Gli analisti dell’industria farmaceutica si sono interrogati su cosa accadrà nel 2011 quando Lipitor-leader delle vendite di Pfizer per oltre un decennio e il farmaco da prescrizione più venduto al mondo, mai—perde la sua esclusività brevettuale e Quando è stato approvato per la prima volta per la commercializzazione da parte degli Stati Uniti., Food and Drug Administration (FDA) nel gennaio 1997, Lipitor (atorvastatina) era un farmaco “me-too”, il quinto ingresso nella classe terapeutica degli inibitori della HMG-CoA-reduttasi o statine., Entrando in questo già affollata in campo al fianco della Merck Mevacor (lovastatin) e Zocor (simvastatin), Novartis Lescol (fluvastatina) e Bristol-Myers Squibb Pravachol (pravastatina), Lipitor si è distinto per le sue pretese di superiori livelli di colesterolo-abbassamento della capacità, che—insieme con una massiccia campagna di marketing—led per la sua rapida e duratura dominanza della statina mercato, anche altri agenti divennero disponibili in forme generiche a far abbassare i prezzi., Infatti, per la maggior parte degli ultimi dieci anni, la promozione di Pfizer di Lipitor si è concentrata sul convincere i consumatori (e i loro medici) che nessun generico potrebbe essere paragonato a Lipitor.

La frase “Prendo Lipitor invece di un generico” è stata incorporata nella coscienza pubblica attraverso una campagna pubblicitaria che ha visto protagonista Robert Jarvik, l’investigatore medico-imprenditore accreditato con l’invenzione del cuore artificiale Jarvik. La campagna Jarvik Lipitor, trasmessa per la prima volta all’inizio del 2006, ha coinciso con l’ingresso sul mercato della simvastatina generica., Molti lettori ricorderanno le immagini del suo viso dai capelli argentati sulle fermate degli autobus e sui cartelloni pubblicitari, e le sequenze video di un calmo e fiducioso Dr. Jarvik che voga attraverso un lago di montagna mentre discute il ruolo centrale di Lipitor nel mantenimento del proprio vigore cardiovascolare. Queste pubblicità hanno insegnato ai pazienti a diffidare di farmacisti, assicuratori o medici che potrebbero provare a sostituire una statina generica per Lipitor. ” Per me, “disse il dottor Jarvik, guardando dritto nella telecamera,” non c’è sostituto.”

La campagna ruotava attorno all’autenticità e ai pericoli dell’imitazione. Il Dott., Jarvik, come molti avrebbero presto sottolineato, non era un attore che interpretava un medico, ma un “vero” medico—il primo caso ben noto di un medico che serviva come sponsor di celebrità per la promozione farmaceutica. Per analogia, Lipitor era l’autentico centro della terapia del colesterolo-il leader di mercato e la statina più forte disponibile (fino al lancio di Crestor di Astra-Zeneca e ora Livalo di Kowa ). Mentre le forze di contenimento dei costi potrebbero tentare di imporre “sostituti” generici a basso costo su pazienti e prescrittori, gli annunci sembravano implicare, nessuno di questi poteva vantare gli stessi risultati di Lipitor.,

Queste affermazioni di efficacia superiore erano basate in parte su principi farmacologici di potenza—milligrammo per milligrammo, Lipitor ha ridotto il biomarcatore della lipoproteina a bassa densità (LDL)-colesterolo più di qualsiasi statina generica, un concetto astratto abilmente reso grafico sotto forma della curva tracciata dalla barca di Jarvik. Al di là dei biomarcatori, al momento della campagna pubblicitaria di Jarvik Pfizer potrebbe indicare più di 400 studi su Lipitor, che coinvolgono oltre 80.000 pazienti, che hanno permesso affermazioni di efficacia clinica semplicemente non studiate in altre statine., Ad esempio, un anno dopo la campagna Jarvik, Lipitor è diventato il primo farmaco che riduce il colesterolo approvato dalla FDA per ridurre il rischio di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca . In altri casi, selezionati, Lipitor è stato confrontato con le statine ora genericamente disponibili, ad esempio nello studio PROVEN-IT, che ha rivelato risultati cardiovascolari migliori per i pazienti trattati con Lipitor a dosi elevate rispetto a quelli trattati con pravastatina a dosi convenzionali dopo infarto miocardico . L’implicazione era chiara: quale altro farmaco potrebbe pretendere di essere lo stesso di Lipitor?,

La narrativa di autenticità di Pfizer si sarebbe presto ritorcuta contro. In un ambiente popolare e politico sempre più scettico nei confronti della pubblicità farmaceutica direct-to-consumer (DTC), questa campagna ampiamente visibile è stata un’asta di illuminazione per le critiche. Katie Watson, un bioeticista della Northwestern University, ha affermato che era un errore etico per qualcuno che sembrava essere un medico praticante—che aveva responsabilità dirette nei confronti dei pazienti—accettare fondi per promuovere una prescrizione farmaceutica ., Mentre Jarvik è diventato un argomento di conversazione per i blogger dell’industria farmaceutica sia simpatizzanti che critici della pubblicità DTC, le fonti di informazione pubblicamente disponibili sono state setacciate per rimpolpare la storia di questo controverso portavoce.

Jarvik aveva ricevuto scarsi voti come studente universitario alla Syracuse University. Aveva difficoltà a entrare nella scuola di medicina e aveva infine ricevuto il suo MD da una scuola di medicina offshore, dopo essere stato respinto per l’ammissione da scuole americane., Poi arrivò il dettaglio più sorprendente: non solo Jarvik aveva frequentato una scuola sospetta-non era un cardiologo . Non solo non era un cardiologo, non era attualmente autorizzato a praticare la medicina. Non solo non era attualmente autorizzato, ma non aveva mai avuto una licenza per prescrivere farmaci negli Stati Uniti., Infatti, attraverso il lavoro di un collettivo sciolto di blogger, divenne presto evidente che Robert Jarvik—anche se un ricercatore compiuto che aveva ricevuto una formazione medica universitaria completa—non aveva mai completato una residenza o uno stage e non aveva esperienza clinica in medicina interna oltre i pochi mesi concessi dai suoi clerkships universitari. Mentre la storia cresceva, i concorrenti nel campo dell’ingegneria cardiovascolare si fecero avanti e annunciarono che Jarvik aveva falsamente rivendicato il merito di aver inventato il cuore artificiale, sostenendo che il concetto e la tecnica avevano preceduto il suo lavoro.,

A queste critiche di Jarvik come professionista si aggiunsero presto quelle di Jarvik come paziente. Verso la metà del 2006, un vogatore di mezza età di Seattle di nome Dennis Williams, la cui linea sottile d’argento sfuggente aveva una stretta somiglianza con quella di Jarvik, annunciò di aver servito come corpo doppio per la barca a remi da solo di Jarvik durante una ripresa commerciale di 3 giorni a Lake Crescent, Washington ., Jarvik, che aveva remato quando era più giovane, ma non era stato un vogatore attivo per diversi anni, è stato girato con i remi in mano su una piattaforma di canottaggio sul lato del lago, e le cornici erano state sovrapposte per dare l ” apparenza che Jarvik stesso stava navigando le acque di montagna. Una successiva ammissione da parte di Jarvik che il suo uso di Lipitor non è iniziato fino a quando non è stato assunto come portavoce della Pfizer ha reso la rappresentazione implicita di Lipitor come responsabile della salute cardiovascolare di Jarvik ancora più preoccupante .,

L’autenticità di Jarvik come portavoce medico e paziente era visibilmente sfilacciata. Presa rivendicazione per rivendicazione, la pubblicità di Jarvik Lipitor non conteneva bugie a titolo definitivo, ma costituiva un assemblaggio di verità parziali che, prese insieme, davano agli spettatori l’impressione sbagliata. Per una campagna di marketing basata sull’importanza dell’autenticità, queste rivelazioni di dissimulazione erano intensamente dannose. L’annuncio di canottaggio è stato sostituito da un annuncio che mostra una persona inequivocabilmente identificabile come Jarvik che fa jogging con suo figlio., Ma sostituire una forma di prestazioni cardiovascolari (jogging) con un’altra (canottaggio) non era sufficiente a sedare i crescenti disordini durante la campagna. Alla fine del 2007, era stato ripreso dal Comitato per l’energia e il commercio del deputato John Dingell (D-MI) come esempio di duplicità nel marketing DTC. Pfizer ha ricevuto lettere di indagine e un mandato di comparizione nel gennaio del 2008, e un dirigente Pfizer è apparso in udienze del Congresso per testimoniare sulla campagna nel maggio del 2008 ., Le preoccupazioni sull’autenticità di Jarvik come clinico, prescrittore, paziente e atleta sembravano minacciare l’autenticità di Lipitor come forma singolare di terapia. Il ritratto di Jarvik come portavoce e il posizionamento di Lipitor come superiore alle statine generiche sono stati esplicitamente collegati nel controesame del congresso del rappresentante di Pfizer. Se, per Jarvik, c’era chiaramente un sostituto (Dennis Williams), allora molto probabilmente c’era anche un sostituto per Lipitor (simvastatina generica).,

Al momento delle audizioni del Congresso, Pfizer aveva già annunciato la cessazione degli annunci Jarvik. L’esecutivo responsabile del marketing Lipitor, James Sage, si è scusato e ha detto che, mentre Pfizer si è rammaricato che” il modo in cui abbiamo presentato il Dr. Jarvik in questi annunci ha, purtroppo, portato a mis-impressioni e distrazioni”, Pfizer e Jarvik potrebbero comunque sostenere che ogni singola dichiarazione fatta in questi annunci era basata su una rivendicazione difendibile., I veri medici e i pazienti sono stati lasciati a chiedersi quanto della reputazione di Lipitor fosse basata su una serie di fatti ognuno dei quali potrebbe essere stato tecnicamente corretto, ma che nel loro insieme potrebbero aver creato un’impressione fuorviante. Dopo le audizioni del Congresso, la questione fu presto dimenticata: non furono emesse multe o sanzioni, nessun aspetto dei regolamenti pubblicitari DTC fu cambiato e Pfizer passò a un’altra campagna Lipitor meno controversa che coinvolse pazienti “everyman” al posto di esperti.,

L’abile negoziazione della somiglianza e della differenza continua, tuttavia, ad essere centrale per il successo di marketing di Lipitor mentre l’azienda cinge per l’imminente comparsa di prodotti generici di atorvastatina. Questo è forse più esplicito nell’attuale campagna Lipitor, che afferma con deliberata (e, per ora, facile da difendere) tautologia che “solo Lipitor è Lipitor” . Assente Jarvik, il messaggio promozionale sottostante di inimitabilità è ancora in vigore., Anche in atto è un tessuto delicato di implicazione in cui affermazioni verificabili individualmente sono intrecciate insieme per suggerire una più ampia falsità: che per la maggior parte dei pazienti Lipitor è un farmaco incommensurato con tutte le altre statine.,

Sebbene Lipitor sia più potente delle statine genericamente disponibili, l’utilità di assumere un farmaco più potente ad un prezzo più elevato —quando la capacità equivalente di abbassamento delle LDL per la maggior parte dei pazienti può essere semplicemente trovata ad un dosaggio più elevato del generico-rimane irrilevante per la maggior parte dei consumatori di statine diversi da quelli con livelli iniziali Mentre gli studi clinici supportano le affermazioni di efficacia superiore di Lipitor nella prevenzione di eventi coronarici in specifiche sottopopolazioni (es.,, coloro che hanno appena avuto un infarto miocardico o sono stati diagnosticati con insufficienza cardiaca), queste popolazioni non rappresentano la parte del leone dei consumatori di Lipitor, molti dei quali lo assumono a basse dosi, a cui è fondamentalmente intercambiabile con altre statine.

Per la maggior parte dei consumatori di Lipitor—che assumono Lipitor per la prevenzione primaria—non ci sono prove chiare che la maggiore potenza di questa statina si traduca in risultati più favorevoli., Vi è , tuttavia, la prova che i pazienti che assumono farmaci di marca sono significativamente meno probabilità di essere costantemente aderente con i loro regimi di trattamento rispetto a quelli che assumono farmaci generici, e costo elevato è un chiaro predittore di scarsa aderenza-una vera e propria causa di esiti clinici avversi. Inoltre, mentre è vero alla fine del 2010 che non esiste un equivalente generico di Lipitor, questo non sarà più vero in 6 mesi. Il concetto che “solo Lipitor è Lipitor” sembra destinato a durare a lungo dopo atorvastatina è genericamente disponibile.,

Conclusione

Come scandali farmaceutici andare, la storia Jarvik / Lipitor era un affare minore. Ma l’importanza degli scandali non risiede tanto nelle circostanze straordinarie che danno origine alla loro pubblicità, ma nel vantaggio che essi forniscono sulle strutture politiche, economiche e morali che governano l’attività ordinaria. Per decenni la sostituzione di farmaci di marca con versioni generiche chimicamente equivalenti-che forniscono risparmi vitali per il sistema sanitario americano sempre più insostenibile-è stata sottovalutata dagli sforzi di marketing dei produttori farmaceutici di marca.,

anche se il sospetto di equivalenza terapeutica è di tanto in tanto radicata da specifiche dimostrazioni di ben delimitata, clinicamente importanti differenze tra putativo equivalenti (come nel caso di alte dosi di Lipitor superiorità rispetto moderate-dose pravastatin in post-MI pazienti), la storia dei farmaci generici è una cronaca dei ripetuti ingrandimento delle piccole e differenze specifiche in popolare diffusa e professionale scetticismo dei farmaci generici come una categoria ., In effetti, solo negli ultimi anni è emerso un consenso sul fatto che i farmaci generici—almeno nel campo della medicina cardiovascolare—possono essere sostituti equivalenti e convenienti per le versioni di marca . All’interno di altri campi della medicina, come la neurologia, il sentimento antigenerico continua a ritmo sostenuto e ha portato negli ultimi anni a sforzi per annullare le leggi statali che regolano la sostituzione generica . Mentre la crisi economica dell’assistenza sanitaria americana continua ad intensificarsi, la necessità di conciliare la nostra avversione alla sostituzione in medicina è diventata solo più urgente.,

Per il medico praticante, l’etica della sostituzione terapeutica deve navigare tra due potenziali danni comparabili. Da un lato, sostituire un farmaco che è terapeuticamente diverso—con il pretesto di presunta somiglianza—rischia di danneggiare il paziente attraverso effetti avversi, risposte allergiche o diminuzione dell’efficacia., D’altra parte, prescrivere un farmaco costoso e di marca quando una forma generica economica è terapeuticamente equivalente è causare un’altra forma di danno alle possibilità del singolo paziente di aderenza terapeutica a lungo termine-per non parlare del suo portafoglio.

Ancora più pericolosa è la scarsità di dati disponibili per distinguere tra questi due rischi., In effetti, la continua promozione della singolarità di Lipitor di fronte all’imminente concorrenza generica ci ricorda quanto il nostro sistema di generazione, circolazione e azione sulla conoscenza medica si basi su studi finanziati dall’industria e promossi dall’industria per differenziare i prodotti piuttosto che fornire confronti clinici significativi di terapie., Il recente supporto federale migliorato per il campo della ricerca sull’efficacia comparativa e la fondazione di un nuovo istituto di ricerca sui risultati centrati sul paziente sotto la protezione del paziente e l’Affordable Care Act del 2010 offrono qualche promessa per correggere queste lacune nella nostra base di conoscenza collettiva. Per il momento, tuttavia, risolvere i problemi quotidiani ma urgenti dell’equivalenza terapeutica—o sapere quando una medicina è abbastanza buona—rimane inafferrabile sia per i medici reali che per quelli imitatori.