Il disturbo bipolare è irto di difficoltà diagnostiche. Più di 1 volta su 3, i pazienti con disturbo bipolare lasciano l’ufficio dello psichiatra con una diagnosi errata (1) e il conseguente ritardo nel trattamento adeguato può talvolta portare a conseguenze disastrose, incluso un aumentato rischio di suicidio.

Più a lungo il disturbo bipolare rimane non trattato, più diventa difficile da trattare e maggiore è il rischio di suicidio dei pazienti., I pazienti con disturbo bipolare fanno il loro primo tentativo di suicidio circa quattro anni dall’inizio della loro malattia. Ciò è in netto contrasto con un ritardo, fino a 10 anni in più del 35% dei pazienti, che si verifica tra l’insorgenza dei sintomi e la corretta diagnosi di disturbo bipolare. (2, 3)

“Questo non dovrebbe essere inteso come accettabile”, ha detto Vladimir Maletic, MD, MS, professore clinico di Neuropsichiatria e Scienza comportamentale, University of South Carolina School of Medicine, Columbia.,

I pazienti con disturbo bipolare sono mal diagnosticati con vari altri disturbi, tra cui schizofrenia, disturbi d’ansia, disturbo borderline o antisociale di personalità, o disturbo da abuso di sostanze, ma la maggior parte sono mal diagnosticati con disturbo depressivo maggiore (depressione unipolare). (3)

Se tali pazienti sono trattati con antidepressivi, il trattamento per la depressione unipolare, questo può non solo dimostrare di essere un trattamento inefficace, ma può effettivamente peggiorare la loro condizione inducendo un rapido ciclismo o innescando un interruttore a un episodio maniacale/misto, maniacale o ipomanico., In uno studio naturalistico su pazienti con disturbo bipolare mal diagnosticati con depressione unipolare, il 55% di coloro che hanno ricevuto un antidepressivo ha sviluppato un episodio maniacale o ipomanico. (4)

Nonostante le statistiche stark che delineano le conseguenze di una diagnosi errata, differenziare la depressione unipolare dal disturbo bipolare può essere difficile. Il disturbo bipolare è caratterizzato da episodi depressivi ciclici e maniacali o ipomaniacali, ma la fase depressiva del disturbo bipolare appare identica alla depressione unipolare.,

Aggiungendo alla sfida diagnostica, i pazienti con disturbo bipolare tendono a trascorrere una percentuale molto maggiore del loro tempo in una fase depressiva rispetto alla fase maniacale o potrebbero non aver ancora sperimentato un episodio maniacale o ipomanico.(5)

“I medici dovrebbero capire che solo perché qualcuno ha un episodio depressivo maggiore, questo non significa necessariamente che devono avere un disturbo depressivo maggiore., Dovresti definire un episodio depressivo maggiore come un sintomo di una malattia di base e non come una diagnosi stessa”, ha detto Vivek Singh, MD, professore associato di Psichiatria presso il Texas Health Science Center di San Antonio.

Domande di qualità

Il percorso verso una diagnosi corretta inizia con l’assunzione di una storia completa del paziente e la comprensione che le risposte dei pazienti possono essere distorte da domande confuse o giudicanti. ” Le tue domande determinano le risposte”, ha detto il dottor Singh.,

Per esempio, piuttosto che valutare il comportamento rischioso/impulsivo chiedendo se i pazienti sono stati arrestati o altrimenti incontrato problemi legali, i medici dovrebbero considerare che i pazienti possono essere impegnati in comportamenti rischiosi/impulsivi che avevano il potenziale di causare conseguenze legali.

Anche la parola “rischioso / impulsivo” ha una connotazione negativa che potrebbe inopportunamente colorare la risposta di un paziente, quindi il Dr. Singh ha detto che potrebbe invece chiedere se un paziente ha preso decisioni senza pensare alle conseguenze. “Le persone si chiudono quando si dà un giudizio su un comportamento”, ha detto.,

Anche i pazienti evitano di giudicare i membri della famiglia. Il dottor Maletic ha scoperto che i pazienti esitano a considerare che un parente potrebbe aver avuto un disturbo bipolare e potrebbe invece attribuire il comportamento del membro della famiglia a un “esaurimento nervoso” o problemi con il temperamento della persona. In casi come questo, il dottor Maletic considera attentamente se la storia familiare del paziente include un modello sottostante di comportamento irregolare coerente con il disturbo bipolare.,

Comprensione e osservazione

A volte i pazienti possono negare i sintomi del disturbo bipolare non a causa dello stigma ma perché mancano di comprensione. Stephen Sobel, MD, istruttore clinico presso l’Università della California, San Diego School of Medicine e autore di psicofarmacologia di successo: soluzioni di trattamento basate sull’evidenza per raggiungere la remissione , previene problemi di comunicazione prestando molta attenzione alla comprensione dei pazienti di mania e ipomania., Dopo una prima valutazione, li manda a casa con l’incarico di ricercare mania e ipomania online e tornare pronti a dargli una lezione di 10 minuti.

” Quando tornano non chiedo la lezione. Chiedo loro se hanno avuto episodi o no. La maggior parte delle volte quando li mando a casa con questo incarico è perché sospetto che abbiano avuto questi episodi, e tornano e dicono” assolutamente””, ha detto il dottor Sobel.

Per aiutare i pazienti a strutturare il loro pensiero, il Dott., Sobel amministra il questionario disturbo dell’umore (MDQ) , uno strumento di screening 17-domanda—non uno strumento diagnostico—per il disturbo bipolare che Drs. Singh e Maletic anche amministrare.

Il Dr. Maletic usa il questionario come trampolino di lancio per ulteriori indagini, anche se nota che i pazienti bipolari nel bel mezzo di un episodio depressivo possono avere una memoria imprecisa e limitata dei loro episodi ipomaniacali e viceversa. Se le risposte di un paziente non indicano uno schermo positivo, Dr. Maletic può chiedere al paziente di esplorare ed elaborare risposte positive.,

Ma anche con strumenti come l’MDQ, comuni incomprensioni sull’esatta natura della mania possono portare i medici a diagnosticare in modo errato i pazienti. ” La maggior parte degli psichiatri pensa che la mania sia associata a qualcuno che è euforico e grandioso, ma veramente la mania si manifesta più come irritabilità, sbalzi d’umore, ansia e distraibilità”, ha detto il dott.

A volte la risposta di un paziente alle domande avrà qualità indicative del disturbo bipolare. ” Questa non è una scienza difficile”, ha detto il Dott., Maletic, ” ma ho scoperto che i pazienti con disturbo bipolare hanno maggiori probabilità di essere tangenziali nelle loro risposte e saltare da un soggetto all’altro. Maletic ha anecdotally notato che i pazienti che sono lenti a rispondere e rimanere su un argomento hanno maggiori probabilità di avere depressione unipolare.

Passare il tempo

Osservazione, domande ponderate e una storia completa del paziente richiedono un investimento di tempo. Dr. Singh descrive il processo diagnostico come un continuo che non si limita alla prima visita., Man mano che i pazienti acquisiscono una migliore comprensione della loro storia o parlano con i membri della famiglia, alla fine possono notare che un parente aveva sintomi di disturbo bipolare.Sobel rileva che il disturbo bipolare richiede spesso una valutazione di due sessioni. Durante la prima sessione, prende una storia del paziente e poi manda il paziente a casa per fare ricerca. A condizione che i sintomi del paziente soddisfino i criteri per il disturbo bipolare e che il paziente non sia suicida, potrebbe fare una diagnosi alla seconda visita, anche se i pazienti sono frustrati dal tempo aggiuntivo.,

Per mitigare la frustrazione, spiega che una diagnosi imprecisa può portare a un trattamento errato che peggiora la malattia. “Dico che possiamo fare qualcosa immediatamente o possiamo fare qualcosa bene”, ha detto. “Stiamo parlando di informare un paziente che devono essere in cura per il resto della loro vita. Devono veramente comprare nella diagnosi. Ecco perché è così importante che abbiano il tempo di ricercarlo ed elaborare la diagnosi prima di iniziare il trattamento farmacologico.”

Dott., Maletic gestisce una pratica consultiva in cui tratta i pazienti che in genere hanno visto altri psichiatri prima, e tende a prendere almeno un’ora e mezza sul colloquio iniziale per approfondire la storia del paziente.

Con il tempo supplementare, esplora anche la risposta di un paziente al trattamento passato, in particolare agli antidepressivi. “Il fatto che un paziente abbia risposto bene ad un certo punto in passato agli antidepressivi non significa che non siano bipolari”, ha detto.,

Altre storie di trattamento che potrebbero suggerire il disturbo bipolare includono una serie di antidepressivi che non hanno funzionato o una serie di antidepressivi che hanno funzionato rapidamente e in modo robusto, ma poi non sono riusciti a fornire benefici sostenuti, secondo il Dr. Sobel.

Ricerca futura

Fino a quando i ricercatori non svilupperanno procedure diagnostiche più avanzate, il Dott., Maletic consiglia che il tempo necessario per raccogliere e interpretare pazienti completi, familiari e storie di trattamento, etero-anamnesi e punteggi TEMPS (6) rimane la migliore strategia per i medici per differenziare il disturbo bipolare dalla depressione unipolare. Maletic sottolinea che il disturbo bipolare è una diagnosi descrittiva, ma che i pazienti con disturbo bipolare non hanno tutti le stesse caratteristiche neurobiologiche. Ulteriori ricerche, ha detto, sono necessarie per vedere se le persone con determinati biomarcatori e caratteristiche fenotipiche risponderanno in modo diverso al trattamento.,

I premi per la ricerca e per la perseveranza clinica al giorno d’oggi sono indiscutibili—abbinare un paziente con il trattamento corretto cambia la vita. Il dottor Maletic ricorda una donna sconvolta e suicida con diagnosi di depressione unipolare che era “irriconoscibile” una settimana dopo aver iniziato il trattamento di stabilizzazione dell’umore.

Anche se la donna ha resistito alla diagnosi e ha tentato di ridurre i farmaci da sola, il dottor Maletic l’ha aiutata a venire a patti con la necessità di farmaci, e lei è rimasta stabile per anni.

Dott., Singh concorda sul fatto che i pazienti vogliono una diagnosi corretta, ma lottano per accettare il disturbo bipolare a causa di stigma, ripercussioni professionali, e altri motivi. Eppure persiste nel spiegare la relazione tra la diagnosi giusta e la medicina giusta. “Dico loro che so che è una diagnosi difficile, ma il fatto che capiamo meglio il problema ci permette di iniziare i trattamenti corretti.”

—Lauren LeBano

2. Drancourt N, Etain B, Lajnef M, et al. Durata del disturbo bipolare non trattato: opportunità mancate sulla lunga strada per un trattamento ottimale. Acta Psychiatr Scand., 2013;127(2):136-144.

3. Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Percezioni e l’impatto del disturbo bipolare: fino a che punto siamo davvero arrivati? Risultati del national depressive and maniaco-depressive association 2000 sondaggio di individui con disturbo bipolare. J Clin Psichiatria . 2003;64(2):161-174.