Un certo grado di scissione è una parte prevedibile dello sviluppo psichico precoce. Lo vediamo nei bambini piccoli che, all’inizio, ci spingono a dire loro ” È buono?”o” È male?”Sentiamo la loro frustrazione quando rispondiamo,” Le situazioni non sono nere o bianche; la vita è più complicata!””Sì, so tutto questo”, dicono, ” ora dimmi, è buono o è cattivo?,”

I successivi progressi dello sviluppo favoriscono la capacità dell’ego di accettare gli affetti paradossali e di sintetizzare e integrare il bene e il male, l’amore e l’odio insieme agli affetti associati. La necessità di un certo “sì” o “no” diminuisce, e molteplici possibilità e variazioni su un tema diventano tollerabili.

L’espressione splitting è diventata parte del vernacolo della vita quotidiana., Nonostante le sue origini psicoanalitiche, anche coloro che sono nichilisti psicodinamici trovano naturale descrivere quei pazienti che stanno creando il caos nel reparto o nella vita con i termini: “lui si divide”, “lei si divide” o “si dividono.”In questo contesto, si riferiscono a una spaccatura nella comunità ospedaliera provocata dal comportamento dei pazienti.

Segue uno scenario familiare: un paziente, alle prese con turbolenze interiori, trova qualcuno nel reparto che sembra reattivo ai suoi bisogni, idealizza quel membro del personale e investe questa persona con forza, amore e potere., Il membro del personale, in piedi sotto questa luce splendente, fatica a resistere alla tentazione di accettare come realtà i meravigliosi sentimenti di specialità idealizzata. Qualunque tensione possa esistere nel reparto è amplificata da una sottile intensificazione o manipolazione di coloro che sono vissuti come buoni e quelli che sono determinati ad essere cattivi.

Inevitabilmente, il membro dello staff tradisce l’idealizzazione del paziente con alcune prove di fragilità umana. Il paziente, sopraffatto dagli intensi affetti e dall’ansia che questo evoca, accende la persona come se fosse un nemico mortale e attacca., Il paziente si spegne quindi alla ricerca di qualcun altro da idealizzare e utilizzare come protezione. Il membro del personale si sente avvilito, umiliato e attaccato.

Questa è una spiegazione semplicistica ma banale di ciò che accade sia nella comunità ospedaliera che in psicoterapia. Sia il transfert che il controtransfert possono essere forze potenti nel nostro lavoro con i pazienti che utilizzano la divisione come meccanismo primario di difesa.

Di cosa hanno bisogno questi pazienti?,

Splitting pazienti hanno bisogno di uno psichiatra che è una costante, continua, forza empatica nella loro vita; qualcuno che può ascoltare e gestire essere il bersaglio di rabbia intensa e idealizzazione mentre contemporaneamente definire limiti e confini con fermezza e candore. Questi pazienti hanno bisogno di qualcuno che possa fornire loro la necessaria esperienza di essere compresi e accettati, e che non sarà sopraffatto dai loro bisogni, paure e ansie.,

In superficie, soddisfare questi bisogni non sembra difficile, se non fosse per l’esistenza di quella potente forza conosciuta come controtransferimento. “Controtransfert” è usato qui per indicare sia le reazioni di transfert del terapeuta al transfert del paziente, ad esempio prodotti della propria storia personale e conflitti irrisolti, sia quelle reazioni che sono risposte umane naturali sia all’idealizzazione che alla rabbia.

A tutti noi piace essere ammirati e rispettati e siamo tentati di credere in questa venerazione., Allo stesso modo, il grido di un bambino urlante tocca il cuore di una persona sensibile, e l’odio diretto con feroce intensità brucia l’anima dei più resistenti. Ma l’intensità delle reazioni di controtransferimento che emergono durante il lavoro terapeutico con un paziente il cui meccanismo primario di difesa si sta spaccando può essere sorprendente e spaventoso anche per i terapeuti più esperti.

Gli psichiatri in formazione chiedono spesso: “Come posso affrontare queste reazioni controtransfert?”con la speranza espressa che in qualche modo possano essere analizzati o spazzati via., Tuttavia, la situazione terapeutica richiede che andiamo avanti con il nostro lavoro senza i nostri sentimenti di controtransferimento. Altrimenti, in attesa che le nostre reazioni si attenuino, il paziente può fare un tentativo di suicidio, fuggire dall’ospedale o impegnarsi in qualche altro comportamento pericoloso e impulsivo.

Comprendere e analizzare la nostra storia dello sviluppo aiuta a disattivare, utilizzare e controllare i nostri affetti e le risposte. Tuttavia, apprezzare le nostre storie passate non eliminerà le nostre risposte emotive, né vorremmo che lo facessimo.,

Poiché non possiamo sfuggire all’impulso di rinculo o di essere eccessivamente protettivi, come procediamo? Questo processo di andare avanti terapeuticamente evoca immagini per me di guardare la mia prima autopsia. Come desideroso studente pre-medicina volevo molto vedere un’autopsia. Uno studente di medicina che lavorava in patologia lo ha reso possibile, ma mentre mi trovavo fuori dalla porta del laboratorio sono stato improvvisamente svuotato di tutte le mie energie e curiosità mediche. In procinto di prendere in considerazione di scivolare via, la ferma pressione della mano del mio amico mi ha spinto attraverso le porte a battente., Ero lì, sentendomi sommerso dalle realtà della malattia, della malattia e della morte, e mi chiedevo: “Era davvero qui che volevo passare il resto della mia vita professionale?”

Cosa mi ha aiutato a superare quei sentimenti? Era la stessa cosa che ci fa superare tutte le vere tragedie che vediamo e sentiamo nel nostro lavoro. Ho messo da parte i sentimenti e ho iniziato a immergermi nella comprensione degli enigmi presentati dall’autopsia. Qual è stato il processo della malattia? Da dove è iniziato? Che patologia ha prodotto? Come avrebbe potuto essere prevenuta?,

Quando il paziente con un disturbo borderline di personalità emette un grido lamentoso di disperazione o ci colpisce con uno schiaffo verbale in faccia, vincoliamo l’impulso ad essere eccessivamente protettivo o ad arretrare. Quindi iniziamo la ricerca della comprensione. Perché è successo? Cosa nella storia dello sviluppo del paziente ha predetto l’eruzione? Quali conflitti interni, affetti e ansie hanno generato l’attacco del paziente? Concentrarsi consapevolmente sulla realtà clinica del momento aumenta la nostra capacità di essere comprensivi, empatici e accettanti., Anche se un’interpretazione della nostra scoperta solo occasionalmente aiuta il paziente, sconcertandolo nella nostra mente focalizza la nostra risposta nella giusta direzione.

Inizio del lavoro

Di solito durante la fase iniziale del trattamento siamo coinvolti nel mantenere in vita i pazienti, aiutando a identificare gli affetti dolorosi e intollerabili che portano a comportamenti distruttivi fornendo contemporaneamente un “ambiente di detenzione”, come descritto da Winnicott (1965). Questo non è né un compito facile né un compito completato rapidamente.,

Questa fase iniziale di identificazione e contenimento degli affetti è quella che può sembrare infinita ma è un fattore fondamentale per il successo del trattamento. In genere, le esplosioni dei pazienti non si verificano a un ritmo delicato dopo aver stabilito comodamente un buon rapporto di lavoro. Tipicamente, scoppiano nel cuore della notte quando hai appena avuto la possibilità di dire “ciao.”C’è una frenetica telefonata e l’intensità della disperazione suscita la reazione riflessa dello psichiatra per lenire e rassicurare., Il giorno dopo, sollevato dal fatto che il paziente è ancora vivo, lo psichiatra potrebbe essere riluttante a scuotere la barca con domande sondare su ciò che ha precipitato la chiamata, tanto meno ciò che è emerso per consentire loro di sentirsi meglio.

Non è raro per gli psichiatri meno esperti sperare che i fuochi dell’ansia da separazione si estinguano con la costante disponibilità e le risposte empatiche lenitive, come trovato in Kohut (1971). Oltre al fatto che questi incendi raramente si bruciano prima che il terapeuta inizi ad esaurirsi, ci sono almeno altri due motivi per cui questo approccio non funziona.,

Uno è descritto bene da Gunderson: “Tali contatti possono aumentare la consapevolezza del paziente borderline distaccato del bisogno represso, che è poi accompagnato da un’intensa vergogna e dall’emergere del suicidio .”È analogo alla fame che si scatena quando passiamo davanti a una panetteria, e l’odore del pane da forno stimola il flusso dei succhi gastrici e scatena una brama che non sapevamo nemmeno fosse lì.,

In secondo luogo, con disturbi che sono così profondi e ferenti come quelli presenti nei pazienti borderline, la nostra disponibilità per una telefonata di 15 minuti non può iniziare a scandagliare le profondità della loro ansia e necessità. Un breve contatto può fornire un sollievo temporaneo, ma dobbiamo fornire molto di più se il paziente deve alterare i problemi sottostanti.,

Naturalmente, il paziente si arrabbierà se il terapeuta, nell’affrontare la telefonata della notte precedente, non dà altro che un’interpretazione del tipo: “Immagino che ti sentissi spaventato dall’essere solo e volessi che sventolassi una bacchetta magica per scacciare le paure notturne.”Anche se probabilmente accurato, ascoltare il comportamento descritto alla luce del giorno può far sentire il paziente isolato e vergognoso a meno che non vengano affrontati gli effetti e le esigenze sottostanti.,

Invece, il terapeuta deve dimostrare interesse nell’ascoltare e comprendere l’intensità delle paure che hanno fatto precipitare la telefonata, e quindi, senza implicare critiche, esplorare di cosa si trattava la telefonata che sembrava migliorare le cose. Coinvolgere il paziente in questo modo ti mette entrambi sulla strada per un rapporto di lavoro che può lentamente stuzzicare quelle paure primitive che generano tale ansia.,

Quando ti senti a tuo agio con la realtà che non puoi (anche se volessi) essere un genitore idealizzato, è possibile lavorare per raggiungere un’alleanza terapeutica, cercare alternative, sostituti e alla fine mezzi più maturi per affrontare gli affetti interni, i conflitti e l’ansia.

Una volta raggiunta questa congiuntura nella relazione terapeutica, si possono introdurre con successo commenti come: “Quando sento la paura nella tua voce, vorrei poter sventolare una bacchetta e far sparire tutto. Anche tu devi sentirti cosi’. Ma non ho quel potere., Diamo un’occhiata per vedere quali alternative possiamo trovare.”

Le dichiarazioni sono tutte molto reali e sincere. Non tutti noi vorremmo poter trovare solo la parola giusta, frase o intuizione per fornire sollievo immediato! Questa è una delle ragioni per cui molti di noi hanno deciso di diventare medici. Come psichiatri abbiamo molto da offrire, ma senza l’accettazione dei nostri limiti siamo estremamente vulnerabili agli attacchi.,

In conclusione

Lavorare con pazienti affetti da disturbi borderline di personalità inizia con l’accettazione che vivono in un mondo psicologico immaturo, alimentato da alcune vulnerabilità costituzionali, dove tentano di proteggersi dai conflitti e dall’ansia dividendo il mondo in tutto il bene e tutto il male. Anche se questo produce un illusorio senso di sicurezza psicologica, infatti, rende le relazioni fragili e caotiche e allontana le stesse persone che sono così disperatamente necessarie per stabilizzare il paziente.,

La sfida per i terapeuti non è quella di essere allontanati fisicamente o emotivamente, ma piuttosto di impegnarsi con il paziente in un’esplorazione coerente e costruttiva dei loro affetti e comportamenti, non importa quanto intensa sia l’esplosione del sentimento o quanto lacerante sia il loro attacco alla nostra autostima e professionalità. Solo quando i pazienti sono in grado di riconoscere ciò che sentono e come questo si riferisce a ciò che stanno facendo, inizieranno a sviluppare strutture psicologiche più mature., L’esplorazione e la comprensione delle radici evolutive e genetiche possono spesso facilitare questo processo, portando a un mondo meno diviso nel bene e nel male dicotomico.

Dr. Kraft Goin è professore clinico di psichiatria presso la University of Southern California School of Medicine.

Gunderson JG (1996), L’intolleranza borderline del paziente di solitudine: allegati insicuri e disponibilità del terapeuta. Am J Psichiatria 153 (6): 752-758.