasi fájdalommal, hányingerrel és hányással járhat ., Gyakran előfordul, hogy a gastrointestinalis vérzés a DKA-val társul, és gyakori ok a betegen belüli gastroenterológiai értékelésre. A gastrointestinalis vérzés megjelenéskor nyilvánvaló vagy okkult lehet . Nyilvánvaló gastrointestinalis vérzés lehet őszinte hematemesis, kávé-Őrölt hányás, melena vagy hematochezia.
megállapítottuk, hogy meg kell vizsgálni a gastrointestinalis vérzés előfordulását, a kapcsolódó kockázati tényezőket és az ilyen vérzés prognózisát, mivel ebből a szempontból nem sok vizsgálatot végeztek., Ebben a tekintetben megpróbáltuk értékelni a gasztrointesztinális vérzés előfordulását a DKA beállításában. Feltételeztük, hogy a demográfiai, klinikai és laboratóriumi változók hozzájárulhatnak a gastrointestinalis vérzéshez ebben a kohorszban. A vizsgálat célja az endoszkópos részletek és az ehhez kapcsolódó terápiás beavatkozások vizsgálata is volt.
Methods
2010 januárja és 2015 decembere között retrospektív chart review zajlott. Ezt a tanulmányt az intézményünk intézményi felülvizsgálati Bizottsága hagyta jóvá, Bronx Lebanon Hospital Center, New York., A DKA diagnózisával befogadott összes beteget bevontuk intézményünkbe. A betegek nyilvántartását a kórház elektronikus orvosi nyilvántartási adatbázisában keresték az ICD 9 (250.10) és az ICD 10 (E13.10) kódokat tartalmazó mentesítési diagnózishoz.
a DKA meghatározása: emelkedett vércukorszint, ketonok jelenléte a vérben vagy a vizeletben, valamint metabolikus acidózis, melyet anionrés kísér. A DKA diagnózisa és kezelése a jelenlegi kritikus állapotú protokollok szerint történt . A vizsgálatba minden 18 éves vagy annál idősebb személyt bevontak., A kiindulási demográfiai adatokat, beleértve az életkorot, a nemet és az etnikai hovatartozást, összegyűjtötték. Az elektrolitokat, a vesefunkciót, az anionrést és a laktátszintet tartalmazó laboratóriumi adatokat a beadáskor és az újraélesztés után 24 órával kapták meg. A kórházi ápolás jellemzőit, például a tartózkodás teljes hosszát és a kritikus ápolási időtartamot, a vazopresszor alkalmazását és a gépi lélegeztetés követelményét, amelyek hozzájárulhatnak a betegen belüli morbiditáshoz. Az adott kórházi kezelés során dokumentáltuk az összes halálozási arányt is.,
az endoszkópiával és az endoszkópos beavatkozásokkal kapcsolatos részleteket a ProVationMD-től szereztük be, amely a kórház elektronikus endoszkópos adatbázisa. Minden endoszkópiát a kilenc gasztroenterológus egyike végzett a kórházi endoszkópos központban. Az összes endoszkópiát monitorozott érzéstelenítéssel vagy általános érzéstelenítéssel végezték, amelyet aneszteziológusok és hitelesített regisztrált nővér aneszteziológusok szállítottak.
a gastrointestinalis vérzés előfordulása alapján a vizsgálati egyéneket két csoportra osztották: gastrointestinalis vérzéssel vagy anélkül., A gastrointestinalis vérzésben szenvedő egyéneket tovább osztották a nyílt vérzéssel vagy az okkult vérzéssel rendelkezőkre. Okkult vérzés meghatározása pozitív Hemo-okkult végzett székletminták során kapott feltételezett gastrointestinalis vérzés epizód. A nyílt vérzést akkor vették figyelembe, amikor a betegnek őszinte hematemesise, kávé-Őrölt hányása, melena vagy rektális vérzése volt.
az egyes belgyógyászati orvosok kézi chart felülvizsgálatot végeztek, az endoszkópos részleteket pedig a gasztroenterológiai kar tagjai értékelték., Az adatokat standard statisztikai módszerekkel, JMP 12 szoftverrel elemeztük. Az arányokat az előfordulási arányok kiszámításához használták. Két kategorikus változó társításához chi-négyzet analízist használtunk; egy kategorikus és egy folytonos változó társításához t-teszteket használtunk; két folytonos változó társításához pedig Pearson korrelációját használtuk. A 0,05-nél kisebb P-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.
eredmények
a kezdeti keresési eredmények összesen 234 beteget eredményeztek, akik teljesítették a befogadási és kizárási kritériumokat., A 234 DKA beteg közül 27 agib-t fejlesztettek ki a befogadásuk során. A szám alapján az AGIB incidenciája a DKA beállításában 11,5% volt. A fennmaradó 207 beteg a nem AGIB csoportba került. Az AGIB-ben szenvedő betegeket tovább osztották nyílt vérzéses betegekre (n=24) és okkult vérzéses betegekre (n=3). A nyílt vérzés incidenciája az összes DKA-ban szenvedő beteg 10,2% – a volt. A nyílt vérzésben szenvedő betegek közül 22 betegnél volt akut felső gastrointestinalis vérzés (AUGIB), amely 9-es incidenciát ért el.,4%, míg két betegnél alacsonyabb volt a gastrointestinalis vérzés, 0, 8% előfordulási gyakorisággal (1.ábra).
a diabeteses ketoacidosisban (DKA) szenvedő betegek kezdeti keresési eredményei, akiknél a vizsgálati időszak alatt gastrointestinalis vérzés jelentkezett.
a diabeteses ketoacidosisban (DKA) szenvedő betegek kezdeti keresési eredményei, akiknél a vizsgálati időszak alatt gastrointestinalis vérzés jelentkezett.
demográfiai változók
az AGIB-csoportban a betegek átlagos életkora 54 év volt.,5 év versus 52 év a nem AGIB csoportban (p =0, 43). A férfi betegek aránya 48% volt az AGIB csoportban, szemben a nem AGIB csoportban Tapasztalt 43, 0%-kal (p =0, 38). A nem és az etnikai hovatartozás nem játszott jelentős szerepet a vérzés előfordulásában (mindkettő p >0, 05). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az elhízás és a Charlson komorbiditási index (CCI) prevalenciájában a két csoport között (1.táblázat).,
Laboratóriumi változók
A különböző laboratóriumi változók tanult tartalmazza elektrolitok, vesefunkció, anion gap -, vércukorszint -, pH-laktát szint (2.Táblázat). A vér karbamid-nitrogénje( BUN), kreatinin és Laktát mind a gastrointestinalis vérzésben, mind a DKA-ban megváltozhat. Megpróbáltuk tanulmányozni az agresszív újraélesztés hatásait a DKA-ban szenvedő betegek eredményeire. Ebben a tekintetben az elektrolitok és a metabolikus markerek változását 24 órás újraélesztés után értékeltük. Az elektrolitokat/markereket az alapvonalnál alacsonynak, normálisnak vagy magasnak minősítettük., 24 órás újraélesztés után ezek a paraméterek alacsonyak, normálisak vagy magasak lehetnek. Kombinációs alapon ez kilenc kombinációt eredményezett.
megjegyeztük, hogy a kezdeti vércukorszint (p =0, 014) magasabb volt az AGIB csoportban, mint a nem AGIB csoportban. Hasonló tendenciákat figyeltek meg az AUGIB esetében, annak ellenére, hogy nem érte el statisztikai jelentőségét. Azt is megjegyeztük, hogy az AUGIB-betegek többségében (22 beteg közül 13) Az alacsonyabb felvételi bikarbonát-szintet nem korrigálták a kezdeti 24 órás újraélesztés ellenére (p =0, 04), és az acidotikus tartományban maradtak.,
endoszkópos eredmények
a vizsgálatba bevont összes beteg közül 14-en végeztek endoszkópiát, 10-en az AGIB-csoportban és négyen a nem AGIB-csoportban. Csak egy betegnek volt szüksége terápiás beavatkozásra a hemosztázis eléréséhez. A AGIB csoport, endoszkópos megállapítások a következők nyelőcső elváltozások (oesophagitis, nyelőcső kifekélyesedése, hegesedés, valamint varix) hat betegek, gyomor erythema két betegek, nyombélfekély izzó erózió, egy beteget, egy normális endoszkópia. A non-AGIB csoportban két beteg normál endoszkópiát kapott, az egyikben gyomorerózió, a másikban nyombélfekély volt., Nem vérzéses, tiszta alapú fekély volt, amely nem igényelt terápiás beavatkozást (3.táblázat).
Kórházi változók
A mechanikus szellőztetés használata esetén vérnyomásfokozókat során kórházi, tartózkodás időtartama, ideértve az általános kórházi tartózkodás, valamint critical care tartózkodás hosszát vizsgálták mindkét csoportban (4.Táblázat). A megnövekedett halálozási megjegyezte, a diabetikus kóma, akiknél AGIB során a kórházi tanfolyam (7,4% a AGIB csoport vs 4.8% a nem AGIB csoport), bár ez nem érte el a statisztikai szignifikanciát.,
Vita
a DKA az ellenőrizetlen diabetes mellitus gyakori szövődménye, és mindig több kórházi kezelést eredményez. A Bronx kerület az Egyesült Államok egyik olyan területe, ahol magas a cukorbetegség és a szövődmények aránya . A gasztrointesztinális tünetek spektruma, beleértve a DKA-t általában kísérő vérzést, gyakori ok arra, hogy a kórházban gasztroenterológiai konzultációt kérjünk. A vizsgálat elsősorban a gastrointestinalis vérzés és a diabéteszes ketoacidózis közötti összefüggés értékelésére irányult.,
Gyomor-bélrendszeri tünetek nem kontrollált cukorbetegség oka lehet, hogy a gyomor autonóm neuropathia, ami előfordulhat másodlagos hatások a belső enterális idegek, vagy a külső vegetatív idegek, paraszimpatikus vagus ideg, szimpatikus mesenterica beidegzése . Azt is feltételezték, hogy az ellenőrizetlen cukorbetegség befolyásolja a Cajal interstitialis sejtjeinek működését, amelyek lényegében a bél pacemaker sejtjei, amelyek részt vesznek a motilitás szabályozásában ., Metabolikus megszakítása hormonok beleértve ketonemia, valamint acidózis, hogy a kísérő diabetikus kóma társulhat akut gyomor-tágulat, ami valószínűleg beszámoló a gyomor-bélrendszeri tünetek ebben az akut tünjön, cukorbeteg állam .
bár a DKA-ban eddig kevés gastrointestinalis vérzésről számoltak be, ezen a területen kevés a vizsgálat . Kutatásaink során megfigyeltük a Faigel et al. 1996-ban tanulmányozták a felső gastrointestinalis vérzés és a DKA közötti összefüggést ., Tanulmányukban arra a következtetésre jutottak, hogy a felső gastrointestinalis vérzés korrelált a vércukorszinttel és a kreatininszinttel. A felső gastrointestinalis vérzésben szenvedő, DKA-ban szenvedő betegeknél a vérátömlesztés szükségességét, a fokozott kritikus ellátás felvételét és a megnövekedett mortalitás irányába mutató tendenciát is megfigyelték.
Több mint egy évtized telt el az előző vizsgálat bejelentése óta. Úgy gondoljuk, hogy ebben az időszakban előrelépések történtek a DKA akut ellátásában, agresszívebb és jobb kezelési gyakorlatokkal., Ezzel a háttérrel megpróbáltuk tanulmányozni az Általános gastrointestinalis vérzés és a felső gastrointestinalis vérzés előfordulását, valamint különböző demográfiai, laboratóriumi és endoszkópos eredményeket, valamint morbiditási és mortalitási paramétereket. Pontosabban, meg akartuk nézni, hogy az alapul szolgáló metabolikus derangements kezelése hogyan befolyásolta az eredményeket. Ennek elérése érdekében az eredményeket az első 24 órában ezeknek a metabolikus markereknek a változásaival összefüggésben tanulmányoztuk. Úgy gondoljuk, hogy ez egy új ötlet, amelyet még soha nem tanulmányoztak.,
Vizsgálatunk a gastrointestinalis vérzés 11,5% – ának és a felső gastrointestinalis vérzés 9,4% – ának Általános előfordulását mutatja DKA-ban szenvedő betegeknél. Úgy tűnik, hogy a felső gastrointestinalis vérzés általános incidenciája változatlan maradt, még akkor is, ha az utolsó vizsgálat óta több mint két évtized telt el . Bár számszerűen a felső gastrointestinalis vérzés 9,4% – os incidenciája kisebbnek tűnik, figyelembe véve a DKA felvételének nagyságát, ez jelentős morbiditást és mortalitást eredményezhet .
a CCI egy újszerű módszer az alapul szolgáló Társ-morbid állapotok nagyságának mérésére ., Annak érdekében, hogy felmérjük a kiindulási társbetegségek különbségeit mindkettőben, a CCI-t intézkedésként alkalmaztuk, és mindkét csoport hasonlónak tűnik. Ez egyedülálló a tanulmányunkban, és általánosságban azt a következtetést vonjuk le, hogy a vizsgálat eredményeit nem torzítják a kiindulási beteg Társ-morbid spektruma.
megjegyeztük,hogy a kezdeti vércukorszint több vérzéssel jár. Az akut gyomortágulás és a nyelőcső motilitásának megváltozása összefügghet a magasabb vércukorszinttel . Emellett voltak olyan vizsgálatok is, amelyek a gastrointestinalis vérzésben szenvedő betegek kedvezőtlen kimenetelét jósolták, amikor magasabb vércukorszintjük volt ., A kórházi ápolás jellemzői között nem volt jelentős különbség a tartózkodás hosszában—mind az általános, mind a kritikus ápolási időtartamban. Mindkét csoport hasonló volt a mechanikus szellőztetés, valamint a hemodinamikai támogatás vazopresszorainak használatához. Feltételezzük, hogy a kritikus gondozás nyomon követésének és az agresszív kezelési gyakorlatnak az előrehaladása e nem jelentős különbségeket eredményezheti.
Érdekes módon, bár statisztikailag nem jelentős, egy teljes halálozási 7.4% megjegyezte, a diabetikus kóma betegek gyomor-bélrendszeri vérzés., Úgy érezzük, hogy ez a szám klinikailag fontos lehet, tekintettel a megnövekedett mortalitás tendenciájára, amikor a vérzés bonyolítja a DKA-t, és ez agresszívabb ellátást igényel ebben a csoportban. Nem gondoljuk, hogy ez a különbség a kiindulási társbetegségek különbségeinek tulajdonítható, mivel mindkét csoport hasonló volt a kiindulási CCI-hez képest. Ez a megállapítás felveti azt a kérdést, hogy a gyomor-bélrendszeri vérzés a DKA kimenetel prognosztikai markerének tekinthető-e., Továbbá, esetleg, akkor is, ha a vérzés nem klinikailag jelentős, és nem kell emergens endoszkópos beavatkozás, még ez figyelmezteti a kezelőorvos, hogy egy célzottabb agresszív kezelése metabolikus paraméterek ebben a csoportban.
tanulmányunk nem korlátozás nélkül. A korlátozások közé tartozik a teljes kis mintaméret és azon kevés betegek, akik endoszkópos értékelést kaptak a vérzéses betegek között, valamint a nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID-ok) és antikoagulánsok kórházi felvétel előtt történő alkalmazására vonatkozó adatok hiánya., A jövőben nagyobb, többközpontú prospektív tanulmányok járulhatnak hozzá és erősíthetik meg ezeket az eredményeket.
összeférhetetlenségi nyilatkozat: nincs bejelentve.
statisztikák Diabetes teljes számok, Diabetes és Prediabetes. http://www.diabetes.org/diabetes-basics/statistics/#sthash.jhLF3iMB.dpuf (február 27.
, utolsó elérés dátuma).
,
,
et al.,
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.,
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
,
,
et al. Diabeteses ketoacidosis és egyéb hiperglikémia kezelése
– ra. http://www.sccm.org/Communications/Critical-Connections/Archives/Pages/Management-of-Diabetic-Ketoacidosis-and-Other-Hyperglycemic-Emergencies.aspx (2017.február 27., utolsó elérés dátuma).,
Kim M, Berger DK, Matt TD. Cukorbetegség New Yorkban: Közegészségügyi terhek és egyenlőtlenségek. New York: New York City Department of Health and Mental Hygiene; 2006.
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
.
;
:
–
.
.,
;
:
–
.
Az Országos Kórházkisülési felmérés, az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ, a betegségellenőrzési és Megelőzési Központok adatai. Az adatok számítása a vezérkar a CDC Hadosztály a Cukorbetegség Fordítás, Nemzeti Központ a Krónikus Betegség Megelőzés, Egészségügyi Promóció.
,
,
et al.,
.
;
:
–
.
,
,
et al.
.
;
:
–
.,
,
,
et al.
.
;
:
–
.
