Ispirata alla campagna Choosing Wisely della Fondazione ABIM, la serie “Things We Do for No Reason” esamina pratiche che sono diventate parti comuni dell’assistenza ospedaliera ma che possono fornire poco valore ai nostri pazienti. Le pratiche esaminate nella serie TWDFNR non rappresentano conclusioni” in bianco e nero ” o standard di pratica clinica, ma sono intese come punto di partenza per la ricerca e le discussioni attive tra ospedalieri e pazienti. Vi invitiamo a partecipare a questa discussione., https://www.choosingwisely.org/

SCENARIO CLINICO

Un uomo di 74 anni con una storia di diabete e sanguinamento gastrointestinale due mesi prima, presenta nausea/vomito e diarrea dopo aver mangiato avanzi non refrigerati. L’indice di massa corporea è 25. I laboratori sono insignificanti ad eccezione di un azoto ureico nel sangue di 37 mg/dL, creatinina sierica di 1,6 mg/dL da 1,3 e conta dei globuli bianchi di 12 K/µL. È afebrile con pressione sanguigna di 100/60 mm Hg. Vive da solo ed è completamente ambulatoriale al basale., Il medico del pronto soccorso richiede l’ammissione all’osservazione per ” disidratazione / gastroenterite.”Il ricovero ospedaliero ordina la compressione pneumatica intermittente (IPC) per la profilassi del tromboembolismo venoso (TEV).

BACKGROUND

L’American Public Health Association ha definito la profilassi VTE una “crisi di salute pubblica” a causa del divario tra le prove esistenti e l’implementazione.1 L’incidenza di trombosi venosa profonda sintomatica (TVP) ed embolia polmonare (EP) in pazienti medici ospedalizzati gestiti senza profilassi è dello 0,96% e 1.,2%, rispettivamente, 2 mentre quella della TVP asintomatica nei pazienti ospedalizzati è di circa l ‘ 1,8%.2,3 IPC è ampiamente utilizzato e un registro internazionale di 15.156 pazienti ricoverati in ospedale in modo acuto ha rilevato che il 22% dei pazienti degli Stati Uniti ha ricevuto IPC per la profilassi del TEV rispetto al 0,2% dei pazienti in altri paesi.4

PERCHÉ SI POTREBBE PENSARE IPC È LA MIGLIORE OPZIONE PER LA PROFILASSI TEV IN PAZIENTI REPARTO MEDICO

Il motivo principale per cui i medici scelgono di utilizzare IPC per la profilassi TEV è il desiderio di evitare il rischio di sanguinamento associato con eparina., L’American College of Chest Physicians linea guida antitrombotica 9th edition (ACCP-AT9) raccomanda la profilassi meccanica per i pazienti ad aumentato rischio di trombosi che sono o sanguinamento o ad “alto rischio di sanguinamento maggiore.”5 La linea guida ha considerato i pazienti con un rischio eccessivo di sanguinamento se avevano un’ulcera gastroduodenale attiva, sanguinamento negli ultimi tre mesi, una conta piastrinica inferiore a 50.000/ml, o più di uno dei seguenti fattori di rischio: età ≥ 85, insufficienza epatica con INR >1.,5, grave insufficienza renale con GFR <30 mL / min / m2, ICU/CCU ammissione, catetere venoso centrale, malattia reumatica, cancro corrente, o di sesso maschile.5 IPC evita anche il rischio di trombocitopenia indotta da eparina, che è una condizione rara ma potenzialmente devastante.

Studi precedenti hanno dimostrato che l’IPC riduce la TEV in gruppi ad alto rischio come pazienti ortopedici, chirurgici, traumi e ictus. La più grande revisione sistematica sull’argomento ha trovato 70 studi su 16.164 pazienti ad alto rischio e ha concluso che l’IPC ha ridotto il tasso di TVP dal 16,7% al 7,3% e PE dal 2,8% all ‘ 1,2%.,6Dalla pubblicazione di questa revisione sistematica, è stato pubblicato un ulteriore ampio studio randomizzato su pazienti immobili con ictus acuto, che ha rilevato una riduzione dell’endpoint composito della TVP prossimale su ultrasuoni di compressione di screening o TVP prossimale sintomatico dal 12,1% all ‘ 8,5%.7 Un’altra revisione sistematica di 12 studi su pazienti in terapia intensiva ad alto rischio ha rilevato che l’IPC conferiva un rischio relativo di 0,5 (IC al 95%: 0,20-1,23) per la TVP, sebbene questo risultato non fosse statisticamente significativo.,8 Infine, una revisione Cochrane di studi che ha confrontato IPC combinato con profilassi farmacologica con profilassi farmacologica da sola in pazienti traumatizzati e chirurgici ad alto rischio ha rilevato una riduzione della PE per la combinazione.9

PERCHÉ L’IPC POTREBBE NON ESSERE COSÌ UTILE NEI PAZIENTI DEL REPARTO MEDICO

I dispositivi IPC spesso non sono indossati o accesi. Uno studio condotto presso due centri traumatologici di livello uno affiliati all’università ha rilevato che l’IPC funziona correttamente solo nel 19% dei pazienti traumatizzati.,10 In un altro studio su pazienti oncologici ginecologici, il 52% degli IPC funzionava in modo improprio e il 25% dei pazienti presentava qualche disagio, inconveniente o problemi con la compressione pneumatica esterna.11 Arrossamento, prurito o disagio è stato citato dal 26% dei pazienti e i pazienti hanno rimosso IPCs 11% delle volte in cui gli infermieri hanno lasciato la stanza.11,12 In un altro studio, la rottura della pelle si è verificata nel 3% dei pazienti con IPC rispetto all ‘ 1% nel gruppo di controllo.,7

Le preoccupazioni su un possibile legame tra IPC e aumento del rischio di caduta sono state sollevate da un rapporto del 2005 di 40 cadute da parte del sistema di segnalazione della sicurezza dei pazienti della Pennsylvania,13 e IPC hanno rappresentato 16 delle cadute ospedaliere 3,562 secondo Boelig e colleghi.14 Ritsema et al. ha rilevato che le più importanti barriere percepite alla conformità IPC secondo le indagini sui pazienti erano che i dispositivi “impedivano di camminare o alzarsi” (47%), “erano legati o aggrovigliati” (25%) e “svegliavano il paziente dal sonno” (15%).,15

I dispositivi IPC non sono creati allo stesso modo, differendo per “posizione anatomica del capo manica, numero e posizione delle vesciche d’aria, modelli per i cicli di compressione e durata del tempo di gonfiaggio e tempo di deflazione.”16 L’efficacia comparativa può differire. Uno studio che ha confrontato un dispositivo di compressione asimmetrica a gonfiaggio rapido di Venaflow con un dispositivo di compressione circonferenziale sequenziale di Kendall in una popolazione post-sostituzione del ginocchio ad alto rischio ha prodotto tassi di TVP del 6,9% rispetto al 15%, rispettivamente (P = .007).,16,17 Inoltre, il tipo di manica e dispositivo può influire sul comfort e sulla conformità in quanto alcune maniche sono considerate ” traspiranti.”

Forse la cosa più importante, i dati che supportano l’efficacia dell’IPC nei pazienti del reparto medico generale sono praticamente inesistenti. La meta-analisi di Ho dell’IPC dopo l’esclusione dei pazienti chirurgici ha rilevato un rischio relativo (RR) di 0,53 (IC al 95%: 0,35-0,81, P < .01) per TVP in nove studi e un RR non statisticamente significativo di 0,64 (IC al 95%: 0,29-1,42. P = .27) per PE in sei prove.,6 Tuttavia, se sono escluse popolazioni ad alto rischio come traumi, cure critiche e ictus, l’unico studio rimanente è una lettera all’editore pubblicata nel 1982 che ha confrontato 20 pazienti con angina instabile trattati con IPC con 23 controlli e ha trovato una riduzione non significativa del TEV proiettato.,18 Data la quasi totale mancanza di dati a supporto dell’IPC nei pazienti medici, la linea guida ACCP-AT9 valuta la forza della raccomandazione di prova di utilizzare l’IPC solo nei pazienti medici che stanno attualmente sanguinando o ad alto rischio di sanguinamento maggiore come “2C”, che è definita come “raccomandazione debole” basata su “prove di bassa qualità o di”19 Allo stesso modo, le ultime linee guida dell’American College of Physicians (2011) raccomandano la profilassi farmacologica per i pazienti medici piuttosto che l’IPC, tranne quando il rischio di sanguinamento supera il probabile beneficio della profilassi farmacologica., Le linee guida raccomandano specificamente contro le calze a compressione graduata data la mancanza di efficacia e l’aumento del rischio di rottura della pelle.20

IPC è costoso. Il costo per gli stivali pneumatici di compressione è citato nella letteratura a $120 con una gamma di 8 80-$250,21 Inoltre, i pazienti hanno una media di 2,5 paia per ospedalizzazione.22 Una ricerca online dei prezzi al dettaglio ha rivelato un paio di maniche a compressione Covidien 5329 al ginocchio a pa 299.19 per pair23 e maniche a compressione Kendall 7325-2 al ginocchio a Ven 433.76 per pair24 con pompe che costano Ven 7,518.07 per Venodyne 610 Advantage,25 $6,965.,98 per VenaFlow Elite, 26 e 5 5,750.50 per Covidien 29525 700 serie Kendall SCD.27 Tuttavia, l’utilizzo di tali prezzi comporterebbe una sopravvalutazione dei costi, dato che gli ospedali non pagano i prezzi al dettaglio. Una precedente analisi chirurgica costi / benefici ha utilizzato una prevalenza del 6,9% e una riduzione del 69% della TVP.28 Tuttavia, dati recenti hanno mostrato che l’incidenza di TEV in 31.219 pazienti medici era solo dello 0,57% e la RR per una grande iniziativa di prevenzione TEV era una riduzione non significativa del 10%.29 Anche se usiamo una prevalenza di TEV dell ‘ 1% per il piano medico generale e 0.,Riduzione della RR del 5%, 200 pazienti dovrebbero essere trattati per prevenire un TEV sintomatico e costerebbe circa $24,000 per le maniche IPC da sole (stimando $120 per paziente) senza considerare i costi aggiuntivi di acquisto o noleggio della pompa e sei ulteriori episodi di rottura della pelle prevista. In confronto, il costo per il trattamento VTE varia da $7,712 a $16,644. 30

COSA DOVREMMO FARE INVECE?

In primo luogo, si dovrebbe considerare se è necessaria la profilassi del TEV in base alla valutazione del rischio., Secondo l’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità (AHRQ), il modello di stratificazione del rischio più utilizzato è l’Università della California San Diego “3 bucket model” (Tabella 1) derivato dalle tabelle delle linee guida ACCP-AT8.31il modello di valutazione del rischio Caprini è stato convalidato per i pazienti chirurgici, ma AHRQ offre avvertimenti relativi alla complessità dello strumento, alla difficoltà di molti siti di integrarlo in set di ordini e all’esperienza negativa del Michigan Hospital Medicine Safety Consortium., Il consorzio ha arruolato 43 ospedali con la grande maggioranza utilizzando il modello di valutazione del rischio Caprini, ma non è riuscito a ridurre il TEV nei pazienti medici.31 In alternativa, le linee guida ACCP-AT9 raccomandano il punteggio di previsione di Padova per la valutazione del rischio dei pazienti medici (Tabella 2). La TEV si verifica nello 0,3% dei pazienti a basso rischio (punteggio Padova <4) e nell ‘ 11,0% dei pazienti ad alto rischio (punteggio Padova ≥4). Se l’IPC viene utilizzato nelle popolazioni a basso rischio con un tasso di TEV previsto di 0,3, 666 pazienti dovrebbero essere trattati per prevenire un TEV., Trattare 666 pazienti costerebbe 7 79.920 per le maniche IPC da solo più $5.500-7 7.500 per pompa e provocare 20 ulteriori episodi di rottura della pelle. Pertanto, la IPC deve essere riservata alle popolazioni ad alto rischio con controindicazioni alla profilassi farmacologica.

RACCOMANDAZIONI

• Il rischio di TEV dei pazienti del reparto di medicina generale deve essere valutato, preferibilmente con i modelli di valutazione del rischio “3 bucket” o Padova.
• Per i pazienti a basso rischio, non è indicata alcuna profilassi con TEV., La deambulazione dovrebbe essere incoraggiata per i pazienti a basso rischio.
• Se è indicata la profilassi, deve essere valutato il rischio di sanguinamento per determinare una controindicazione alla profilassi farmacologica. Se esiste un rischio eccessivo di sanguinamento, può essere preso in considerazione il trattamento con IPC anche se ci sono solo dati a supporto di questo in popolazioni ad alto rischio come pazienti chirurgici, ictus, traumi e pazienti critici.
• Se si utilizza IPC, devono essere implementate strategie che garantiscano la conformità e considerino il comfort del paziente in base al tipo e alla posizione delle maniche.,
• L ‘ IPC combinato e la profilassi farmacologica devono essere utilizzati per i pazienti traumatizzati o chirurgici ad alto rischio.

CONCLUSIONI

Nessuna evidenza attuale supporta l’efficacia dell’IPC nei pazienti del reparto di medicina generale nonostante il suo uso diffuso; pertanto, sono necessari studi prospettici in questa popolazione. Dati i costi, i potenziali effetti collaterali e l’efficacia incerta nei pazienti del reparto medico generale, l’IPC deve essere riservato a pazienti chirurgici, traumatologici, critici o colpiti da ictus. Può essere preso in considerazione per pazienti medici a rischio da moderato ad alto con eccessivo rischio di sanguinamento., Il nostro scenario clinico il paziente ha sanguinato negli ultimi tre mesi (odds ratio per sanguinamento 3,64; IC al 95%, 2,21-5,99).32 Sulla base dell’aumento del rischio, un doveroso ospedaliere potrebbe essere tentato di ordinare IPC. Tuttavia, dato che il nostro paziente è ambulatoriale, è in bagno frequentemente e ha una permanenza di osservazione prevista inferiore a 48 ore, è considerato a basso rischio di TEV (Tabella 1). Inoltre, il suo punteggio Padova di due conferma il suo stato di basso rischio (Tabella 2). Non sarebbe indicata alcuna profilassi con TEV.,

Pensi che questa sia una pratica di basso valore? È davvero una ” cosa che facciamo senza motivo?”Condividi ciò che fai nella tua pratica e partecipa alla conversazione online ritwittandola su Twitter (#TWDFNR) e apprezzandola su Facebook. Vi invitiamo a proporre idee per altri argomenti “Cose che facciamo senza motivo” via email.

Divulgazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.