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Come deve essere trattata l’epatite alcolica acuta?

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L’epatite alcolica si verifica in genere dopo più di 10 anni di uso regolare di alcol pesante; i pazienti in genere presentano con insorgenza recente di ittero (a sinistra), ascite e perdita muscolare prossimale.

Caso

Un uomo di 53 anni con una storia di uso quotidiano di alcol presenta una settimana di ittero. La sua pressione sanguigna è 95/60 mmHg, impulso 105 / minuto e temperatura 38,0°C., L’esame rivela ittero, ascite e un fegato ingrossato e tenero. La sua bilirubina è 9 mg / dl, AST 250 UI / dL, ALT 115 UI/dL, tempo di protromina 22 secondi, INR 2,7, creatinina 0,9 mg/dL e conta leucocitaria 15.000 / cu mm con neutrofili al 70%. È ricoverato con una diagnosi di epatite alcolica acuta. Come dovrebbe essere trattato?

Background

Gli ospedalieri incontrano spesso pazienti che fanno uso di alcol e hanno test epatici anormali., Il consumo regolare e pesante di alcol è associato a una varietà di forme di malattia epatica, tra cui fegato grasso, infiammazione, fibrosi epatica e cirrosi. Il termine “epatite alcolica” descrive una forma più grave di malattia epatica correlata all’alcol associata a una significativa mortalità a breve termine.

L’epatite alcolica si verifica in genere dopo più di 10 anni di uso regolare di alcol pesante; il consumo medio in uno studio è stato di 100 g/die (l’equivalente di 10 bevande al giorno).1 Il paziente tipico presenta con recente insorgenza di ittero, ascite e perdita muscolare prossimale., Anche la febbre e la leucocitosi sono comuni, ma dovrebbero indurre una valutazione per l’infezione, in particolare la peritonite batterica spontanea. La biopsia epatica in questi pazienti mostra steatosi, epatociti gonfiati contenenti corpi di inclusione eosinofila (Mallory) e un infiltrato di cellule infiammatorie neutrofile prominente. A causa dell’accuratezza della diagnosi clinica, la biopsia è richiesta raramente, basandosi invece sulle caratteristiche cliniche e di laboratorio per la diagnosi (vedi Tabella 1, sotto).

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Tabella 1., Caratteristiche cliniche e di laboratorio tipiche dell’epatite alcolica

La prognosi può essere determinata con modelli di previsione. I più comuni sono il modello per la malattia epatica allo stadio terminale (MELD) e il punteggio discriminato di Maddrey (vedi Tabella 2). Diversi siti web consentono un rapido calcolo di questi punteggi e forniscono una mortalità stimata di 30 o 90 giorni. Questi punteggi possono essere utilizzati per guidare la terapia.

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Tabella 2., Sistemi di punteggio comuni utilizzati per predire la prognosi nell’epatite alcolica

Revisione dei dati

Come dovrebbero gli ospedalieri trattare questa grave malattia? La letteratura basata sull’evidenza che supporta l’efficacia dei trattamenti per l’epatite alcolica è limitata e le opinioni degli esperti a volte sono in conflitto.

L’astinenza ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza in tutte le fasi della malattia epatica correlata all’alcol.2 Questo può essere ottenuto ammettendo questa popolazione di pazienti in ospedale., Un certo numero di interventi e terapie sono disponibili per aumentare la possibilità di astinenza continua dopo la dimissione (vedi Tabella 3).

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Tabella 3. Considerazioni sul trattamento nell’epatite alcolica

Supporto nutrizionale. La malnutrizione proteica-calorica è osservata fino al 90% dei pazienti con cirrosi.,3 La causa della malnutrizione in questi pazienti include una diminuzione dell’apporto calorico, alterazioni metaboliche che accompagnano le malattie del fegato e carenze di micronutrienti e vitamine. Molti di questi pazienti si basano quasi esclusivamente sull’alcol per l’apporto calorico; questo contribuisce all’esaurimento del potassio, che è spesso visto. Dopo l’ammissione, questi pazienti sono spesso valutati per altre condizioni (come sanguinamento gastrointestinale e stato mentale alterato) che richiedono loro di essere NPO durante la notte, confondendo così ulteriormente la loro malnutrizione., In uno studio multicentrico è stato dimostrato che il supporto nutrizionale enterale è associato a una riduzione delle complicanze infettive e a un miglioramento della mortalità a un anno.4

Pochi dati clinici supportano raccomandazioni specifiche per la quantità di supporto nutrizionale. L’American College of Gastroenterology (ACG) raccomanda 35 calorie / kg a 40 calorie / kg di peso corporeo al giorno e un apporto proteico di 1,2 g/kg a 1,5 g/kg al giorno.5 In un paziente medio di 70 kg, questo è da 2.450 a 2.800 calorie al giorno., Per i pazienti che non sono in grado di soddisfare queste esigenze nutrizionali per via orale, è possibile utilizzare l’alimentazione enterale con un tubo di alimentazione di piccolo foro (Dobhoff), anche in pazienti con varici esofagee note.

La maggior parte di questi pazienti ha anoressia e nausea e non soddisfa queste raccomandazioni caloriche mangiando. Il supporto nutrizionale è un intervento a basso rischio che può essere fornito su quasi tutte le aree di assistenza medica ospedaliera. Gli ospedalieri dovrebbero essere attenti al supporto nutrizionale all’inizio dell’ospedalizzazione di questi pazienti.,

La terapia con corticosteroidi è raccomandata dall’ACG per i pazienti con epatite alcolica e una funzione discriminante di Maddrey superiore a 32,5 C’è molto dibattito su questa raccomandazione, poiché esistono dati contrastanti sull’efficacia.

Uomo che soffre di ittero, mostrando marcato ingiallimento della pelle sulla parte superiore del corpo.

Una Cochrane review del 2008 ha incluso studi clinici pubblicati prima del luglio 2007 che hanno esaminato l’uso di corticosteroidi in pazienti con epatite alcolica., Sono stati inclusi un totale di 15 studi con 721 pazienti randomizzati. La revisione ha concluso che i corticosteroidi non hanno ridotto statisticamente la mortalità rispetto al placebo o nessun intervento; tuttavia, la mortalità è stata ridotta nel sottogruppo di pazienti con punteggi di Maddrey superiori a 32 e encefalopatia epatica.6 La revisione ha concluso che le prove attuali non supportano l’uso di corticosteroidi nell’epatite alcolica e sono stati necessari ulteriori studi randomizzati.,

Un’altra meta-analisi ha dimostrato un beneficio di mortalità quando gli studi più grandi, che includevano 221 pazienti con alti punteggi di Maddrey, sono stati analizzati separatamente.7 Controindicazioni al trattamento con corticosteroidi comprendono infezione attiva, sanguinamento gastrointestinale, pancreatite acuta e insufficienza renale. Altre preoccupazioni circa i corticosteroidi comprendono le reazioni avverse potenziali (iperglicemia) ed il rischio aumentato di infezione. Prednisolone è preferito sopra prednisone perché è il farmaco attivo., Il dosaggio raccomandato è di 40 mg / die per 28 giorni seguito da un cono (20 mg/die per una settimana, poi 10 mg/die per una settimana).

Alcuni dati suggeriscono che se i pazienti in terapia con corticosteroidi non dimostrano una diminuzione dei loro livelli di bilirubina entro il giorno 7, sono a più alto rischio di sviluppare infezioni, hanno una prognosi peggiore e che la terapia con corticosteroidi deve essere interrotta.8 Alcuni esperti usano il modello Lille per decidere se continuare i corticosteroidi. In uno studio, i pazienti che non hanno risposto al prednisolone non sono migliorati quando sono passati alla pentossifilina.,9

I pazienti dimessi con corticosteroidi richiedono un coordinamento molto attento con i fornitori ambulatoriali poiché i cicli prolungati di trattamento con corticosteroidi possono portare a gravi complicazioni e alla morte. I critici della terapia con corticosteroidi in questi pazienti spesso citano problemi legati all’uso prolungato di steroidi, specialmente nei pazienti che non rispondono alla terapia.10

La pentossifillina, un inibitore orale della fosfodiesterasi, è raccomandata dall’ACG, specialmente se i corticosteroidi sono controindicati.,5 Nel 2008, 101 pazienti con epatite alcolica sono stati arruolati in uno studio in doppio cieco, controllato con placebo, che ha confrontato pentossifillina e placebo. Questo studio ha dimostrato che i pazienti trattati con pentossifillina avevano una diminuzione della mortalità a 28 giorni (24,6% rispetto al 46% dei pazienti trattati con placebo). Di quei pazienti che sono morti durante lo studio, solo il 50% (rispetto al 91% nel gruppo placebo) ha sviluppato la sindrome epatorenale.11 Tuttavia, una revisione Cochrane di tutti gli studi con pentossifillina ha concluso che non è stato possibile trarre conclusioni definitive.,

Un piccolo studio randomizzato di confronto tra pentossifillina e prednisolone ha dimostrato che la pentossifillina era superiore.13 Pentoxifylline può essere prescritto a pazienti che hanno controindicazioni all’uso di corticosteroidi (infezione o sanguinamento gastrointestinale). La dose raccomandata è di 400 mg per via orale tre volte al giorno (TID) per quattro settimane. Gli effetti indesiderati comuni sono nausea e vomito. La pentossifillina non può essere somministrata mediante sondino nasogastrico e non deve essere utilizzata in pazienti con emorragia cerebrale o retinica recente.

Altre terapie., Diversi studi hanno esaminato la vitamina E, N-acetilcistina e altri antiossidanti come trattamento per l’epatite alcolica. Nessun chiaro beneficio è stato dimostrato per nessuno di questi farmaci. Sono stati studiati inibitori del fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa (ad es. infliximab), ma è stato dimostrato un aumento della mortalità e questi studi sono stati interrotti. I pazienti di solito non sono considerati per il trapianto di fegato fino a quando non hanno almeno sei mesi di astinenza dall’alcol come raccomandato dall’American Society of Transplantation.14

Considerazioni sullo scarico., Nessuna sperimentazione clinica ha studiato tempi ottimali di dimissione. L’opinione di esperti basata sull’esperienza clinica raccomanda che i pazienti siano tenuti in ospedale fino a quando non stanno mangiando, i segni di astinenza da alcol e l’encefalopatia sono assenti e la bilirubina è inferiore a 10 mg/dL.14 Questi pazienti sono spesso abbastanza malati e il ricovero spesso supera i 10 giorni. Un attento follow-up ambulatoriale e l’assistenza con l’astinenza continua sono molto importanti.

Torna al caso

Il paziente si adatta al quadro clinico tipico dell’epatite alcolica., La cessazione del consumo di alcol è il trattamento più importante e si ottiene con l’ammissione in ospedale. A causa del suo consumo quotidiano di alcol, vengono ordinati folati, tiamina, multivitaminici e vitamina K orale. Anche se non ha sintomi di astinenza da alcol, viene aggiunta una nota sul potenziale ritiro al rapporto handoff.

Un workup infettivo viene completato ordinando colture di sangue e urina, una radiografia del torace ed eseguendo la paracentesi per escludere la peritonite batterica spontanea., Viene fornito un consulto dietetico con il conteggio delle calorie, insieme a un piano per discutere con il paziente l’importanza di consumare almeno 2.500 calorie al giorno. Le poppate del tubo saranno prese in considerazione se il paziente non raggiunge questo obiettivo in 48 ore. I calcolatori clinici determinano i punteggi di Maddrey e MELD (rispettivamente 50 e 25). Se è attivamente sanguinante o infetto, la pentossifillina (400 mg TID per 28 giorni) è favorita a causa del suo profilo di effetti collaterali inferiori.,

Il suo punteggio MELD prevede una mortalità di 90 giorni del 43%; è prevista una riunione per discutere lo stato del codice e le questioni di fine vita con il paziente e la sua famiglia. A causa della gravità della sua malattia, si raccomanda una consultazione di gastroenterologia.

Bottom Line

L’epatite alcolica è una malattia grave con una significativa mortalità a breve termine. Le opzioni di trattamento sono limitate ma includono l’astinenza da alcol, nutrizione supplementare e, per pazienti selezionati, pentossifillina o corticosteroidi., Poiché la maggior parte dei centri di trapianto richiede sei mesi di astinenza, questi pazienti di solito non sono eleggibili per il trapianto di fegato urgente.

Dr. Parada è un istruttore clinico e capo medico residente nel Dipartimento di Medicina Interna presso l’Università del New Mexico School of Medicine e l’University of New Mexico Hospital, Albuquerque. Dr. Pierce è professore associato nella Divisione di medicina ospedaliera presso l’Università del New Mexico School of Medicine e l’University of New Mexico Hospital.

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