INTRODUZIONE

Le contrazioni atriali e ventricolari premature, o battiti ectopici, sono frequentemente rilevate durante il monitoraggio dell’elettrocardiogramma (ECG) di routine. Sono spesso considerati benigni senza alcun significato patologico; tuttavia, i dati suggeriscono che carichi ectopici più elevati possono avere importanza clinica.

COMPLESSI ATRIALI PREMATURI

In tutto il mondo, l’ictus è una delle principali cause di mortalità e il carico di malattia sui servizi sanitari è in costante aumento.,1 Circa il 30-40% degli ictus ischemici sono di natura criptogenetica senza chiara causa patologica;2 si pensa che molti possano essere secondari alla fibrillazione atriale subclinica o asintomatica (AF). Vi è una crescente evidenza che i complessi atriali prematuri (PAC) possono essere associati allo sviluppo di AF e quindi ad un aumentato rischio di ictus.

Haïssaguerre et al.3 ha studiato il legame tra PAC e l’insorgenza di AF. Hanno identificato individui con frequenti episodi di AF parossistica e mappato quali ritmi comunemente precedevano l’insorgenza di AF., Il trigger era spesso un PAC proveniente da una vena polmonare e l’ablazione con radiofrequenza di questa area di attività ectopica ha portato a una diminuzione della recidiva nell’attività aritmica.3 Haïssaguerre et al.i risultati di s3 hanno spinto ulteriori ricerche sul legame tra maggiori oneri del PAC e il rischio di sviluppare AF. Wallmann et al.4 hanno reclutato pazienti che avevano subito un ictus ischemico acuto senza precedente AF documentata e hanno eseguito un monitoraggio Holter di 7 giorni al basale, 3 mesi e 6 mesi. I pazienti sono stati quindi raggruppati in base al loro carico totale di PAC nel periodo di 7 giorni., Un carico maggiore di PAC è stato classificato come ≥70 entro le prime 24 ore. Negli individui con un carico maggiore di PAC, il 26% aveva AF, che era cinque volte più di quelli del gruppo a basso carico.4

Lo studio Holter di Copenhagen 5 ha studiato la prevalenza dell’AF e il suo effetto sulla morbilità e sulla mortalità ed è stato uno dei più grandi studi del suo genere in individui sani. Gli investigatori hanno contattato tutti gli uomini di età compresa tra 55 anni, e tutti gli uomini e le donne di età compresa tra 65, 70, e 75 anni in due diverse zone della città., Gli individui con precedenti problemi di salute cardiovascolare sono stati esclusi, lasciando 678 partecipanti che hanno continuato a completare il monitoraggio ECG ambulatoriale di 48 ore. Nel 2010, Binici et al.6 utilizzato questi dati per esplorare il legame tra eccessiva ectopia atriale e gli endpoint primari di morte o ictus, e endpoint secondario di AF. L ‘eccessiva attività ectopica atriale è stata definita come ≥30 PAC all’ ora o una singola esecuzione di ≥20. In un periodo di follow-up mediano di 76 mesi, è stato riscontrato che un PAC eccessivo era associato ad un aumento del 60% del rischio di morte o ictus >e a 2.,aumento di 7 volte nello sviluppo di AF.

Utilizzando un approccio più clinicamente applicabile, Larsen et al.7 ha preso i dati dallo stesso studio nel tentativo di chiarire ulteriormente il legame tra carichi più elevati di ectopia atriale e ictus con un periodo di follow-up più lungo (mediana: 14,4 anni). Gli individui sono stati anche stratificati con il sistema di punteggio CHA2DS2VASc (insufficienza cardiaca congestizia, ipertensione, età > 75 anni, diabete, precedente ictus o attacco ischemico transitorio, malattia vascolare, età 65-74 anni, sesso femminile).,8 È stato riscontrato che quelli con aumentata attività ectopica atriale avevano un aumentato rischio aggiustato di ictus (hazard ratio : 2,02; intervallo di confidenza del 95%: 1,17–3,49) e un rischio significativamente più elevato di ictus (p=0,0002) è stato identificato in soggetti con PAC eccessivo (≥30 all’ora o una corsa di ≥20). I soggetti con un PAC eccessivo e un punteggio CHA2DS2VASc > 2 avevano un rischio assoluto di ictus pari al 2,4% all’anno.,7

Il braccio di intervento dello studio EMBRACE 9 è stato utilizzato per studiare la prevalenza della AF subclinica in pazienti che avevano subito un attacco ischemico transitorio o un ictus criptogenetico. Le reclute sono state sottoposte a monitoraggio ECG ambulatoriale di 24 ore e, se l’AF non è stata rilevata durante il monitoraggio iniziale, sono state quindi assegnate alla registrazione in loop esterna di 30 giorni. Il tasso complessivo di rilevamento della AF a 90 giorni era del 16% e la probabilità di rilevare la AF aumentava con una maggiore attività ectopica atriale., I pazienti con<100 PAC/24 ore avevano una probabilità di rilevamento AF di<9%, mentre la probabilità aumentava al 40% in quelli con un carico di>1.500 PAC/24 ore.9 Ciò serve ancora una volta a evidenziare la necessità di periodi di monitoraggio molto più lunghi, specialmente nei pazienti con carichi PAC più elevati.

COMPLESSI VENTRICOLARI PREMATURI

Carichi più elevati di complessi ventricolari prematuri (PVC) post infarto miocardico sono associati a una prognosi peggiore.,10 Tradizionalmente si è pensato che l’uso della terapia antiaritmica in tali pazienti possa ridurre il rischio di morte cardiaca improvvisa; tuttavia, i risultati di CAST11 hanno dimostrato che la soppressione dell’ectopia ventricolare con agenti antiaritmici di classe 1a era in realtà associata a tassi di morte più elevati a causa delle loro proprietà proaritmiche.

In pazienti con cardiopatia strutturale sottostante, il PVC può innescare aritmia ventricolare,12 ma in individui con cuori strutturalmente normali sono spesso considerati un processo benigno che non richiede trattamento o intervento.,13 Tuttavia, Engel et al.14 ha mostrato che la presenza di ectopici ventricolari sull’ECG a riposo è significativa. I pazienti con ectopia ventricolare a riposo avevano un rischio significativamente aumentato di mortalità per tutte le cause e cardiovascolare. Hanno anche classificato i pazienti per frequenza cardiaca e hanno mostrato che la mortalità aumenta con la frequenza cardiaca e raddoppia in presenza di PVC.14 Questo aumento della pulsione adrenergica è stato proposto come un possibile meccanismo per l’insufficienza cardiaca accidentale negli stati di PVC guidati dalla tachicardia.

La presenza di PVC è stata collegata con insufficienza cardiaca accidentale. Nello studio ARIC, Agarwal et al.,, 15 ha scoperto che i partecipanti, che al basale non avevano insufficienza cardiaca o malattia coronarica, avevano un aumentato rischio di insufficienza cardiaca accidentale se il PVC era presente all’ECG al basale. Ulteriori lavori di Agarwal et al.16 ha dimostrato che la presenza di PVC era associata a un rischio quasi doppio di insufficienza cardiaca sistolica.

Un’alta frequenza di PVC può causare disfunzione sistolica ventricolare sinistra. Nel 2010, Baman et al.17 ha cercato di quantificare quale carico di ectopia ventricolare fosse associato ad un aumentato rischio di sviluppare una cardiomiopatia indotta da ectopica.,17 Hanno preso pazienti con ectopia ventricolare persistente nonostante la migliore terapia medica e hanno calcolato il carico di PVC e la frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) pre e post ablazione. La cardiomiopatia indotta da PVC è stata definita come un miglioramento della LVEF ≥15%. I ricercatori hanno identificato che un carico totale di PVC di > 24% per 24 ore era associato ad un aumentato rischio di sviluppare una cardiomiopatia con sensibilità e specificità quasi dell ‘ 80% per la diagnosi di cardiomiopatia dilatativa indotta da PVC., Tuttavia, il carico minimo di PVC visto con cardiomiopatia è del 10% in un periodo di 24 ore.17 L’effetto che un PVC ha sul riempimento ventricolare e sulla contrattilità, così come l’inversione nella funzione sistolica del ventricolo sinistro vista dopo l’ablazione, potrebbe rendere questo un possibile meccanismo per la disfunzione del ventricolo sinistro in carichi più elevati di PVC.18

Penela et al.19 ha inoltre evidenziato l’importanza di sopprimere l’ectopia ventricolare in pazienti con funzione sistolica abbastanza povera da imporre l’impianto di defibrillatore cardioverter impiantabile (ICD) di prevenzione primaria., I pazienti con carichi ectopici elevati che soddisfacevano i criteri per l’impianto di ICD hanno dovuto sospendere l’ICD e sono stati invece sottoposti ad ablazione ectopica ventricolare. Sono stati seguiti a 6 e 12 mesi. I ricercatori hanno scoperto che a 12 mesi il LVEF era aumentato da un basale del 28% ± 4% al 42% ± 12% a 12 mesi dopo l’ablazione del PVC.19 Ciò sottolinea la necessità di considerare l’ablazione del PVC in quei pazienti con indicazione per ICD e il potenziale di recupero della LVEF, in modo tale che l’indicazione per l’impianto di ICD possa essere rivalutata a 12 mesi.

Dukes et al.,20 ha ulteriormente studiato l’associazione tra carico di PVC e disfunzione miocardica. Sono stati studiati partecipanti con LVEF normale e nessuna storia di insufficienza cardiaca; 1.139 sono stati assegnati in modo casuale al monitoraggio ECG ambulatoriale di 24 ore. È stata eseguita l’ecocardiografia di base e 842 partecipanti hanno continuato a ripetere l’ecocardiografia dopo 5 anni. Durante il periodo di studio, è stato dimostrato che un aumento doppio del carico di PVC rispetto al basale è stato associato a una probabilità statisticamente significativa maggiore di riduzione della LVEF., I pazienti con disfunzione sistolica nota e carichi più elevati di ectopia ventricolare hanno mostrato una maggiore incidenza di insufficienza cardiaca congestizia (HR: 1,08; IC al 95%: 1,03–1,17) e carichi più elevati di ectopia ventricolare sono stati anche associati ad un aumento della mortalità.l ‘ uso di monitor ambulatoriali in molti studi si riflette nella pratica clinica, poiché i pazienti sono spesso monitorati per 24 o 48 ore. Loring et al.21 ha dimostrato che il 75% dei pazienti che raggiungono un carico di PVC ≥20% lo farà entro 24 ore dal monitoraggio., Tuttavia, solo il 53% dei pazienti che hanno raggiunto un carico di PVC del 10% lo ha fatto nello stesso lasso di tempo di 24 ore.21 La resa ha continuato ad aumentare durante i 14 giorni di monitoraggio; lasciando così la possibilità che quasi la metà di questo gruppo di carico del PVC del 10% possa passare inosservata entro un periodo di monitoraggio di 24 ore.

L’aumento dell’attività ectopica ventricolare è spesso visto durante i test di stress da esercizio; tuttavia, il suo significato clinico è poco compreso. Identificare la relazione tra esiti avversi e frequenza del PVC indotto dall’esercizio fisico si è dimostrato difficile. Schweikert et al.,22 hanno riportato maggiori difetti di perfusione del tallio con carichi ectopici più elevati, ma questi risultati non hanno dimostrato di corrispondere alla gravità angiografica della malattia.22 Altri studi hanno suggerito che, mentre non esiste un nesso causale tra ectopia indotta da esercizio e malattia coronarica, può essere un marker per un aumento del rischio di aritmia ventricolare indotta da esercizio.23

Jouven et al.24 hanno eseguito test di esercizio su 6.106 volontari maschi asintomatici e misurato il carico ectopico ventricolare., L’eccessiva attività ectopica ventricolare è stata definita come > 10% di tutte le depolarizzazioni ventricolari durante una registrazione ECG di 30 secondi o una corsa di ≥2 PVC consecutivi. L’ectopia ventricolare frequente è stata identificata in 138 partecipanti e, nel corso di un follow-up di 23 anni, è stata associata ad un aumentato rischio di morte per causa cardiovascolare (rischio relativo: 2,67; IC al 95%: 1,76-4,07).

Frolkis et al.25 hanno esaminato retrospettivamente una grande coorte di pazienti 29,244 che erano stati precedentemente sottoposti a test di esercizio., L’ectopia ventricolare frequente è stata definita come>7 PVC al minuto, o la presenza di bigeminy, trigeminy, tachicardia ventricolare o fibrillazione. L’ectopia ventricolare frequente è stata identificata nel 3% degli individui durante l’esercizio e nel 2% durante il recupero. Nel corso di un follow-up medio di 5,3 anni, la frequente attività ectopica ventricolare nel recupero è stata associata ad un più alto tasso di morte rispetto all’ectopia osservata durante l’esercizio (11% versus 5%; HR: 2,4; 95% CI: 2,0–2,9; p<0,001)., Una valutazione della LVEF era stata fatta su 6.421 partecipanti e una percentuale più elevata di pazienti con ectopia ventricolare durante il recupero aveva una LVEF di <40% (27% versus 18%).

Morshedi-Meibodi et al.26 hanno esaminato retrospettivamente l’attività ectopica ventricolare in 2.885 individui sottoposti a test di esercizio come parte dello studio Framingham offspring. La loro definizione di eccessivo carico ectopico ventricolare differiva da Jouven et al.’s24 come solo lo 0,1% dei partecipanti avrebbe soddisfatto lo standard richiesto., Hanno invece usato un modello basato sul numero mediano di ectopici ventricolari misurati nei partecipanti durante l’esercizio, che era un ectopico ogni 4,5 minuti (0,22 ectopici/minuto), e un’attività eccessiva è stata osservata in 792 (27%) partecipanti. Il loro endpoint primario era la malattia cardiovascolare “difficile”, che includeva sintomi di angina, infarto miocardico e morte cardiaca improvvisa. Si è concluso che non vi era alcuna associazione tra un carico elevato di PVC e uno qualsiasi degli endpoint delle malattie cardiovascolari “difficili”; tuttavia, vi è stato un aumento della mortalità per tutte le cause in un periodo di follow-up di 15 anni.,

DISCUSSIONE

AF e flutter atriale sono le aritmie più comuni associate all’ictus ischemico. Vi sono ora crescenti prove a sostegno di un’associazione tra l’attività ectopica atriale e lo sviluppo di aritmie atriali. Gli individui con alti carichi ectopici atriali sono a maggior rischio di ictus e morte, probabilmente a causa della coesistenza di AF. I pazienti con AF e un punteggio CHA2DS2VASc di due hanno un rischio annuale di ictus del 2,2% e devono essere adeguatamente anticoagulati a meno che non siano controindicati., I dati presentati in questa recensione suggeriscono che gli individui con un carico PAC elevato di > 30 all’ora e il punteggio CHA2DS2VASc di due hanno anche un aumentato rischio di ictus. Sono necessari studi randomizzati per valutare se l’anticoagulazione (e i rischi intrinseci che ne derivano), la soppressione degli ectopici atriali o la modifica di altri fattori di rischio riducano il rischio di ictus in pazienti con elevato carico PAC. Il sospetto clinico di AF non diagnosticata deve essere più elevato nei pazienti con un punteggio CHA2DS2VASc elevato, un carico ectopico atriale ≥30/ora o un episodio di PAC ≥20., Periodi più estesi di monitoraggio ambulatoriale, incluso l’impianto di registratori di loop, possono aumentare la possibilità di diagnosticare AF asintomatica.27

Ben il 50% dei casi di insufficienza cardiaca congestizia sono etichettati come idiopatici, ma molti possono essere secondari a un’eccessiva attività ectopica ventricolare.28 In una meta-analisi, Zang et al.29 ha dimostrato un miglioramento della LVEF in seguito all’ablazione del PVC. L’onere medio del PVC indicato per un’ablazione è stato del 24,0% e l’aumento complessivo del LVEF dopo l’ablazione è stato del 7,7%.,29 I pazienti con carichi elevati di PVC devono pertanto essere presi in considerazione per una valutazione ecocardiografica regolare e quelli che mostrano un deterioramento della LVEF devono essere valutati per il trattamento con ablazione con catetere. Il significato del carico ectopico durante i test di esercizio, o nel periodo di recupero, è ancora sconosciuto. I dati suggeriscono un legame con la mortalità per tutte le cause durante lunghi periodi di follow-up, ma non ci sono prove attuali che suggeriscano che la soppressione del PVC in questo contesto sarebbe vantaggiosa., In quanto tale, l’ablazione con catetere di PVC in questo contesto è un’area non testata e, nei pazienti sintomatici, i medici possono prima voler impiegare un approccio meno invasivo, come la terapia antiaritmica.

CONCLUSIONE

Maggiori oneri di PAC sono associati a un maggiore rischio di sviluppare AF. L’alta frequenza di PVC è associata a una riduzione della LVEF e alla successiva insufficienza cardiaca, che può essere reversibile con l’ablazione. In tutti i casi, periodi di monitoraggio più lunghi consentono una maggiore resa di informazioni e una migliore previsione di quei pazienti a rischio più elevato., Periodi di monitoraggio più lunghi di ≤2 settimane dovrebbero diventare comuni.