* gli Autori hanno contribuito ugualmente

Introduzione

Negli ultimi decenni l’incidenza di angiomi cavernosi cerebrali (CCM) è aumentato a causa di diagnostica avanza con l’uso diffuso di imaging a risonanza magnetica (MRI) nella pratica clinica (prevalenza 0.4–0.9%) . I cavernomi del tronco cerebrale rappresentano l ‘ 8-22% di tutti i cavernomi intracranici ., Questo sottogruppo di CCMs ha una propensione sostanzialmente più elevata al sanguinamento (fino al 30%) , ha maggiori probabilità di provocare gravi deficit neurologici e inoltre ha una maggiore incidenza di emorragie ricorrenti rispetto a quelle in altre località . Complessivamente, la nostra esperienza con cavernoma del tronco cerebrale comprende oltre 180 casi, la maggior parte di loro (130) di cui e trattati microchirurgicamente dall’autore senior (HB). Le restanti lesioni sono state gestite in modo conservativo e monitorate regolarmente mediante risonanza magnetica. Qui riassumiamo brevemente la letteratura e la nostra esperienza nella gestione di questa malattia.,

Sintomi clinici

Il rischio annuale di emorragia del cavernoma del tronco cerebrale rappresenta il 3,8–6% per persona/anno e mostra un notevole tasso di rehaemorrhage del 30~60% per persona / anno . L ‘ entità dei deficit neurologici persistenti è correlata al numero di emorragie ricorrenti e gli episodi di riassanguamento tendono a verificarsi ad intervalli di tempo progressivamente più brevi . L’emorragia da un cavernoma del tronco cerebrale può essere fatale nel 20% dei casi ., I deficit neurologici dipendono notevolmente dalla localizzazione della lesione e variano in modo significativo, tra cui vari gradi di oftalmoplegia internucleare, peggioramento dell’emiparesi, paresi facciale o abducens, paralisi dello sguardo, intorpidimento facciale, troncale e delle estremità, disfagia, disartria e atassia dell’andatura, tra gli altri . I sintomi clinici di solito compaiono in modo subacuto per ore o giorni e la maggior parte dei casi viene trattata temporaneamente con desametasone per evitare gonfiore maligno del tronco cerebrale e problemi secondari., Gli incidenti acuti con perdita di coscienza o disabilità respiratoria si verificano molto raramente.

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Imaging

Il gold standard per la visualizzazione dei risultati anatomici e patologici, come l’entità della lesione e dell’emorragia, è la risonanza magnetica., Le immagini ad alto campo (1,5 o 3,0 Tesla) con T1 (con e senza miglioramento del contrasto), T2 e sequenze di eco gradiente in tutti e tre i piani (assiale, coronale, sagittale) sono fondamentali per la guida di tutte le decisioni. Strumenti aggiuntivi come l’imaging basato su T2 e il tracciamento delle fibre hanno ulteriormente migliorato la visualizzazione e la comprensione di queste lesioni .,

Trattamento chirurgico

Indicazioni, obiettivo e tempi dell’intervento

L’opinione degli esperti varia per quanto riguarda l’indicazione e i tempi dell’intervento, ma se l’emorragia appare associata ad un peggioramento del deficit neurologico si raccomanda l’evacuazione chirurgica della lesione e dell’ematoma (fig. 3) . Eccezionalmente, viene proposto anche un intervento chirurgico per pazienti asintomatici . Come regola generale i sintomi clinici dovrebbero essere l’indicazione principale per la chirurgia e l’opzione paziente dovrebbe preferibilmente essere inclusa anche nel processo decisionale (fig. 3)., L’obiettivo principale della chirurgia è eliminare il rischio di emorragia rinnovata ed evitare complicazioni . Quindi la rimozione completa della lesione è essenziale per prevenire la reemorrhage, che può verificarsi fino al 43% dei casi chirurgici . Tuttavia, nella nostra serie di cavernomi del tronco cerebrale abbiamo trovato un tasso di rebleeding postoperatorio del 4,4%. Il rischio di lasciare porzioni residue della lesione dipende dall’esperienza del chirurgo. Più grande è la serie, minore è l’incidenza dei residui ., Negli ultimi due decenni, è stato raccomandato di attendere da quattro a sei settimane dopo un evento emorragico per stabilizzare le condizioni del paziente e attendere che l’ematoma si organizzasse per ottenere una gliosi meno attiva . Tuttavia, l’incidenza di risucchiamenti è più alta entro un mese dall’intervento (21,8%) . Prima dell’intervento chirurgico, si raccomanda un trattamento con steroidi per una o due settimane per risolvere l’edema e sfruttare la formazione di cavità ematomatiche .,

Approcci chirurgici al tronco cerebrale e al monitoraggio intraoperatorio

Una grande varietà di approcci chirurgici, come la linea mediana suboccipitale, gli approcci retrospigmoidali o subtemporali esistono in molti casi di cavernoma del tronco cerebrale . La scelta dell’approccio corretto dipende dalla relazione tra il cavernoma e la superficie piale o ependimale del tronco cerebrale. Poiché il pavimento del quarto ventricolo contiene strutture con funzioni importanti, una voce laterale è preferita quando possibile. L’approccio infratentoriale sopracerebellare (fig., 1) è adatto a molte lesioni e ha dato risultati favorevoli al paziente; è una delle nostre vie di accesso preferite. Il monitoraggio elettrofisiologico intraoperatorio di tracce lunghe (MEP e SEP), AEP e nervi cranici è obbligatorio durante la chirurgia del tronco cerebrale .

Complicanze, morbilità e mortalità

La morbilità postoperatoria può essere dovuta a manipolazione o edema del parenchima del tronco cerebrale e la morbilità permanente è stata riportata in precedenza nell’intervallo 12% ~21% . Tuttavia, il tasso di morbilità è chiaramente correlato all’esperienza chirurgica .,

Trattamenti alternativi

Radiochirurgia stereotassica

L’uso della radiochirurgia per i cavernomi è rimasto controverso, poiché l’obiettivo principale della radiochirurgia dovrebbe essere una significativa riduzione del rischio di sanguinamento. Alcuni autori hanno insistito sull’efficacia della radiochirurgia per i cavernomi intracranici, a causa del ridotto rischio di emorragia dopo un periodo di latenza di 2 anni . Tuttavia, il rischio annuale di emorragia durante il periodo di latenza dopo la radiochirurgia è superiore al 10% ., A nostro avviso la radiochirurgia stereotassica non deve essere considerata come il trattamento di prima fase per il cavernoma intracranico o del tronco cerebrale, poiché non riesce ad eliminare il rischio di emorragia. Se la radiochirurgia è adottata come modalità di trattamento di scelta, deve essere presa in considerazione una valutazione accurata in un centro neurochirurgico poiché non tutte le cosiddette lesioni “chirurgicamente incurabili” sono chirurgicamente inaccessibili . Per esempio, nella loro recente pubblicazione seriale Lunsford et al. presentato una figura di un cavernoma cerebellare che è chirurgicamente accessibile in mani esperte .,

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Conservative management

Long-term outcomes may be worse in a nonsurgical group (42% poorer outcome) than in surgically treated patients (9%) ., Ma il trattamento conservativo svolge un ruolo importante nei pazienti con piccole lesioni, un rapido miglioramento clinico dopo episodi di sanguinamento e un aspetto non aggressivo della lesione sulla risonanza magnetica (fig. 2). In questi casi è importante informare il paziente del rischio di sanguinamento individuale stimato e, inoltre, tutte le opzioni di trattamento e le possibili morbosità devono essere discusse in dettaglio. Tuttavia, la mortalità può verificarsi qualunque sia la decisione . Abbiamo seguito in modo conservativo più di 50 pazienti con lesioni inizialmente minori o non emorragiche (reperti incidentali)., Nessuno di questi pazienti ha mai sofferto di sanguinamento pericoloso per la vita.

Follow-up e ulteriore gestione

Eseguiamo una risonanza magnetica iniziale postoperatoria o giorni dopo la prima emorragia, e una risonanza magnetica di follow-up 2-3 mesi dopo. La risonanza magnetica annuale deve essere presa in considerazione per tutti i pazienti con o senza intervento chirurgico e deve essere eseguita in un centro con esperienza neurochirurgica.

Genetica e ricerca

Alcuni gruppi di ricerca si sono concentrati sul comportamento biologico delle malformazioni cavernose cerebrali nonostante la rarità di questa malattia., Un recente lavoro ha scoperto l’associazione di tre mutazioni CCM1 (KRIT1), CCM2 (MGC4607) e CCM3 (PDCD10) , metilazione del promotore PTEN e fattori modulanti della malattia come il recettore transmembrana HEG e la RhoA GTPase con questa malattia. Ulteriori ricerche mireranno a chiarire la patogenesi dei cavernomi in termini di meccanismi cellulari di angiogenesi patologica e mutazioni de novo, al fine di definire obiettivi specifici per futuri interventi terapeutici. Una migliore conoscenza genetica migliorerà anche la consulenza genetica, che è raccomandata nei casi familiari .,

Conclusione

Le moderne opzioni di trattamento per i cavernomi del tronco cerebrale includono una varietà di strumenti diagnostici e chirurgici, esperienza e dedizione. Complessivamente, si possono ottenere risultati favorevoli e le lesioni chirurgicamente non trattabili sono estremamente rare. Il fattore più importante è il coinvolgimento di una clinica con esperienza chirurgica all’inizio della diagnosi.