Cause di Eritema nodoso

L’Eritema nodoso di solito è idiopatico, 2, 4, 7 ma ci sono molte possibili cause (Tabella 2). I medici dovrebbero considerare tutte le possibili eziologie dell’eritema nodoso e prendere una storia completa. Una sintesi dei passaggi per la diagnosi di eritema nodoso è fornita nella tabella 3,1-4,6,8 e una diagnosi differenziale è presentata nella Tabella 4.,1,3,4,6

FARINGITE STREPTOCOCCICA

Le infezioni da streptococco beta-emolitico sono la causa identificabile più comune di eritema nodoso., Le infezioni da streptococco rappresentano fino al 44% dei casi negli adulti e il 48% dei casi nei bambini.2,4 Le eruzioni di eritema nodoso possono comparire due o tre settimane dopo un episodio di faringite streptococcica2; pertanto, i pazienti con eritema nodoso dovrebbero avere una valutazione della cultura della gola per gli streptococchi di gruppo A, così come i titoli antistreptolisina-O streptococcica (ASO) o le analisi della reazione a catena della polimerasi (PCR), o entrambi. I titoli ASO devono essere assunti al momento della diagnosi e poi di nuovo entro quattro settimane per valutare l’infezione da streptococco.,

I test PCR in tempo reale sono diventati un’opzione interessante per la valutazione delle infezioni della gola da streptococco di gruppo A. Un test PCR è segnalato per avere una sensibilità del 93 per cento, una specificità del 98 per cento, e valori predittivi positivi e negativi di 88 e 99 per cento, rispettivamente. Questo test è sostenuto come un’efficace alternativa stand-alone ai saggi immunologici antigenici rapidi nella valutazione della faringite streptococcica.,atosus profundus (lupus panniculitis)

Nodular fat necrosis

Occasional

Necrobiosis lipoidica

Necrobiotic xanthogranuloma

Scleroderma

Subcutaneous granuloma

Rare

Cold panniculitis

Infectious panniculitis

Leukemic fat infiltrates

Lipodystrophies

Poststeroid panniculitis

Povidone panniculitis

Scleroderma neonatorum

Sclerosing panniculitis

Subcutaneous fat necrosis of the newborn

TUBERCOLOSI E INFEZIONI MICOBATTERICHE ATIPICHE

La tubercolosi è stata a lungo collegata all’eritema nodoso.1,3,9,10 Eritema nodoso può verificarsi con tubercolosi primaria e può anche manifestarsi prima dello sviluppo di una reazione di test cutaneo alla tubercolina. La vaccinazione bacille Calmette-Guérin e il test cutaneo alla tubercolina sono stati associati allo sviluppo di eritema nodoso., Inoltre, eritema nodoso può essere trovato in pazienti con reazioni altamente positive al test cutaneo di Mantoux, ma nessun fuoco rilevabile di infezione tubercolare.

Tutti i pazienti con eritema nodoso devono essere stratificati in base al rischio di esposizione alla tubercolosi. Le misure appropriate includono il test cutaneo alla tubercolina, la radiografia del torace e l’analisi dell’espettorato di bacilli acido-veloce. La terapia antitubercolare deve essere iniziata per eritema nodoso in pazienti con reazioni positive al test cutaneo di Mantoux con o senza un focolaio di infezione identificato positivamente.,11,12

L’identificazione della coltura da siti primari di infezione può anche essere utile per identificare un micobatterio non tubercolare atipico come causa di eritema nodoso. Diversi micobatteri atipici sono stati associati con eritema nodoso, tra cui Mycobacterium marinum, che può essere trovato in piscine.1,12 L’identificazione della specie è importante perché il trattamento deve essere adattato all’organismo specifico.

MICOSI SISTEMICHE

La posizione geografica del paziente e la storia di viaggio devono essere considerati., Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis e Coccidioides immitis sono stati implicati nello sviluppo di eritema nodoso.13 Nelle aree occidentali e sud-occidentali degli Stati Uniti, l’eritema nodoso è comunemente causato da coccidioidomicosi, nota anche come febbre della valle di San Joaquin. L’incidenza di eritema nodoso nei pazienti con coccidioidomicosi sintomatica è di circa il 5%., In questi casi, l’eritema nodoso è preceduto da sintomi respiratori superiori e la sua insorgenza tende a verificarsi prima che la sierologia anticorpale dell’immunoglobulina M per Coccidioides diventi positiva.13,14 Pazienti che sviluppano coccidioidomicosi durante la gravidanza sperimentano la diffusione e la malattia pericolosa per la vita più spesso di altri. Tuttavia, l’eritema nodoso nelle donne in gravidanza con coccidioidomicosi può essere considerato un segno prognostico favorevole perché la diffusione dell’organismo oltre i polmoni è meno probabile in questi pazienti rispetto ad altri pazienti con coccidioidomicosi.,14

ALTRE INFEZIONI

Altre eziologie infettive di eritema nodoso sono riassunte nella tabella 2. Le cause infettive di eritema nodoso coinvolgono occasionalmente il tratto gastrointestinale, 1, 7, 15-17 e i rapporti indicano che l’incidenza di infezioni gastrointestinali può aumentare.17 Pertanto, nei pazienti con eritema nodoso e diarrea deve essere presa in considerazione una valutazione approfondita del paziente, comprese le colture fecali.

FARMACI

Le reazioni di ipersensibilità ai farmaci sono state riconosciute come causa del 3-10% dei casi di eritema nodoso.,1,2,4 Contraccettivi orali e numerosi antibiotici, tra cui amoxicillina e soprattutto sulfonamidi, sono stati associati con eritema nodoso.Anche gli inibitori della pompa protonica 1-4, 18 e i modificatori dei leucotrieni sono stati implicati, sebbene le prove siano limitate alle segnalazioni di casi.19,20 Se possibile, tutti i farmaci causali devono essere interrotti una volta diagnosticata l’eritema nodoso.

SARCOIDOSI

La sarcoidosi causa fino a un quarto dei casi di eritema nodoso.,2,4,7 L’imaging radiografico rivela spesso adenopatia ilare bilaterale, con uno studio che riporta la radiografia del torace o i risultati della tomografia computerizzata di adenopatia ilare bilaterale o linfoadenopatia mediastinica in tutti i pazienti con eritema nodoso causato da sarcoidosi.21 Tradizionalmente, l’eritema nodoso è stato considerato un buon indicatore prognostico nei pazienti con sarcoidosi, sebbene ciò possa essere vero solo per i pazienti di discendenza nordeuropea.3

La sarcoidosi con adenopatia ilare, poliartrite ed eritema nodoso è chiamata sindrome di Löfgren e ha una buona prognosi., La sindrome di Löfgren tende ad essere acuta e auto-limitata, risolvendosi in sei-otto settimane, mentre la sarcoidosi può essere cronica e progressiva.7

ENDOCRINO-ORMONALE

Eritema nodoso si verifica fino al 4,6 per cento delle donne in gravidanza, forse a causa della produzione di estrogeni o relativi livelli di estrogeni e progesterone.L’estrogeno 1,7,18 inoltre è stato proposto come il fattore implicante dietro il rapporto maschio-femmina adulto di incidenza di 1:6,4 l’estrogeno di combinazione ed i farmaci contraccettivi orali del progesterone sono stati associati con eritema nodoso per le decadi., Anche la terapia ormonale è stata implicata.18 Dall’introduzione di contraccettivi orali a basse dosi negli anni ‘ 80, il numero di casi di eritema nodoso correlati ai contraccettivi orali è diminuito. Questo declino può essere il risultato della corrente a-o-sotto i livelli fisiologici di 20 a 50 mcg etinilestradiolo nei contraccettivi orali, anche se non è stata stabilita un’associazione ben definita tra estrogeni ed eritema nodoso. Inoltre, non sono stati riportati casi di neoplasie ostetriche estrogeno-secernenti che causano eritema nodoso., La concentrazione relativa di estrogeni e progesterone nei contraccettivi orali e nella terapia ormonale e durante la gravidanza può essere più direttamente associata all’eritema nodoso rispetto ai livelli di estrogeni da soli.18

MALATTIE INFIAMMATORIE E AUTOIMMUNI CRONICHE

Oltre alla colite infettiva, altre malattie gastrointestinali, come la colite ulcerosa e il morbo di Crohn, sono associate all’eritema nodoso. Eritema nodoso con dolore addominale e diarrea può riflettere riacutizzazioni acute., Il controllo costante della colite può prevenire un ulteriore eritema nodoso; la soppressione dell’eritema nodoso nel paziente può essere considerata un indicatore per la gestione della malattia.22 Fino al 50% dei pazienti con sindrome di Behçet hanno associato eritema nodoso.4 La coesistenza biopsia-provata della sindrome di Sweet e dell’eritema nodoso è stata documentata.23

MALIGNITÀ

L’eritema nodoso può essere un marker cutaneo di malignità, più spesso linfoma o leucemia.,24-27 Raramente, altre neoplasie maligne possono essere associate ad eritema nodoso, inclusi carcinoidi e tumori colorettali e pancreatici.25,26 Eritema nodoso può anche indicare la progressione della malattia. Ad esempio, in un paziente con una storia di malattia di Hodgkin, lo sviluppo di eritema nodoso può riflettere la ricorrenza.3,27 Un work-up deve essere considerato, soprattutto quando eritema nodoso è accompagnato da sospetto clinico per malignità.