Figura 3: Angiografia rappresentativa della fluoresceina foto di entrambi gli occhi. Ci sono drusen più iperfluorescenti di quanto visto sull’esame fundoscopico.,

Diagnosi differenziale

• Degenerazione maculare legata all’età (caso correlato/tutorial correlato)
• Drusen associato alla glomerulopatia (comprese le glomerulopatie C3)
• Distrofia maculare pattern (mutazione PRPH2, mutazione ABCA4)
• Drusen radiale autosomica dominante (alias, familiare dominante drusen, Malattia Leventinese, Doyne a nido d’ape distrofia della retina a causa di EFEMP-1/fibulin-3 mutazione)
• Carolina del Nord distrofia maculare (PRDM13 mutazione)
• Sorsby distrofia maculare (TIMP3 mutazione)
• Cuticolari drusen

malattia

Il paziente è rimasto visivamente asintomatica, e ha continuato a monitorare la sua funzione renale regolarmente con il suo nefrologo. Dopo un’attenta consulenza dei dati limitati sul trattamento e la prognosi per drusen in pazienti senza AMD, ha deciso di riavviare le sue vitamine AREDS., Ha concentrato i suoi sforzi sulla minimizzazione dei suoi fattori di rischio, incluso il controllo della pressione sanguigna, del peso, della dieta e dell’evitare il fumo. Inoltre, le è stata fornita una griglia Amsler per monitorare nuovi sintomi visivi. A causa della sua distanza dall’Università dell’Iowa, il paziente ha deciso di seguire localmente e tornare solo se ha sviluppato sintomi visivi.

Tornò in clinica due anni dopo con nuove ombre e riflessi nell’occhio sinistro più grandi di quelli giusti, che iniziarono dopo un recente attacco ischemico transitorio. Ha anche avuto una nuova diagnosi di sindrome da anticorpi antifosfolipidi., Nessuna causa strutturale oculare è stata identificata e il suo drusen è rimasto stabile senza complicazioni.

DIAGNOSI

Drusen associato alla glomerulopatia (precedentemente drusen associato alla glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II)

DISCUSSIONE

Eziologia/Epidemiologia

La classificazione della glomerulopatia ha recentemente subito modifiche e la letteratura sta iniziando ad adottare una nuova terminologia. In precedenza, la malattia renale sottostante associata a drusen nella retina era chiamata glomerulonefrite membranoproliferativa di tipo II (MPGN)., Con una nuova comprensione della malattia, la malattia renale sottostante che includeva MPGN è stata riclassificata in glomerulopatie C3 con sottogruppi denominati dense deposit disease (DDD) e glomerulonefrite C3 (C3GN). Sia DDD che C3GN rientrano nella malattia mediata dal complemento, rispetto alla malattia mediata dal complesso immunitario. La malattia retinica associata ha meno consenso di terminologia ed è indicata come drusen associato alla glomerulopatia, drusen associato alla glomerulonefrite, drusen ad esordio precoce o drusen laminare basale.

Le glomerulopatie C3 sono patologie rare., Il rapporto femmina-maschio per la malattia renale è 1:1 e la malattia della retina è 2.7:1 a 1: 1.5. L’età media di insorgenza della malattia renale è 30±19 per C3GN e 19±18 per DDD. I cambiamenti retinici hanno un inizio precoce con l’età media di 41±21 anni in una serie e già nell’adolescenza in un’altra.

Fisiopatologia

Il principale squilibrio nella glomerulopatia C3 e nella malattia retinica associata è la via alternativa del complemento. La mutazione più comune è nel fattore di complemento H (CFH, cromosoma 1q32-q32.,1), ma altri geni della via del complemento sono stati associati alla malattia tra cui CFI, MCP, CFB e CFHR5. Queste mutazioni sono spesso perdita di funzione degli inibitori del complemento e quindi porta ad una maggiore attività della cascata del complemento.

CFH svolge un ruolo integrale come proteina nella via alternativa del complemento e agisce per legare C3b e aumentare la disgregazione della convertasi C3bBb. CFH funziona anche come cofattore del fattore di complemento I (CFI), che inibisce anche C3b., Le mutazioni di CFH sono state associate a una serie di malattie tra cui il morbo di Alzheimer, la degenerazione maculare legata all’età, le glomerulopatie C3, il drusen cuticolare e la suscettibilità alla malattia meningococcica. Ad esempio, la mutazione Y402H di CFH è associata a un rischio aumentato di 3 volte per la degenerazione maculare legata all’età. Questa variante Y402H di CFH mostra un’associazione ancora più alta in quelli con drusen cuticolare. Un altro disturbo maculare che si presenta con drusen, drusen radiale autosomica dominante, non è associato a mutazioni CFH., Nel drusen associato alla glomerulopatia, una diagnosi molecolare non è sempre disponibile negli studi pubblicati, ma una mutazione CFH è stata trovata in tutti i pazienti con dati molecolari disponibili in uno studio.

Sia l’occhio (cioè choriocapillaris/membrana di Bruch/interfaccia dell’epitelio pigmentato retinico) che il rene (cioè ciuffo capillare/interfaccia epiteliale della membrana basale glomerulare) mancano dei regolatori legati alla membrana della cascata del complemento, indicando che entrambi sono probabilmente affetti da un processo di malattia comune., Senza questi regolatori, la cascata del complemento attivata in modo inappropriato porta a danni e al successivo accumulo di depositi nella retina nei pazienti con glomerulonefrite e sono spesso confusi con la degenerazione maculare legata all’età in un paziente troppo giovane per la malattia. Sull’istopatologia, questi depositi sono morfologicamente simili ai depositi nel rene. C’è materiale PAS-positivo nei vasi sanguigni coroidali e nella membrana di Bruch su una coroide assottigliata., È interessante notare che i depositi di due tipi di glomerulonefrite (glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite post-streptococcica) hanno un’ampia somiglianza sulla valutazione istochimica, immunoistochimica e ultrastrutturale rispetto al drusen della degenerazione maculare legata all’età (Tabella 1)., Nonostante la somiglianza clinica di drusen associato alla glomerulopatia e drusen di AMD, AMD e malattia renale non hanno un’alta coincidenza e possono riflettere un’attivazione più locale della cascata del complemento confinata alla retina in AMD che è influenzata sia dalla genetica che dall’ambiente.

Tabella 1: Confronto dei tipi di Drusen. Le varie caratteristiche sulla valutazione istochimica, immunochimica e ultrastrutturale di pazienti con drusen correlato all’età, glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite post-streptococcica., Tabella appare in Mullins et al. 2001 . Riprodotto con permesso.

Segni / Sintomi

I pazienti con drusen associato a glomerulopatia rimangono frequentemente asintomatici. In una serie di 23 pazienti con glomerulonefrite mediata dal complemento, nove pazienti e 17 occhi presentavano caratteristiche retiniche correlate alla malattia renale, ma solo cinque pazienti (22%) e sei occhi (13%) presentavano una perdita della vista. La metamorfopsia può segnalare la membrana neovascolare coroidale sottostante (CNVM), che si sviluppa nel 10% degli individui. Simile a AMD, ci sono segnalazioni di perdita della vista a causa di atrofia geografica retinica., La perdita della vista può anche indicare una corioretinopatia sierosa centrale associata (CSCR), che può svilupparsi a causa dell’uso concomitante di steroidi e non della sottostante malattia renale/retinica.

All’esame del fondo dilatato, il reperto retinico più comune nella glomerulopatia C3 è il drusen laminare basale. Questi drusen sono spesso presenti al primo esame del paziente, ma in alcuni giovani pazienti adolescenti il drusen può essere assente. Questi drusen sono numerose, piccole lesioni gialle raggruppate nella porzione temporale della macula e sono simmetriche tra i due occhi., Più a lungo il paziente ha la malattia, maggiore è il numero e la dimensione del drusen e maggiore è il rischio di complicanze, indipendentemente dall’età del paziente. In una serie, tutti i pazienti con CNVM hanno avuto la glomerulopatia per > 15 anni.

Test/Work-up di laboratorio

La diagnosi differenziale per i risultati osservati nel drusen associato alla glomerulopatia include degenerazione maculare legata all’età, distrofia maculare pattern, drusen radiale autosomica dominante, distrofia maculare del North Carolina, distrofia maculare Sorsby, drusen cuticolare e glomerulopatie C3., In genere, l’aspetto del fondo all’esame dilatato nell’ambito della malattia renale è spesso molto favorevole alla diagnosi. Drusen in una distribuzione tipica in un giovane paziente con glomerulopatia C3 comprovata da biopsia è quasi certamente dovuta alla malattia renale sottostante del paziente.

Test funzionali aggiuntivi spesso non vengono eseguiti né richiesti, ma ci sono segnalazioni di test funzionali anormali in drusen associato alla glomerulopatia., L’elettro-oculografia (EOG) può avere bassi rapporti di Arden con una normale elettroretinografia (ERG) come mostrato in una serie di tre pazienti con l’aspetto tipico del fondo. Lieve perdita del campo visivo, anomalie della visione dei colori sul test Farnsworth D-15, adattamento al buio prolungato e ERG di ampiezza ritardata, ma normale, sono stati riportati in un altro studio.

I pazienti avranno spesso l’analisi delle urine eseguita per ematuria e mostreranno proteinuria e ematuria della gamma nefrosica., Nel successivo workup diagnostico, la biopsia renale è un importante strumento diagnostico e i pazienti con glomerulopatia C3 avranno la deposizione di C3 nella membrana basale glomerulare su preparati di immunofluorescenza. Altre caratteristiche sulla biopsia includono l’aspetto variabile del microscopio ottico, l’aspetto microscopico elettronico e la deposizione di immunoglobuline.

Imaging

La modalità più utile nella diagnosi e nel monitoraggio del drusen associato alla glomerulopatia C3 è la tomografia a coerenza ottica (OCT)., OCT può aiutare a visualizzare il drusen laminare basale e i distacchi associati dell’epitelio pigmentato retinico (RPE). A volte, l’angiografia della fluoresceina (FA) è utilizzata e può mostrare un maggior numero di lesioni nella retina che veduta su OTTOBRE. Tuttavia, OCT è preferito a causa della sua modalità non invasiva.

Trattamento/Gestione/Linee guida

Un nefrologo deve gestire il trattamento della malattia renale. Il trattamento della malattia è spesso mirato a terapie anti-complemento, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi) e bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB)., Ulteriori terapie possono includere agenti ipolipemizzanti, terapia plasmatica e terapia anti-cellulare. Anche con il trattamento, la funzione renale è variabile.

Il trattamento delle complicanze della malattia oculare da glomerulopatia C3 manca di prove forti e molte decisioni di trattamento derivano dalla conoscenza del trattamento di malattie più comuni come la degenerazione maculare legata all’età. La terapia fotodinamica (PDT) è spesso un pilastro del trattamento per CNVM. Tuttavia, la terapia non viene utilizzata per la CNVM juxtafoveale a causa della potenziale perdita della vista., Sono stati riportati casi di successo del trattamento con terapie anti-vascolari con fattore di crescita endoteliale (VEGF) ranibizumab e aflibercept.

Le vitamine di AREDS sono usate spesso in AMD non essudativa per impedire la progressione ad AMD neovascolare. Tuttavia, non sono disponibili dati sull’uso di questi integratori in drusen associato a glomerulopatia., A causa delle somiglianze tra drusen associato alla glomerulopatia e AMD in fisiopatologia e storia naturale, alcuni pazienti sceglieranno di utilizzare questi integratori, ma si deve prestare attenzione a causa della loro compromissione renale e della mancanza di prove di trattamento verificate.

Le raccomandazioni riguardanti i pazienti visivamente asintomatici sono controverse senza alcun accordo sulla necessità di esami di screening. La malattia renale non è correlata con la gravità della malattia retinica, e quindi non è possibile effettuare una soglia per gli esami oculistici., Nonostante questo, come con qualsiasi paziente, dovrebbero essere eseguiti regolari esami dilatati per rilevare precocemente altre malattie degli occhi.,Drusen OTTOBRE e FA

SINTOMI

• Spesso visivamente asintomatica
• Metamorphopsia
• visione Sfocata
• Ematuria

il TRATTAMENTO e la GESTIONE

• Osservazione per asintomatica malattia dell’occhio
• Coinvolgimento del nefrologo per la malattia renale
• PDT o anti-VEGF (off-label) per CNVM