Abstract

Un bezoar è una massa di materiale indigesto. Bezoars può presentare con un inizio graduale dei sintomi gastrointestinali non specifici compreso dolore addominale, nausea e vomito. Tuttavia, bezoars può causare condizioni più gravi come sanguinamento intestinale o ostruzione., Senza un rapido riconoscimento, in particolare negli individui sensibili, la diagnosi e il trattamento possono essere ritardati. Attualmente la risoluzione si ottiene con dissoluzione enzimatica, frammentazione endoscopica o chirurgia. Descriviamo, a nostra conoscenza, il primo paziente pediatrico con linfoma ad aver avuto un bezoar trattato con Coca-Cola.

© 2015 S. Karger AG, Basel

Introduzione

Un bezoar è una massa di materiale esogeno indigesto accumulata nel tratto gastrointestinale., Secondo la composizione, i bezoar sono classificati come diospirobezoar (cachi non maturi), lactobezoar (latte inspissato), pharmacobezoar (farmaci), phytobezoar (materiale vegetale) o trichobezoar (capelli). I diospirobezoar sono i bezoar gastrici più comuni e si formano quando i cachi formano un coagulo quando mescolati con acido gastrico. Trichobezoars si trovano in pazienti con tricotillomania o trichofagia. I bezoars si ingrandiscono con ulteriore ingestione di alimenti contenenti cellulosa e altri materiali indigeribili.,

I fattori di rischio per la formazione di un bezoar includono un consumo eccessivo di fibre, un trattamento antiacido cronico, disturbi psichiatrici o dello sviluppo, precedenti interventi chirurgici gastrici tra cui vagotomia o piloroplastica e dismotilità gastrointestinale. In particolare, i pazienti oncologici pediatrici sono a rischio di dismotilità secondaria agli effetti avversi dei farmaci, scarsa assunzione di liquidi e dietetici e immobilità. I pazienti possono presentare dolore addominale, nausea, vomito, anoressia, perdita di peso, sanguinamento intestinale da necrosi dell’ulcera da pressione o ostruzione intestinale., I sintomi non specifici si presentano insidiosamente e la maggior parte dei bezoar si trovano incidentalmente sull’endoscopia superiore o sull’imaging. La risoluzione del bezoar può essere ottenuta mediante dissoluzione enzimatica con Coca-Cola o frammentazione endoscopica; l’intervento chirurgico può essere richiesto per grandi bezoar che causano ostruzione o sanguinamento grave. Descriviamo una femmina adolescente con una storia di linfoma linfoblastico a cellule T che è stata trovata per avere un phytobezoar gastrico che è stato trattato con successo con Coca-Cola.,

Case Report

Una donna di 16 anni, con una storia medica passata significativa per linfoma linfoblastico a cellule T in remissione e sindrome mielodisplastica correlata al trattamento con successivo trapianto di midollo osseo fratello abbinato nel 2013, è stata ammessa al servizio di oncologia a causa della disidratazione nel gennaio 2014. Il paziente aveva avuto nausea persistente, sazietà precoce e dolore addominale periumbilico della durata di 2 settimane. Il giorno prima del ricovero aveva sviluppato molteplici episodi di emesi non sanguinosa e non biliare., Per la terapia antiemetica è stata trattata con i suoi farmaci a casa di scopolamina transdermica, lorazepam, metoclopramide, prometazina e difenidramina, se necessario. Nei successivi 2 giorni, sono state apportate diverse modifiche al dosaggio e al numero dei suoi antiemetici, ma la sua nausea persisteva. Il suo dolore addominale è stato gestito con ossicodone a rilascio immediato, che era un farmaco domestico cronico., Inoltre, le è stato somministrato pantoprazolo per la profilassi contro la gastropatia reattiva, poiché stava ricevendo idrocortisone con dose da stress dopo essere stata recentemente ricoverata in ospedale per insufficienza surrenalica secondaria al ritiro degli steroidi.

All’esame fisico non era in pericolo acuto con segni vitali stabili tra cui temperatura 36,9°C, frequenza cardiaca 75 bpm, pressione sanguigna 103/55 mm Hg e frequenza respiratoria 18 / min. Il suo peso era di 50,8 kg (31 ° percentile), altezza 158,5 cm (25 ° percentile) e BMI 19,9 (38 ° percentile)., Non aveva ulcerazioni orali o eruzioni cutanee, e il suo addome era morbido, non tenero e aveva suoni intestinali attivi.

Ulteriori indagini sono state condotte poiché la gestione medica iniziale non è riuscita a produrre un miglioramento clinico. Si temeva che avesse sviluppato la malattia del trapianto contro l’ospite. I dati di laboratorio non hanno rivelato diselectrolytemia, alanina transaminasi 33 U/l (normale 13-69 U/l), aspartato transaminasi 47 U/l (normale 15-46 U/l), fosfatasi alcalina 69 U/l (normale 38-126 U/l), bilirubina totale 0,8 mg/dl e albumina 3,9 g/dl., Conta dei globuli bianchi globuli 9,000/µl (normale 4,000-104,000/µl), piastrine 158,000/µl (normale e 150.000 di 350.000/µl), emoglobina 11 g/dl (normale 11.7-15 g/dl), l’ematocrito e il 31% (normale 35-44%), volume corpuscolare medio 90 fl (normale 81-96 fl), significa che la concentrazione di emoglobina corpuscolare 35 g/dl (normale 32-36 g/dl) e di globuli rossi, l’ampiezza della distribuzione del 17% (normale 11.5-14%). Gli studi infettivi che includevano un pannello virale respiratorio, emocoltura e test delle feci per Clostridium difficile sono risultati negativi., I test di sorveglianza di routine sono risultati negativi per virus Epstein-Barr, adenovirus, citomegalovirus e virus BK.

La gastroenterologia pediatrica è stata consultata per un’ulteriore valutazione diagnostica e gestione della nausea, dell’emesi e del dolore addominale del paziente. Un’endoscopia superiore è stata eseguita con un gastroscopio GIF 190. È stato scoperto un grande phytobezoar gastrico costituito da verdure non digerite (fig. 1). Pinze fredde, in posizione chiusa, sono state utilizzate per sondare la massa. Un litro di soluzione salina è stato utilizzato per l’irrigazione., Parte del phytobezoar è stato frammentato e rimosso con un retriever standard Roth Net e un Platinum retriever (endoscopia statunitense). Tuttavia, il bezoar non poteva essere completamente estratto, quindi 3 l di Coca-Cola sono stati somministrati attraverso un sondino nasogastrico su 12 h per sciogliere i frammenti rimanenti. Il pantoprazolo è stato interrotto per consentire all’acidità gastrica di aiutare nella digestione delle fibre. Le è stato consigliato di limitare l’assunzione di fibre per prevenire il ripetersi. Infine, è stato somministrato polietilenglicole con elettroliti per aiutare con la motilità e la rimozione dei resti di phytobezoar., La biopsia gastrica ottenuta per valutare l’Helicobacter pylori è risultata infine negativa. Uno studio di deglutizione ottenuto dopo il trattamento con Coca-Cola non ha mostrato alcun difetto di riempimento all’interno dello stomaco o del duodeno. È stata vista per il follow-up 1 e 5 settimane dopo la dimissione. Il dolore addominale e l’emesi si erano risolti e la nausea era notevolmente migliorata.

Discussione

I bezoar sono un evento raro in quanto l’incidenza per i pazienti di tutte le età è dello 0,4%. I fitobezoari sono il tipo più comune riscontrato nei pazienti con dismotilità gastrica . I pazienti con disturbi oncologici spesso soffrono di dismotilità a causa degli effetti negativi dei farmaci, scarsa assunzione di liquidi e dietetici e immobilità. I sintomi gastrointestinali possono svilupparsi durante il trattamento del cancro e persistere per un periodo prolungato di tempo anche dopo il completamento della terapia., I sintomi più comuni riportati tra i bambini con cancro includono anoressia, cachessia, nausea, vomito e stitichezza . Pertanto, la rara incidenza di bezoars e la dimostrazione di sintomi non specifici possono causare una diagnosi ritardata.

La formazione del bezoar del paziente era secondaria all’effetto sinergico di molteplici fattori di rischio. I suoi farmaci cronici hanno contribuito al suo ritardato svuotamento gastrico e costipazione. Gli oppioidi inibiscono lo svuotamento gastrico aumentando il tono del piloro e compromettono la motilità intestinale attraverso lo sviluppo di contrazioni disordinate., La mancanza di peristalsi propulsiva provoca un aumento dell’assorbimento di liquidi e feci ferme . Inoltre, il trattamento di nausea, vomito e prurito indotti da oppioidi con antagonisti H1 di prima generazione, come la difenidramina e la prometazina, e anticolinergici, come la scopolamina, provoca effetti indesiderati, inclusa la stitichezza .

Molti pazienti oncologici ricevono soppressori acidi per la profilassi contro la gastropatia reattiva perché i corticosteroidi sono inclusi in numerosi regimi chemioterapici., Il paziente aveva ricevuto una significativa soppressione acida negli ultimi anni. Lo svuotamento gastrico ritardato da soppressori acidi può essere dovuto ad un aumento dei livelli sierici di gastrina o ad una diminuzione dell’idrolisi dei cibi solidi. Questi effetti si traducono in particelle di cibo più grandi che non passano facilmente attraverso il piloro e possono portare allo sviluppo di un bezoar . Inoltre, l’ipocloridria e una dieta ricca di fibre predisponevano il paziente a un phytobezoar., Frutta, tra cui mele, arance, bacche e cachi, così come verdure, come fagiolini, legumi e sedano, sono stati implicati come gli alimenti più comunemente causando bezoars .

Sebbene l’uso di vincristina nel nostro paziente fosse remoto, è importante notare che gli alcaloidi della vinca possono causare neuropatia autonomica e pseudo-ostruzione intestinale. La pseudo-ostruzione correlata alla vincristina è stata riportata in 21 casi pediatrici dal 1963 al 2008 ., Queste condizioni possono manifestarsi come costipazione, nausea, vomito e dolore addominale, che sono tutti comunemente osservati nei pazienti sottoposti a trattamento oncologico.

Il paziente ha avuto una risoluzione completa dei suoi sintomi, che dimostra l’efficacia e la facilità del trattamento con Coca-Cola. In uno studio di Ladas et al. , il trattamento con Coca-Cola da solo ha avuto successo nel rimuovere metà dei phytobezoars, ma se usato in combinazione con tecniche endoscopiche, il tasso di successo è salito al 90%. Coca-Cola ha un pH di 2,6, che è paragonabile alle secrezioni gastriche., Pertanto, la forte acidità, il gas di anidride carbonica e l’effetto mucolitico del bicarbonato di sodio sono altamente efficaci nella dissoluzione delle particelle di cibo fibroso. Il volume raccomandato sulla base di precedenti casi è 3 l somministrato per via orale o da un sondino nasogastrico oltre 12 h. Tuttavia, ci deve essere un attento monitoraggio per lo sviluppo di ostruzione intestinale per un massimo di 6 settimane dopo il trattamento iniziale, come residui possono migrare distalmente e diventare influenzato.

Pochi studi hanno confrontato l’efficacia di Coca-Cola nel trattamento di altri tipi di bezoars. Ladas et al., dimostrato che solo il 23% dei diospirobezoari si è risolto con Coca-Cola da solo rispetto al 60,6% dei fitobezoari. Tuttavia, le successive procedure endoscopiche hanno portato a risultati simili per entrambi i tipi di bezoars. Pertanto, la somministrazione di Coca-Cola aiuta ad ammorbidire la consistenza dura dei diospyrobezoars e consente una più facile rimozione endoscopica. Un caso di Harikumar et al. dimostrato l’efficacia di iniettare Coca-Cola sulla superficie di un pharmacobezoar per causare la frammentazione. Ciò ha comportato una rimozione più facile da un cesto di estrazione di pietra biliare.,

Coca-Cola è stato riconosciuto come un metodo efficace di trattamento per diversi tipi di bezoars, ma ci sono stati studi limitati che valutano l’efficacia di altre bevande gassate. In uno studio di Iwamuro et al. , Coca-Cola è stato confrontato a Coca-Cola Zero e trovato per essere ugualmente efficace nella dissoluzione di phytobezoars. Un altro studio condotto da Kramer e Pochapin ha utilizzato il Diet Coke e la cellulasi per sciogliere i fitobezoari, ma i pazienti hanno richiesto 6-8 settimane di trattamento prima della completa risoluzione., È stato utilizzato un trattamento orale al posto di un sondino nasogastrico, che potrebbe aver prolungato il tempo di trattamento. Inoltre, il Diet Coke ha un pH più elevato di 3,3, che potrebbe aver contribuito alla durata del trattamento. Lo studio non è stato in grado di determinare se il Diet Coke o la cellulasi da soli sarebbero un trattamento efficace, ma ha dimostrato che il Diet Coke può essere usato al posto della Coca-Cola. Ciò sarebbe utile per i pazienti con diabete che non sono in grado di avere un elevato apporto di zucchero.

Altre bevande gassate hanno livelli simili di acidità, tra cui Pepsi con un pH di 2,5, Dieta Pepsi con un pH di 3.,0 e Dr. Pepper con un pH di 2,9, quindi queste bevande possono in definitiva avere un’efficacia simile. Le bevande gassate che non contengono cola hanno livelli di pH più elevati, come si vede con Mountain Dew con un pH di 3.2, Sprite con un pH di 3.3 e 7 Up con un pH di 3.2 . Pertanto, i prodotti senza cola potrebbero non rivelarsi altrettanto efficaci. La pratica attualmente accettata di trattare bezoars con Coca-Cola dovrebbe rimanere il primo metodo di gestione.

Conclusione

È noto che Bezoars si sviluppa in pazienti con condizioni che influenzano la motilità gastrointestinale., Crediamo che i farmaci cronici del paziente, la diminuzione dell’assunzione orale e l’ipocloridria abbiano provocato la dismotilità e lo sviluppo di bezoar. Questi fattori sono spesso trascurati nei pazienti ospedalizzati in contesti simili. A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto che descrive la formazione di qualsiasi bezoar in un paziente oncologico pediatrico e il primo rapporto che dimostra la risoluzione di un bezoar dopo la somministrazione di Coca-Cola in qualsiasi paziente pediatrico., Sebbene i bezoar siano rari nella popolazione pediatrica, è importante che i medici rimangano consapevoli della loro formazione in individui sensibili al fine di prevenire un ritardo nella diagnosi.

Dichiarazione di etica

Il consenso verbale è stato ottenuto dal paziente prima della stesura di questo rapporto.

Dichiarazione di divulgazione

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