Disturbi dell’aggiustamento: Problemi diagnostici e di trattamento
Definizione
L’AD è definito in DSM-IV come:
. . . sintomi emotivi o comportamentali in risposta a uno o più fattori di stress identificabili che si verificano entro 3 mesi dall’inizio dello stress. Questi sintomi o comportamenti sono clinicamente significativi come evidenziato da entrambi . . . disagio marcato che è superiore a quello che ci si aspetterebbe dal fattore di stress compromissione significativa del funzionamento sociale o professionale (accademico).,
Questa definizione esclude la diagnosi se esiste un altro disturbo dell’Asse I o II a cui i sintomi possono essere attribuiti o se i sintomi sono dovuti a un lutto (Tabella). L’AD è classificato come acuto o cronico, e all’interno di ogni forma ci sono sottotipi con umore depresso, con ansia, con ansia mista e umore depresso, con disturbo della condotta, con disturbo misto di emozioni e condotta, e non altrimenti specificato.,
ICD-10 limita l’intervallo di tempo di insorgenza entro 1 mese dal fattore di stress causale e, come con DSM-IV, lo classifica come uno di esclusione, specificando che i criteri per un disturbo affettivo non devono essere soddisfatti. Le categorie in ICD-10 sono breve reazione depressiva, reazione depressiva prolungata, ansia mista e reazione depressiva, con disturbo predominante di altre emozioni, con disturbo predominante di condotta, con disturbo misto di emozioni e condotta e con altri sintomi predominanti specificati.,
Mentre DSM-IV afferma che i sintomi dovrebbero risolversi entro 6 mesi, riconosce anche una forma cronica se l’esposizione al fattore di stress è a lungo termine o le conseguenze dell’esposizione al fattore di stress sono prolungate. Ad esempio, la perdita di un lavoro può portare alla perdita della casa, causando così problemi coniugali. Quindi la diagnosi può essere fatta anche quando l’evento indice è stato risolto o il lasso di tempo di 6 mesi è stato raggiunto se le conseguenze continuano. ICD-10 tace sull’effetto a catena dei fattori di stress, ma consente un periodo di 2 anni di sintomi nel sottotipo depressivo prolungato.,
I sintomi causati dalle fluttuazioni dell’umore in risposta a eventi stressanti quotidiani che si verificano in persone con disturbo di personalità borderline (emotivamente instabile) non sono classificati come AD. L’ANNUNCIO è una delle poche diagnosi psichiatriche per cui l’eziologia, i sintomi ed il corso, piuttosto che i sintomi da solo, sono centrali a fare la diagnosi.,sorder o se si tratta di un aggravamento di una preesistente Asse I o II condizione
Controversie e dilemmi
Una diagnosi di AD solleva una serie di interrogativi., Il primo è la distinzione dalle normali reazioni allo stress, una separazione che è importante per non patologizzare i travagli quotidiani della vita. Non c’è nulla per aiutare il medico a fare questa distinzione, tranne che ICD-10 richiede sia compromissione funzionale e sintomi per fare la diagnosi, mentre DSM richiede sintomi o compromissione. Pertanto, l’ICD è più rigoroso e ha una soglia più alta rispetto al DSM.,/p>
• le differenze Culturali nell’espressione di emozioni
• le Singole circostanze (ad esempio, la perdita di un lavoro può rendere una persona senza fissa dimora che, opportunamente associati con alti livelli di ansia)
• Il semplice fatto che la visita di un medico o di essere riferito ad un professionista della salute mentale non dovrebbe inevitabilmente essere considerati come indicativi di un disturbo
• Il livello di compromissione funzionale come risultato dei sintomi (ICD-10)
Il secondo dilemma è la differenziazione dell’ANNUNCIO da parte di altre Asse I disturbi, come il disturbo d’ansia generalizzato (GAD) e disturbo di depressione maggiore (MDD)., Semplicemente sulla base dei numeri dei sintomi e della durata di più di 2 settimane, l’AD sarebbe stata rietichettata come MDD dopo che la soglia temporale è stata superata, anche se l’insorgenza dei sintomi era temporalmente vicina al fattore di stress. Pertanto, una giovane donna con bambini che aveva ricevuto una diagnosi di cancro allo stadio IV 3 settimane prima e ora ha umore basso, non dorme, non è in grado di trarre piacere dalla vita, ha pensieri ricorrenti di morire e ha una scarsa concentrazione potrebbe essere variamente pensato di sperimentare una reazione appropriata, un ANNUNCIO o MDD., Esempi come questo evidenziano la necessità di un monitoraggio continuo.
Normalmente, ci si aspetterebbe che i sintomi si risolvano quando il fattore di stress diminuisce o viene rimosso. Altre volte, nonostante la persistenza del fattore di stress o le sue ramificazioni, la persona si adatta. Un enigma diagnostico si pone, tuttavia, quando i sintomi e il fattore di stress persistono in tandem – è la diagnosi appropriata AD cronica, MDD o tristezza appropriata? In generale, le normali reazioni agli eventi si risolvono rapidamente e non persistono, quindi, i tempi specificati in DSM-IV e ICD-10., Un ulteriore motivo per il monitoraggio è che i sintomi possono rappresentare un disturbo, come l’evoluzione della MDD che emerge più chiaramente nel tempo.
Un’altra controversia deriva dalla natura subsindromica di AD. Può darsi che permettere a MDD di ignorare una diagnosi di AD sia un errore clinico, poiché c’è poco da distinguere l’uno dall’altro in termini di sintomi, sebbene il corso di ciascuno sia diverso.,2 Inoltre, farlo è illogico perché la diagnosi di MDD è trasversale e si basa sui numeri dei sintomi e sulla durata; il corso dell’AD è longitudinale e si basa sull’eziologia e sulla durata. Pertanto, MDD e AD rappresentano dimensioni concettualmente diverse e non sovrapposte.
Ciò suggerisce che l’attuale sistema diagnostico basato sulle soglie dei sintomi è limitato e che nel DSM-5 si dovrebbe porre maggiore enfasi sui cluster di sintomi specifici e sulla loro qualità. Inoltre, il corso longitudinale dell’AD dovrebbe ricevere maggiore attenzione., Poiché una diagnosi di AD non può essere fatta attualmente quando la soglia per un’altra circostanza è soddisfatta, attualmente è considerata come subsyndromal piuttosto che un disordine completo di asse I.1 Tuttavia, la sua importanza clinica può essere tale che dovrebbe essere riconosciuta piena condizione sindromica con i propri criteri diagnostici.,3
Prevalenza
AD è sottoricercato, e la maggior parte delle grandi indagini epidemiologiche della popolazione generale mancano di dati di prevalenza per AD, tra cui lo studio epidemiologico bacino di utenza, il National Comorbidity Survey degli Stati Uniti, e il National Psychiatric Morbidity surveys della Gran Bretagna.4-6 Di conseguenza, la categoria diagnostica dell’AD non ha ricevuto l’attenzione che merita e la maggior parte dei dati scientifici deriva da studi più piccoli costituiti da particolari gruppi clinici.
La prevalenza di AD è stata trovata per essere 11% – 18% in cura primaria.,7,8 In consultazione-collegamento, dove la diagnosi è più spesso fatta, i tassi sono simili: dal 7,1% al 18,4%.9-11 Questo, tuttavia, è in uno stato di flusso, e può essere che la “cultura della prescrizione” guidi la ” cultura della diagnosi.”1 La diagnosi di AD è diminuita dal 28% nel 1988 al 14,7% nel 1997, mentre la diagnosi di MDD è aumentata (6,4% al 14,7%) negli stessi 10 anni.12
Un problema importante nello studio dell’AD è l’assenza di criteri diagnostici specifici con cui effettuare la diagnosi., Strumenti come l’intervista clinica strutturata per il DSM (SCID) e gli schemi per la valutazione clinica in Neuropsichiatria (SCAN) includono i criteri per l’AD, anche se in modo superficiale. Quindi non è possibile ottenere una misura gold standard basata sui criteri attuali in DSM-IV e ICD-10. Per questo motivo, la diagnosi clinica con tutti i suoi problemi associati è l’unico standard attualmente disponibile.,
Strumenti diagnostici e di screening strutturati per AD
Le interviste strutturate sono spesso considerate il gold standard nella ricerca psichiatrica perché eliminano l’elemento soggettivo del processo diagnostico; tuttavia, ai fini della diagnosi di AD, ci sono problemi. Alcune delle interviste strutturate più utilizzate nella ricerca, come il programma di interviste cliniche e l’intervista diagnostica internazionale Composita, non includono l’annuncio.,Altri 13,14, come SCID, SCAN e Mini International Neuropsychiatric Interview, includono AD ma lo considerano una diagnosi subsindromica.15-17 Questo porta comunemente ad essere ignorato o conflated con e sussunto da MDD.2,18
Anche gli strumenti di screening hanno avuto scarso successo nel distinguere tra AD e MDD. La scala di depressione Zung, l’intervista a una domanda, il termometro a impatto e la scala di ansia e depressione ospedaliera, sebbene utile nell’identificare possibili disturbi dell’umore, sono di scarsa utilità nel differenziare l’AD da MDD.,19-21
Poiché le interviste diagnostiche e gli strumenti di screening non riescono a distinguere tra AD e MDD o omettono completamente AD, la loro utilità è limitata quando applicata ad AD. Pertanto, la diagnosi di AD si basa sulle abilità mediche tradizionali di un’attenta presa della storia e sul giudizio clinico nel valutare i sintomi che presentano, il contesto in cui sorgono i sintomi e il probabile decorso della condizione.
Diagnosi
La presenza di un fattore di stress è centrale per la diagnosi di AD, e questa è la considerazione che la maggior parte imposta AD a parte altri disturbi in DSM-IV e ICD-10., Questo rende AD simile al PTSD e al disturbo da stress acuto, che richiedono anche un fattore di stress – i sintomi non si sarebbero sviluppati se non ci fosse stato alcun fattore di stress. Questo differisce da MDD, che non richiede un fattore di stress, anche se molti episodi di MDD sono preceduti da un evento di vita.
L’AD è più fortemente associato ai problemi coniugali e meno ai fattori di stress familiari o professionali rispetto all’MDD.22 Clinicamente, questo è improbabile che sia utile perché i tipi di eventi non sono specifici e anche gli eventi traumatici possono innescare AD e PTSD.,
I sintomi sono importanti per qualsiasi diagnosi clinica, ma non sono sufficientemente specifici da consentire una distinzione tra AD e MDD.10,23 Mentre nessuna delle classificazioni specifica i sintomi necessari per una diagnosi di AD, ci sono alcuni sintomi che possono essere indicativi di AD. Yates e colleghi24 hanno scoperto che la variazione dell’umore diurno, la perdita di reattività dell’umore, una qualità distinta dell’umore e una storia familiare di MDD erano predittivi di una diagnosi di MDD piuttosto che di AD. Sono necessari ulteriori studi per dimostrare se questi sintomi hanno una specificità sufficiente.,
Lo stato d’animo di quelli con AD spesso dipende dalla presenza cognitiva del fattore di stress in modo che si osservi una compromissione immediata dell’umore quando viene discusso il fattore di stress, con un recupero dell’umore più evidente quando il paziente è distratto. Pertanto, rimuovere la persona dalla situazione stressante porterà ad una riduzione dei sintomi che altrimenti persisterebbero.
A causa delle limitazioni nei criteri per la diagnosi di AD, la diagnosi si basa sulla presenza di un fattore di stress precipitante e su una valutazione clinica della probabilità di risoluzione dei sintomi sulla rimozione del fattore di stress., Per quelli esposti a fattori di stress a lungo termine, la diagnosi di AD è meno chiara perché questo tipo di esposizione può essere associato a MDD, GAD o AD.
A seconda dei sintomi predominanti, la diagnosi differenziale può essere MDD, GAD o MDD in evoluzione. Quando la persona esibisce disturbo comportamentale come autolesionismo o rabbia, disturbo borderline di personalità deve essere escluso. Per coloro che hanno sperimentato un evento traumatico, PTSD deve essere considerato; tuttavia, PTSD non si sviluppa in tutte le persone che sono state esposte a un evento traumatico, e quindi AD può essere una diagnosi più appropriata., A differenza della maggior parte degli altri disturbi nel DSM, l’AD deve essere distinto da una normale reazione omeostatica allo stress. La mancata considerazione di questo potrebbe portare a disagio normale essere miscategorized come un disturbo psichiatrico.25
Il trattamento
L’AD è in gran parte di breve durata e generalmente si risolve spontaneamente, il che può spiegare la scarsità di studi sul trattamento di questa condizione comune. Tuttavia il trattamento non può essere ignorato, poiché, nonostante la sua brevità, i sintomi possono essere gravi e sono associati a un rischio di suicidio.,26 Inoltre, gli effetti sulla qualità della vita e sul funzionamento fanno sì che vi siano ragioni sociali e persino economiche per cui gli interventi meritano di essere approfonditi.26
Nella pratica clinica, 3 approcci al trattamento meritano considerazione sulla base della risposta di stress modello:
• la Modifica o la rimozione del fattore di stress
• Facilitare l’adattamento per il fattore di stress utilizzando varie terapie psicologiche
• Alterare la risposta sintomatica per il fattore di stress con i farmaci o con approcci comportamentali
la psicoterapia Breve è stato identificato come il trattamento di scelta per ANNUNCIO.,Gli approcci 27 che utilizzano il rafforzamento dell’ego e la terapia speculare hanno mostrato un certo successo in gruppi specifici, come gli anziani durante le fasi di transizione e quelli che si riprendono da infrazioni miocardiche.28,29 Per i pazienti che hanno sperimentato lo stress correlato al lavoro, gli interventi cognitivi sono stati efficaci.30
La maggior parte degli studi randomizzati controllati si sono concentrati sulla farmacoterapia per AD con sottotipi di ansia., In uno studio che ha confrontato una benzodiazepina con un ansiolitico nonbenzodiazepina, più pazienti hanno risposto alla nonbenzodiazepina, sebbene la riduzione della gravità dei sintomi fosse la stessa al giorno 28 dello studio. Meno pazienti che hanno ricevuto la nonbenzodiazepina hanno manifestato ansia da rimbalzo quando il farmaco è stato interrotto.31
Due studi randomizzati controllati con placebo che hanno esaminato la risposta ai sintomi in pazienti con AD con sottotipi di ansia hanno mostrato un effetto positivo con estratti di kava-kava e valeriana.,32,33 Ansseau e colleghi, 34 hanno scoperto che ansiolitici e antidepressivi erano ugualmente efficaci nei pazienti con AD e ansia. I risultati di uno studio randomizzato controllato di interventi farmacologici e psicoterapeutici che includevano psicoterapia di supporto, un antidepressivo, una benzodiazepina e un placebo hanno mostrato miglioramenti significativi indipendentemente dall’intervento.Non ci sono stati studi clinici randomizzati che hanno confrontato antidepressivi con placebo o altri trattamenti farmacologici per AD con il sottotipo di depressione., Mancano prove per l’uso di farmaci, in particolare antidepressivi, e sono necessari ulteriori studi.
Considerazioni prognostiche
Le comorbidità più comuni con AD sono disturbi di personalità e disturbi da abuso di sostanze, che sono stati associati a risultati scadenti.36-39 Pazienti con AD sono ad aumentato rischio di suicidio. Gli studi autoptici psicologici hanno dimostrato che tra il 6% e il 25% dei pazienti che muoiono per suicidio hanno ricevuto una diagnosi di AD.26,40 I tassi di AD nei pazienti che si presentano dopo un atto di autolesionismo vanno dal 4% al 10%.,41,42 È stato riscontrato che l’ideazione suicidaria ha avuto un esordio e una risoluzione più rapidi nei pazienti con AD rispetto ai pazienti con altri disturbi.41
La definizione di AD sia in DSM-IV che in ICD-10 trasmette un’aspettativa di buon risultato, con la risoluzione spontanea dei sintomi. Ciò è stato confermato negli studi di follow-up che hanno rilevato che i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi di AD al momento dell’ammissione avevano ricoveri indice più brevi e meno riammissioni psichiatriche rispetto a quelli che hanno ricevuto un’altra diagnosi.,38
DSM – 5 e oltre
I problemi riguardanti l’assenza di criteri diagnostici specifici per l’AD e la retrocessione dell’AD allo stato subsindromico sono preoccupazioni significative che dovrebbero essere prese in considerazione durante l’inquadramento del DSM-5., il subsyndromal stato di ANNUNCIO e di secondo full criteri diagnostici a fianco di MEDICI e GAD
• l’Estensione del lutto esclusione di altri eventi
• Riconoscere che l’ANNUNCIO potrebbe essere tutt’uno con MDD, il testo seguente è indicato: “i fattori di Stress possono anche innescare reazioni avverse che sintomaticamente assomigliano a grandi depressione, ansia o disturbi della condotta, ma è meglio classificate come ANNUNCIO, in particolare, quando vi è una stretta relazione temporale tra l’evento e l’insorgenza dei sintomi e la guarigione spontanea è previsto dopo un periodo di adattamento o quando il fattore di stress viene rimosso.,”
• Associando la condizione con sintomi e compromissione
Attualmente, i criteri generali per MDD hanno la conseguenza involontaria di disegnare condizioni auto-limitate, come AD, nella loro rete, semplicemente perché raggiungono la soglia in termini di durata o numeri di sintomi, portando a una convinzione errata che la prevalenza di MDD stia aumentando. Lo sviluppo di criteri per AD in DSM-5 influenzerà anche i criteri per MDD., Il requisito di difficoltà funzionali e sintomi riduce la probabilità che le normali reazioni adattative siano considerate patologiche e corrisponde con ICD-10 e ICD-11.
AD dovrebbe anche essere considerato in una categoria separata di disturbi legati allo stress insieme a PTSD, reazioni acute allo stress e, possibilmente, dissociazione, perché tutti sono innescati da un evento stressante. Il continuo interesse per PTSD aiuterà inevitabilmente gli sforzi di ricerca diretti alle categorie associate., Questo cambiamento porterebbe a una maggiore armonizzazione tra DSM-5 e ICD-11, in cui l’AD è classificato nel gruppo correlato allo stress.
La classificazione dell’AD è di interesse più che teorico, poiché ha implicazioni su come le normali risposte allo stress si distinguono da quelle patologiche da un lato e su come le risposte patologiche si distinguono da altri disturbi psichiatrici come MDD e GAD, dall’altro.
Questo ha anche implicazioni finanziarie perché gli antidepressivi sono ora i farmaci più comunemente prescritti negli Stati Uniti.,43 La percentuale della popolazione generale per la quale vengono prescritti antidepressivi è quasi raddoppiata dal 5,84% nel 1996 al 10,12% nel 2005. Durante questo periodo, l’uso di antidepressivi per “depressione”, ansia e AD è aumentato significativamente. L’aumento maggiore è stato osservato nei pazienti con AD-22,3% al 39,4% ogni anno, e questo aumento è impostato su uno sfondo di una quasi totale assenza di prove scientifiche a loro beneficio. Pertanto, il pubblico sta pagando per trattamenti farmacologici che non sono necessari e non supportati da prove.
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