Secondo il comitato di scrittura di esperti, un individuo senza fattori di rischio è a basso rischio, ma si raccomanda l’aspirina 81-325 mg al giorno. Un individuo con un fattore di rischio moderato è un candidato per la terapia con warfarin, mentre un paziente con un fattore di rischio elevato, come un precedente ictus, dovrebbe ricevere warfarin.,

Circa un decennio fa, alla ricerca di uno schema di stratificazione del rischio user-friendly, Gage et al. i fattori di rischio integrati hanno dimostrato di prevedere in modo indipendente il rischio in due studi precedenti: ricercatori di fibrillazione atriale (AFI) e prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale (SPAF).2 Hanno creato l’indice CHADS2 che prende il suo acronimo sia dai fattori che dai punteggi su cui si basa (Tabella 1), con ogni fattore che conta come 1 punto, tranne il colpo precedente, che—come il fattore di rischio più forte—ottiene 2 punti.,

Dopo aver creato il punteggio CHADS2, hanno assemblato il Registro nazionale della fibrillazione atriale (NRAF), composto da 1.733 pazienti Medicare, di età compresa tra 65 e 95 anni, che avevano AF non reumatica e non erano in warfarin alla dimissione ospedaliera. Il tasso di ictus per 100 anni-paziente è aumentato di un fattore di 1,5 per ogni aumento di 1 punto nel punteggio CHADS2. In altre parole, un individuo senza fattori di rischio e un punteggio CHADS2 di 0 aveva ancora qualche rischio—un tasso di ictus annuale di 1,9—mentre un individuo con ogni fattore di rischio ha ottenuto un 6 e ha avuto un tasso di ictus di 18,2.,

Per quanto riguarda il livello di rischio, un punteggio CHADS2 di 0 è considerato a basso rischio; un rischio 1 o 2, moderato; e superiore a 2 era indicativo di alto rischio. Un punteggio CHADS2 di 0-simile a un paziente a basso rischio dalla stratificazione della linea guida ACCF/AHA/HRS—non è un candidato per la terapia con warfarin a causa del rischio di sanguinamento, mentre un punteggio di 1 può giustificare warfarin. In CHADS2, gli autori hanno detto che i pazienti ad alto rischio (punteggi di 2 o più) dovrebbero sempre essere considerati per l’anticoagulazione a meno che non siano controindicati.,

CHA2DS2-VASc

Mentre applaudito, e ampiamente adottato, per la sua semplicità e ampia applicabilità, alcuni ricercatori erano preoccupati che CHADS2 non è riuscito a prendere in considerazione importanti fattori di rischio. Il gruppo di lavoro Stroke in AF ha concluso che solo quattro fattori clinici—precedente ictus/attacco ischemico transitorio (TIA), età avanzata, ipertensione e diabete-erano fattori indipendenti coerenti.3 Tuttavia, altri dati hanno delineato ulteriori variabili che suggeriscono un rischio maggiore di ictus o eventi tromboembolici (TEs) in pazienti con FA.,td>

Age ≥75 years 1 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA (prior) 2 Maximum Score 6

For example, in the EuroHeart Survey (as well as other studies), female sex increased TE risk., Allo stesso modo, la malattia vascolare aumenta il rischio di trombosi per i pazienti AF. Nel Regno Unito, Lip et al. ha dato un’altra occhiata a un punteggio più vecchio, noto come schema di Birmingham, per trasformarlo in un approccio basato sui fattori di rischio, riclassificando gli esistenti e aggiungendo nuovi fattori di rischio ritenuti rilevanti. Hanno identificato fattori di rischio definitivi (precedente ictus/TIA/TE ed età >75 anni) e fattori di rischio combinati (insufficienza cardiaca/disfunzione cardiaca moderata-grave, ipertensione, diabete, malattie vascolari, sesso femminile ed età 65-74 anni).,

Hanno anche assegnato valori numerici a ciascun fattore di rischio e chiamato il sistema di punteggio basato su punti CHA2DS2-VASc con un punteggio massimo di 9 (Tabella 2). L’età può rappresentare 0 (<65 anni), 1 (65-74 anni) o 2 punti (>75 anni). Gli individui con un punteggio di 0 sono a basso rischio, un punteggio di 1 di rischio intermedio, e chiunque segnando 2 o più sono ad alto rischio. In altre parole, le donne sono già a rischio intermedio a causa del loro sesso anche se non hanno altri fattori di rischio.,

Rispetto ad altri schemi di stratificazione del rischio, CHA2DS2-VASc è stato il più probabile a classificare un individuo dell’indagine EuroHeart come ad alto rischio (75,7%) e il meno probabile a classificare un paziente come a basso rischio (9,2%).4 Al contrario, Framingham ha trovato solo il 10,2% dei pazienti ad alto rischio e il 48,3% a basso rischio.,8f0fae3da”>Hypertension

1 Age ≥75 years 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/TIA/thromboembolism 2 Vascular disease 1 Age 65–74 years 1 Sex category (i.,e., il sesso femminile) 1 Punteggio Massimo 9

l’approccio più preciso? Lip et al. ha rilevato che i pazienti classificati a basso rischio da CHA2DS2-VASc erano veramente a basso rischio (senza TEs registrati), mentre le TEs si sono verificate nell ‘1,4% dei pazienti con CHADS2 a basso rischio e nell’ 1,8% dei pazienti con SPAF a basso rischio.,

Quando CHA2DS2-VASc è stato confrontato con altri schemi di stratificazione del rischio come predittori del rischio TE, la categorizzazione è variata notevolmente. CHA2DS2-VASc classificato 94.2% come ad alto rischio; la maggior parte degli altri schemi classificati circa due terzi come ad alto rischio. Tuttavia, dei 184 eventi TE che si sono verificati nella popolazione di pazienti, 181 (98,4%) si sono verificati in pazienti che sono stati identificati come ad alto rischio per CHA2DS2-VASc.

Dati NCDR

Recentemente alla riunione annuale del National Cardiovascular Data Registry® (NCDR), Piyaskulkaew et al., dimostrato che i pazienti con AF sono eterogenei, costituiti da pazienti con un’ampia gamma di rischio di ictus all’interno dello stesso punteggio CHADS2. In uno studio pilota a centro singolo, condotto presso il St. John Hospital and Medical Center, Wayne State University, Detroit, hanno scoperto che i pazienti con un punteggio CHADS2 di 0 hanno un rischio annuale di ictus dell ‘ 1,9%—lo stesso di quello riportato in precedenza dalla NRAF. Quando è stato calcolato CHA2DS2-VASc, il 52,3% aveva un punteggio di 1 (rischio di ictus di 1,75%). Il punteggio CHADS2 di 0 ha sovrastimato il rischio di ictus nel 27,3% e sottovalutato il rischio nel 20,5% dei pazienti.,

Le linee guida ACCF/AHA raccomandano l’anticoagulazione per il punteggio CHADS2>2 (rischio di ictus del 4,0%) ed è opzionale per quelli con punteggio 1. Warfarin non è fortemente indicato in nessuno dei 161 pazienti in questo studio con un punteggio CHADS2 di 0 o 1. Calcolando il punteggio CHA2DS2-VASc, tuttavia, e il 61,5% con il punteggio >2 si qualificano per warfarin (secondo le linee guida ESC 2010), con conseguente cambiamento della strategia anticoagulante in più della metà dei pazienti studiati in base al loro punteggio CHADS2. (La Task Force CES AF è presieduta da A., John Camm, MD, e il suo comitato ha recentemente aggiornato le linee guida.5)

Le linee guida differiscono per quanto riguarda il livello di rischio di ictus che garantisce l’anticoagulazione. Nelle linee guida europee, un punteggio CHA2DS2-VASc di 2 con rischio annuale di ictus del 2,2% garantisce la terapia con warfarin. Al contrario, le linee guida nordamericane raccomandano warfarin o aspirina per un punteggio CHADS2 di 1, con il suo rischio annuale di ictus del 2,8%.

Qualunque sia il livello di rischio annuale di ictus scelto come garanzia di anticoagulazione, il team NCDR ha concluso che il punteggio CHA2DS2-VASc fornirà dati più accurati per una decisione., Se confermato in una più grande popolazione nordamericana, gli autori hanno detto che l’analisi NCDR suggerisce che CHA2DS2-VASc dovrebbe sostituire CHADS2 per la valutazione della strategia anticoagulante.

Dopo l’incontro della Società Europea di Cardiologia del 2012, Christophe Leclerque, MD, PhD, professore di cardiologia presso l’Ospedale universitario di Rennes, Rennes, Francia, ha dichiarato: “Le nuove linee guida suggeriscono che per la valutazione del rischio, CHA2DS2-VASC è meglio di CHADS2.,5 Ma il messaggio principale è che per il paziente con un punteggio CHA2DS2-VASc di 0, non vi è alcuna indicazione per qualsiasi anticoagulazione o terapia antitrombotica, quindi nulla per prevenire l’embolia, nemmeno l’aspirina, che aumenta il rischio di sanguinamento.,”

Clinici Argomenti: terapia Anticoagulante Management, Scompenso Cardiaco e Cardiomiopatie, Prevenzione, Malattie delle valvole cardiache, Malattia Aterosclerotica (CAD/PAD), Insufficienza Cardiaca Acuta, Ipertensione

parole chiave: Ictus, Malattia Coronarica, Attacco Ischemico Transitorio, Warfarin, Fattori di Rischio, Registri, Insufficienza Cardiaca, della Valvola Mitrale Stenosi Embolia, Medicare, L’ipertensione, il Diabete Mellito

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