Questo studio è osservazionale confronto di ecocardiografica di classificazione della disfunzione diastolica (DD), come raccomandato dalle principali ecocardiografia società , con invasivo derivato dati emodinamici in pazienti sottoposti a echo e cateterismo cardiaco entro 24 h., I principali risultati sono stati che c’era solo una relazione modesta tra il grado DD e il decadimento precoce della pressione diastolica LV (Tau) determinato in modo invasivo e la pressione diastolica terminale ventricolare sinistra (LVEDP).

Grado di disfunzione diastolica, rilassamento precoce e Tau

Abbiamo proposto un Tau superiore a 48 ms come prolungato, con 45-56 ms essendo due deviazioni standard al di sopra della media nei soggetti normali. Ci si aspetterebbe che Tau sarebbe prolungato in tutti i gradi di DD. Tuttavia, il rilassamento alterato era presente solo nel 49,0% dei pazienti con DD in questo studio., Una Tau prolungata era presente anche nel 38,8% dei pazienti senza DD. Questi risultati evidenziano la sfida di affidarsi alla classificazione ecocardiografica della DD come valutazione del rilassamento precoce. Anche altri ricercatori non hanno mostrato alcun prolungamento della Tau in pazienti con anomalie della funzione diastolica e LVEDP elevata .

In questione è il fatto che nessun singolo parametro ecocardiografico cattura tutte le caratteristiche del rilassamento precoce., Quando il rilassamento precoce è compromesso, l’IVRT aumenta, il movimento anulare mitrale viene ritardato e la sua velocità (e’) diminuisce e l’afflusso mitralico cambia, con una riduzione dell’altezza dell’onda E e un allungamento del tempo di decelerazione. Tuttavia, questi parametri sono tutti influenzati da altri fattori. L’IVRT dipende dal tasso di rilassamento, ma anche dalla differenza tra la pressione sanguigna aortica e la pressione atriale sinistra. L’altezza dell’onda E è influenzata dalla funzione LVEDP, LV compliance, condotto atriale e pompa booster., Mitrale anulare e ‘ velocità è legato al rilassamento precoce, ma è anche fortemente dipendente dalla funzione sistolica .

Rigidità LV e LVEDP

Rigidità LV e LVEDP sono collegati, poiché l’aumento diastolico della pressione è più pronunciato in un ventricolo meno conforme. Mentre ci può essere discrepanza tra LVEDP e rigidità LV nell’impostazione di cambiamenti acuti di carico, LVEDP dovrebbe tenere traccia della rigidità LV nella malattia cardiaca stabile., È stato dimostrato che il tempo di decelerazione dell’afflusso mitralico (DT) è inversamente correlato con la rigidità operativa del ventricolo sinistro (la variazione della pressione ventricolare per un dato cambiamento di volume) e quindi con LVEDP. Il rapporto di E / e ‘ è anche considerato una misura di LVEDP, ed entrambi questi parametri sono incorporati nello schema di classificazione DD corrente.

Nel nostro studio, LVEDP è stato aumentato rispetto a quelli con normale funzione diastolica tra i pazienti di grado 3 DD, ma non di grado 2 DD. Infatti, utilizzando un cutoff di 16 mmHg, LVEDP elevato era presente solo nel 28,4% dei soggetti con DD., Questi risultati sono coerenti con il lavoro precedente che mostra che le pressioni di riempimento del ventricolo sinistro e la rigidità del ventricolo sinistro non sono sempre aumentate nei pazienti con DD di grado 2. Abbiamo utilizzato la misura aggiuntiva dell’indice di volume diastolico finale a 20 mmHg (EDVi20) come stima della conformità del ventricolo sinistro e abbiamo scoperto che la conformità della camera era effettivamente più alta (non inferiore come ci si aspetterebbe) nei pazienti con DD più avanzato.,

Pertanto, se il grado 2 DD è inteso a implicare pressioni di riempimento aumentate oltre quelle osservate nel grado 1 DD e nella normale funzione diastolica, l’accuratezza della classificazione DD nella descrizione delle pressioni di riempimento in questo studio è stata limitata. Inoltre, la DD di grado 3 è stata associata ad un aumento delle pressioni di riempimento e ad un aumento della BNP, ma la misura accessoria di EDVi20 suggerisce che questi pazienti di regola non hanno una ridotta compliance ventricolare. L’analisi multivariata suggerisce che la relazione tra EDVi20 e grado DD può effettivamente essere guidata da differenze nella funzione sistolica del ventricolo sinistro.,

Consistenza e applicazione della classificazione della funzione diastolica

Solo 76 pazienti su 405 con disfunzione diastolica (18,8 %) avevano una classificazione DD non ambigua. Abbiamo scelto di assegnare i pazienti alla categoria DD per la quale avevano il maggior numero di parametri, ma questo problema non è affrontato nelle linee guida attuali . Un altro problema importante è la dipendenza dall’età di molti dei parametri utilizzati per assegnare il grado DD. Gli attuali orientamenti non propongono limiti di età specifici per nessuna di queste misure., Ciò può condurre a disaccordo significativo che classifica la funzione diastolica negli individui anziani e ad alcuni individui normali che sono classificati male come avere disfunzione diastolica.

D’altra parte, i risultati che potrebbero essere attesi nei pazienti con compromissione diastolica non sono universalmente visti dall’ecocardiografia. Un esempio importante potrebbe essere lasciato l’allargamento atriale. Nel nostro studio, l’indice del volume atriale sinistro (LAVi) è stato aumentato nei pazienti con grado 3 ma non gradi 1 o 2 DD. Questo è in linea con il LVEDP inaspettatamente basso nei pazienti con grado 2 DD nella nostra coorte., È anche coerente con studi precedenti che mostrano dimensioni normali di LAVi o atriale sinistra tra i pazienti con quella che è stata ritenuta una significativa disfunzione diastolica. Tuttavia, questo ci ha portato a ripetere le nostre analisi principali dopo aver escluso i pazienti con DD che avevano LAVi < 34 mL / m2. I risultati erano simili a quelli riportati altrove nel manoscritto. Questi dati sollevano la questione se ci sia o meno un numero significativo di pazienti nella pratica a cui viene erroneamente attribuita la funzione diastolica “normale” a causa della normale dimensione atriale sinistra.,

Importanza della funzione sistolica

Abbiamo scelto di studiare pazienti con frazione di eiezione sia conservata che ridotta. Il sistema di classificazione della funzione diastolica nelle attuali linee guida non fa distinzione tra questi due gruppi. Poiché hanno algoritmi separati per stimare la pressione di riempimento nella frazione di eiezione normale e depressa , c’è la precedenza per questo, e pensiamo che le differenze tra questi gruppi valgano la pena esplorare., Nel presente studio, la disfunzione sistolica ventricolare sinistra è stata più predittiva di Tau rispetto al grado DD, e una volta che la disfunzione sistolica è stata incorporata nell’analisi multivariata, non vi è stata alcuna influenza del grado DD su Tau.

Il paradigma della classificazione della disfunzione diastolica

I pazienti in questo rapporto appartengono a una popolazione con un’alta prevalenza (88,1 %) di DD. Tuttavia, la scoperta di Tau prolungato > 48 ms in solo il 47,5% dei pazienti, suggerisce un tasso inferiore al previsto di rilassamento alterato., Anche i precedenti ricercatori non hanno mostrato un significativo prolungamento della Tau in pazienti con altri marker di disfunzione diastolica . Mentre nei pazienti di grado 1 è stata riscontrata una Tau prolungata, ciò non è stato osservato nei pazienti di grado 2 o 3. Dato il numero di pazienti con LVEDP anormalmente elevato ma Tau normale, ciò solleva la questione se i pazienti con una maggiore rigidità operativa di questo tipo debbano davvero essere definiti come “disfunzione diastolica”., Se il rilassamento precoce non è compromesso, alcuni di questi pazienti possono aver sollevato pressioni di riempimento semplicemente perché funzionano a livelli estremi di precarico elevato. Questa nozione è supportata dalla nostra incapacità di mostrare la prevista riduzione di EDVi20 a gradi più alti di DD.

Inoltre, LVEDP non è risultato essere aumentato nei pazienti di grado 2., La mancata dimostrazione di un chiaro aumento graduale di LVEDP con gradi progressivi di DD oltre il grado 1 è coerente con i precedenti rapporti che non mostravano alcuna differenza tra le pressioni di riempimento a riposo dei pazienti con insufficienza cardiaca diastolica e quelle dei soggetti di controllo .

I risultati di questo studio mettono in discussione l’idea che la DD sia un processo prevedibile e progressivo che inizia con un rilassamento compromesso seguito da una ridotta conformità e da un aumento delle pressioni di riempimento., Il valore prognostico di echo graded DD può riguardare più al suo riflesso delle proprietà intrinseche del ventricolo sinistro, o per esercitare l’emodinamica che alla sua correlazione con l’emodinamica a riposo da solo. Ciò sarebbe supportato da dati provenienti da altri che mostrano che il modello di riempimento restrittivo dell’insufficienza cardiaca può essere distinto dal sovraccarico di volume nel cuore normale .

Limitazioni dello studio attuale

Un’importante limitazione tecnica di questo studio è che le immagini di eco e i tracciati di cateterizzazione non sono stati ottenuti simultaneamente., Ciò potrebbe portare a una sottovalutazione significativa della relazione tra emodinamica invasiva e parametri di eco. Tuttavia, la DD ecocardiografica è frequentemente riportata e utilizzata clinicamente, con l’aspettativa che abbia un valore diagnostico e prognostico ben al di fuori di un intervallo di tempo di 24 ore. Abbiamo usato la cartella clinica elettronica per escludere i pazienti in cui l’uso di diuretici, la fornitura di liquidi per via endovenosa o un cambiamento nella terapia vasodilatatrice potrebbero aver influenzato l’emodinamica.,

Siamo stati in grado di utilizzare solo una stima semi-invasiva di Tau perché le misurazioni della pressione ad alta fedeltà non sono state effettuate al momento del cateterismo. Tuttavia, le ipotesi utilizzate sono state convalidate, supponendo che LVEDP possa essere sostituito per la pressione atriale sinistra al momento dell’apertura della valvola mitrale. Allo stesso modo, non siamo stati in grado di effettuare misurazioni della rigidità statica, ma ci siamo affidati a LVEDP e abbiamo calcolato EDVi20 come marcatori di rigidità/conformità.

Una grande percentuale di casi è stata esclusa, risultando in un gruppo abbastanza selezionato di pazienti nell’analisi finale., Ciò è stato fatto per garantire che le condizioni che interessano il riempimento LV diversa funzione diastolica sono stati esclusi. Riteniamo che questo sia fondamentale quando si valuta DD, come supportato dalle linee guida .

Anche con un’attenta rianalisi dei dati primari, esiste la possibilità di una errata classificazione del grado DD basata sui dati ecocardiografici . Abbiamo cercato di ridurre questo includendo solo studi con dati Doppler completi e alta qualità dell’immagine., Abbiamo anche ripetuto le nostre analisi dopo aver escluso i pazienti che soddisfacevano i criteri per la DD basati su valori bassi di e ‘ ma non basati su volumi atriali sinistri, con risultati simili.