Skeletal Muscle Relaxants

Skeletal muscle relaxants such as cyclobenzaprine (Flexeril), chlorzoxazone (Paraflex), carisoprodol (Soma), methocarbamol (Robaxin, Robaxisal), tizanidine (Zanaflex), and baclofen (Lioresal) are believed to exert their mechanism of action primarily within the brain and, in some cases, spinal motor neurons. Cyclobenzaprine, structurally related to first-generation TCAs, inhibits the reuptake of NE in the locus coeruleus and inhibits descending serotonergic pathways in the spinal cord., Quest’ultimo effetto può avere un effetto inibitorio sui motoneuroni alfa nel midollo spinale, con conseguente diminuzione della cottura e una riduzione dei riflessi spinali monosinaptici e polisinaptici. La tizanidina agisce come un agonista debole nei recettori adrenergici alfa-2 e migliora l’inibizione presinaptica nei motoneuroni spinali. Si ritiene che Carisoprodol, un precursore del meprobamato sedativo-ipnotico, produca il rilassamento muscolare bloccando l’attività interneuronale nella formazione reticolare discendente e nel midollo spinale., Baclofen attiva i recettori GABA-B nel cervello e riduce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori sia nel cervello che nel midollo spinale. Baclofen agisce anche inibendo il rilascio della sostanza P nel midollo spinale. Oltre allo spasmo muscolare, i rilassanti muscolari dantrolene, baclofen e tizanidina hanno dimostrato di essere efficaci per la spasticità.

Numerosi studi condotti nel corso di molti anni hanno valutato vari rilassanti muscolari scheletrici in condizioni associate al dolore muscolare (Tabella 53.4)., Tre studi randomizzati separati che valutano la ciclobenzaprina in pazienti con spasmo muscolare spinale cervicale e lombare hanno dimostrato l’efficacia nel follow-up a breve termine.65-67 In due di questi studi,66,67 ciclobenzaprina è risultata superiore al diazepam. Una revisione della meta-analisi ha rilevato che la ciclobenzaprina è più efficace del placebo per la LBP associata a spasmo muscolare, specialmente nei primi 4 giorni di trattamento.,68 Tuttavia, un recente studio randomizzato ha rilevato che l’aggiunta di ciclobenzaprina o ossicodone/paracetamolo nei pazienti del pronto soccorso che presentano LBP acuta non ha migliorato la funzione 1 settimana dopo la dimissione.69 Un altro studio randomizzato, controllato con placebo, ha rilevato che la ciclobenzaprina è più efficace sia del placebo che del clonazepam nei pazienti con TMD.70 Di nota, due studi randomizzati e controllati che hanno valutato la dose-risposta in pazienti con spasmo muscolare acuto hanno scoperto che 2.,5 mg tre volte al giorno di ciclobenzaprina non erano migliori del placebo, mentre 5 mg tre volte al giorno equivalevano a 10 mg tre volte al giorno.Una formulazione a rilascio prolungato di ciclobenzaprina, che presumibilmente sarebbe meglio tollerata rispetto ai preparati a rilascio immediato, è stata testata in uno studio crossover randomizzato, in doppio cieco, a due periodi, che ha mostrato livelli di concentrazione plasmatica sostenuti durante un intervallo di dose di 24 ore. I principali effetti avversi includevano sonnolenza (10%), secchezza delle fauci (58%), capogiri (19%) e cefalea (17%).,In uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, che ha valutato il trattamento con carisoprodol nella TMD, non è stata riscontrata alcuna differenza tra il trattamento e il gruppo di controllo.Tuttavia, in uno studio multicentrico più recente, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a gruppi paralleli, carisoprodol è risultato fornire un significativo sollievo dal dolore nei pazienti con spasmo muscolare acuto e doloroso della parte bassa della schiena rispetto al placebo. Un altro studio in doppio cieco, controllato con placebo, ha riportato un miglioramento significativo del feedback soggettivo nella TMD trattata con meprobamato, che è un metabolita di carisoprodolo.,Due studi randomizzati in doppio cieco condotti in pazienti con spasmo muscolare paravertebrale lombare e cervicale acuto hanno rilevato che la tizanidina forniva un sollievo dal dolore paragonabile al diazepam, ma era associata ad una maggiore mobilità spinale.75,76 Un altro studio controllato con placebo ha rilevato che la tizanidina è efficace per i pazienti con spasmo muscolare doloroso dopo un intervento chirurgico sul disco lombare.77 Studi che determinano l’efficacia della tizanidina per il trattamento del TTH hanno prodotto risultati contrastanti,con alcuni,78,79 ma non tutti, 80 che dimostrano l’efficacia.,

Esistono prove solide a sostegno dell’uso del baclofene intratecale nella spasticità correlata alla SCI.81-83 Per quanto riguarda gli agenti orali per la spasticità associata alla sclerosi multipla, diversi studi controllati hanno mostrato benefici per il baclofene orale.84 Per tizanidina, la maggior parte, ma non tutti gli studi hanno dimostrato efficacia.84 In una revisione sistematica sull’uso di rilassanti muscolari per spasticità e condizioni muscolo-scheletriche, Chou et al. ha concluso che c’era una prova equa che tizanidina e baclofen erano ugualmente efficaci.85