Dr. Hebert è un residente di radiologia presso l’Università della Carolina del Nord, Durham, NC, e Dr. Chong è capo di diagnostica ad ultrasuoni e professore di radiologia presso l’Università del North Carolina, Chapel Hill, NC. Il Dr. Deurdulian è capo dei servizi di imaging, WG Hefner VA Medical Center, Salisbury, NC.,

L’ecografia è la modalità primaria per l’imaging di lesioni testicolari palpabili nell’ambito di lesioni traumatiche acute/dolore. Molti ultrasuoni scrotali vengono eseguiti ogni anno per queste condizioni comuni. L’interpretazione accurata dei risultati è essenziale per guidare il trattamento e l’ulteriore intervento perché un ampio spettro di patologie può produrre sintomi.

Tecnica

L’esame ecografico scrotale viene eseguito con il paziente in posizione supina e un asciugamano o un foglio arrotolato posto tra le gambe per sostenere lo scroto., Il pene è posizionato superiormente o superolateralmente e drappeggiato con un asciugamano. La scansione viene solitamente eseguita con un trasduttore da 8 MHz a 15 MHz con immagini sagittali e trasversali sequenziali. I trasduttori a frequenza più alta consentono una maggiore risoluzione del contenuto scrotale, ma i trasduttori a frequenza più bassa possono essere impiegati per uno scroto edematoso. Le immagini trasversali side-by-side di entrambi i testicoli sono ottenute per confrontare la simmetria del flusso, l’ecogenicità e lo spessore della parete scrotale. Gli ultrasuoni Doppler di colore e potenza vengono utilizzati anche per rilevare la perfusione e verificare i modelli di flusso anomali.,

Anatomia normale

Il testicolo normale misura tra 3 cm e 5 cm di lunghezza, 2 cm e 4 cm di larghezza e circa 3 cm di dimensione AP. La tunica vaginalis è costituita da strati viscerali e parietali. Lo strato parietale si trova contro la parete scrotale; lo strato viscerale avvolge tutti tranne la porzione posteriore del testicolo.1 La tunica albuginea circonda il testicolo; tuttavia, questo non è normalmente visibile sotto ultrasuoni a meno che il fluido non circonda il testicolo (Figura 1)., L’epididimo è una struttura allungata a forma di mezzaluna che misura circa 6-cm a 7-cm di lunghezza ed è solitamente isoecogena o ipoecogena rispetto al testicolo. L’epididimo si trova solitamente lungo la porzione superiore del testicolo e la coda si estende inferolateralmente, continuando infine come il dotto deferente (Figura 2). La rete testicolare è formata dalla convergenza di tubuli seminiferi all’interno del mediastino del testicolo.2 Le arterie testicolari accoppiate, derivanti dall’aorta addominale, sono il principale apporto di sangue ai testicoli., Entrano nello scroto attraverso il canale inguinale. C’è circolazione collaterale dall’arteria deferente (un ramo dell’arteria vescicale inferiore, che deriva dall’internoiliaca) e dall’arteria cremasterica (un ramo dell’arteria epigastrica inferiore). Le arterie testicolari, così come il plesso pampiniforme, i nervi e i linfatici, convergono all’interno del cordone spermatico e si dirigono verso la tunica albuginea., Una volta che l’arteria testicolare entra nella tunica albuginea, si dirama in arterie capsulari e alla fine in rami ricorrenti che scorrono centrifugalmente nel mediastino. Le restanti porzioni dello scroto ricevono sangue arterioso dalle arterie pudendali, che derivano dall’arteria internalaca interna. Un’arteria transmediastinica persiste in ≤50% dei pazienti e apparirà come una banda ipoecogena prominente all’interno del testicolo, con flusso sanguigno nella direzione opposta delle arterie rami ricorrenti con imaging Doppler.,3

Le relazioni anatomiche della vascolarizzazione al cordone spermatico sono importanti a causa di diverse condizioni comuni che possono essere correlate a cambiamenti nelle relazioni normali. Ad esempio, la deformità della campana e del clapper è un’alta inserzione della tunica vaginalis sul cordone spermatico, che lascia i testicoli liberi di ruotare all’interno della tunica e può predisporre alla torsione testicolare intravaginale., Un altro correlato anatomico è che varicocele testicolare si verificano più comunemente sul lato sinistro, probabilmente perché la vena testicolare sinistra drena attraverso la vena renale sinistra nella vena cava inferiore (IVC), piuttosto che direttamente nella IVC, come con la vena testicolare destra.3

Condizioni benigne

L’ectasia della rete testicolare è una condizione idiopatica benigna che può essere associata ad ostruzione parziale o completa dei dotti efferenti, portando alla dilatazione cistica., Questa condizione si verifica più frequentemente negli uomini di età superiore ai 55 anni ed è spesso bilaterale, anche se si osservano anche eventi unilaterali.4 Il reperto caratteristico di questa lesione è una struttura periferica allungata composta da più piccole strutture ortubulari cistiche che sostituiscono il mediastino senza causare un significativo effetto di massa.5 Non ci sono calcificazioni, componenti solidi o flusso sull’imaging Doppler (Figura 3).6

Il varicocele può essere extratesticolare o intratesticolare., Delle varietà extratesticolari, quelle del lato sinistro sono più frequentemente coinvolte perché il loro drenaggio venoso è indiretto: la vena testicolare sinistra drena nella vena renale sinistra, mentre la vena testicolare destra drena direttamente nella IVC. Il diametro della vena>3 mm e/o >1 mm di reflusso durante Valsalva sono diagnostici di un varicocele (Figura 4).7 Tassi di infertilità segnalati con varici sono alti come 33%, anche se la dimensione delle varici non è correlata con la probabilità di infertilità.,3

Le cisti semplici intratesticolari sono comuni e hanno le solite caratteristiche ecografiche delle cisti benigne. Le cisti della tunica sono comuni dopo un trauma e spesso sono palpabili dal paziente. Possono mostrare calcificazione su ultrasuoni. Le cisti epidermoidi sono anche benigne e rappresentano dall ‘ 1% al 2% di tutte le masse testicolari resecate.8 Queste lesioni mostrano anelli alternati di iperecogenicità e ipoecogenicità su ultrasuoni, portando al caratteristico segno “anello di cipolla” (Figura 5).,5 Tipicamente, le cisti epidermoidi non mostrano alcun flusso sull’imaging Doppler, contribuendo a differenziarle dalla maggior parte delle altre masse intratesticolari solide.8

I fibromi tunici sono tumori benigni e indolori che derivano più frequentemente dalla tunica vaginalis, ma possono derivare dalla tunica albuginea, dal cordone spermatico o anche dal parenchima testicolare in rari casi. Su ultrasuoni, queste lesioni sono di solito iperecoicomasse ben definite che misurano da 1 cm a 3 cm di diametro centrate sulla tunica, anche se raramente possono apparire mal definite e ipoecogene., Lo shadowing acustico posteriore spesso indica una componente fibrosa dominante.9

I granulomi spermatici derivano da un processo infiammatorio cronico contro lo sperma extravasato da danni ai tubuli, di solito in un paziente con storia di trauma, infezione o intervento chirurgico. Queste lesioni sono spesso masse extratesticolari solide, ben definite e ipoecogene che misurano ≤1 cm. Di solito si trovano all’interno dell’epididimo o lungo il corso del dotto deferente.9

I tumori adenomatoidi sono i tumori epididimali più comuni; comprendono circa il 30% delle neoplasie paratesticolari., Sono spesso ben definiti e possono variare da 3 mm a 5 cm di dimensione. La lesione mostrerà un’ecotessura simile, o leggermente superiore, al testicolo senza un aumento del flusso sull’imaging Doppler (Figura 6).9

La tubercolosi scrotale si presenta più comunemente con un epididimo ipoecogeno ingrandito con o senza calcificazioni. Il coinvolgimento testicolare può verificarsi dall’estensione epididimale e provocare un testicolo ipoecogeno ingrandito, a volte con un aspetto nodulare., L’aspetto è spesso aspecifico, ma la presenza di coinvolgimento epididimale bilaterale o allargamento epididimale ipoecogeno eterogeneo con lesione testicolare favorisce la tubercolosi rispetto ad altre infezioni.9

Il sarcoide scrotale è una rara complicanza della sarcoidosi, ma si verificano il coinvolgimento epididimale e testicolare. Su ultrasuoni, possono comparire masse ipoecogene singole o multiple o una massa ecogenica solitaria che coinvolge l’epididimo o il testicolo.9

Il poliorchidismo è raro e può variare dalla sola duplicazione testicolare alla duplicazione dell’epididimo o del cordone spermatico., Si pensa che queste duplicazioni siano dovute alla divisione anormale della cresta genitale embrionale. Sugli ultrasuoni, i testicoli duplicati possono essere riconosciuti dalla loro somiglianza con un testicolo normale; avranno un testicolo del mediastino. I pazienti hanno un aumentato rischio di criptorchidismo, ernia inguinale e malignità testicolare.9

L’iperplasia surrenalica congenita (CAH) si riferisce a un gruppo di disturbi ereditari che causano difetti nella capacità delle ghiandole surrenali di produrre cortisolo dal colesterolo, portando ad un aumento dei livelli di ormone adrenocorticotropo (ACTH)., Nei pazienti con CAH, il tessuto surrenale ectopico di resto è identificato frequentemente all’interno dei testicoli. In risposta a livelli elevati di ACTH, questo tessuto di riposo si ingrandisce e può presentarsi come una massa palpabile.10 Negli ultrasuoni, queste lesioni sono tipicamente bilaterali, ipoecogene, prevalentemente localizzate perifericamente e mostrano un effetto di massa minimo (Figura 7).11 Inoltre, un modello di vascolarizzazione a raggi può essere presente all’interno della massa su color Doppler, ma molte delle masse appariranno ipovascolari o avascolari.,11

La microlitiasi testicolare è definita come>5 calcificazioni puntiformi, non cadenti, intratesticolari (Figura 8). Sebbene esista un’associazione tra microlitiasi e cancro ai testicoli, la microlitiasi è molto comune-la prevalenza è del 5,6% (14,1% degli afroamericani).Studi longitudinali hanno dimostrato che pochissimi pazienti con microlitiasi svilupperanno il cancro ai testicoli.12 Di conseguenza, l’ecografia di sorveglianza per i pazienti con microlitiasi non è pratica e non è più raccomandata.,

Malignità testicolare

La malignità testicolare è il tumore più comune nei giovani uomini. La sensibilità degli ultrasuoni alle neoplasie testicolari è riportata tra l ‘ 87,5% e il 100%, con specificità tra il 55% e il 66,7%.13 La stragrande maggioranza dei tumori testicolari primari sono tumori a cellule germinali. I tumori a cellule germinali più comuni sono seminomi, tumori a cellule germinali miste e teratomi. L’aspetto ecografico dei seminomi è solitamente una massa solida e ipoecogena; tuttavia, possono apparire eterogenei con microlitiasi o necrosi (Figura 9).,14 Venticinque per cento dei pazienti avrà diffusione a distanza della malattia attraverso vie linfatiche o ematogene.14 Il tumore primario può superare il suo apporto di sangue e evolversi in pazienti con metastasi sistemiche. In questa situazione, nota come tumore “bruciato”, la lesione primaria appare sproporzionatamente piccola. L’esame ecografico può mostrare una lesione testicolare ipoecogena o iperecogena non specifica, che può essere calcificata, in presenza di metastasi sistemiche di grandi dimensioni.,

I tumori a cellule germinali nonseminomatose sono il tumore testicolare più comune, di solito presente in pazienti<di 30 anni. In generale, sono più aggressivi dei seminomi. Sull’imaging ecografico, sono spesso eterogenei e possono mostrare aree di necrosi, emorragia o calcificazione.14

Il linfoma è il tumore secondario più comune dei testicoli. Si verifica più comunemente nei pazienti > 60 anni, con linfoma non-Hodgkin che è il più frequente., Può apparire sugli ultrasuoni come un allargamento diffuso, ipoecogeno del testicolo o come massa avascolare, ipoecogena e intratesticolare (Figura 10).14

Anche il coinvolgimento leucemico è comune, poiché la barriera sangue-gonade protegge il testicolo dalla chemioterapia sistemica. L’aspetto degli ultrasuoni mostra spesso testicoli ipoecogeni diffusamente ingranditi, spesso indistinguibili dal linfoma.14

Dolore scrotale acuto

L’ecografia è essenziale per la valutazione del dolore scrotale acuto, ma l’esame deve essere correlato con i risultati clinici., L’ultrasuono è eccellente a differenziare le cause chirurgiche dalle cause mediche del dolore testicolare.15

Il trauma testicolare è solitamente correlato alla forza contundente, con lesioni atletiche che sono la causa più frequente. È più probabile che il lato destro si ferisca a causa dell’intrappolamento del testicolo contro il pube. L’ecografia viene utilizzata per valutare l’integrità della tunica e l’afflusso di sangue ai testicoli. La rottura testicolare è definita come interruzione della tunica albuginea e richiede l’esplorazione chirurgica., I risultati degli ultrasuoni includono il contorno testicolare irregolare e la vascolarizzazione diminuita o assente (Figura 11). Il riconoscimento di questi risultati è importante perché l’intervento chirurgico entro 72 ore dalla lesione provoca il recupero testicolare in circa l ‘ 80% dei casi.16 La frattura testicolare senza interruzione della tunica albuginea può essere gestita in modo conservativo se la perfusione viene preservata (Figura 12). L’integrità dell’apporto di sangue testicolare può essere confermata con l’imaging Doppler.2 Entrambe le lesioni possono causare ematoceli che alla fine si trasformano in idrociti post-traumatici.,

La torsione testicolare e l’epididimo-orchite sono le cause più comuni di dolore testicolare non traumatico. Distinguere tra loro può essere clinicamente difficile. L’ultrasuono Doppler di colore è altamente sensibile e specifico (85% -100%) nella torsione. Come con la rottura, la diagnosi precoce è fondamentale. Il tasso di recupero testicolare di successo è compreso tra l ‘ 80% e il 100% entro 6 ore dall’insorgenza dei sintomi, ma diminuisce al 20% dopo 12 ore.14 Nell’ecografia Doppler il flusso sanguigno all’interno del testicolo sintomatico sarà diminuito o assente(Figura 13)., L’aspetto in scala di grigi del testicolo può essere normale a questo punto. Le anomalie in scala di grigi, come la trama dell’eco eterogenea, si verificano in ritardo e di solito riflettono un testicolo che non è più vitale.17 Si deve prestare attenzione ad eseguire l’ecografia con frequenza di ripetizione a basso impulso e alto guadagno Doppler per dimostrare efficacemente il flusso lento inerente ai vasi testicolari.14 Poiché i risultati a volte possono essere sottili, ottenere immagini di confronto affiancate di entrambi i testicoli con immagini Doppler in scala di grigi e spettrali per valutare la simmetria è molto importante., La presenza del flusso sanguigno documentato con l’imaging color Doppler da solo non può escludere completamente la torsione. In torsione parziale o torsione / detorsione, il flusso può essere presente mentre viene eseguito l’esame; a volte, l’iperemia compensatoria è effettivamente presente.3 In torsione parziale, il flusso può essere presente su color Doppler, ma l’imaging spettrale può mostrare forme d’onda ad alta resistenza all’interno dell’arteria testicolare.

La torsione del testicolo dell’appendice si verifica meno frequentemente della torsione testicolare. Gli ultrasuoni mostreranno una massa avascolare iperecogena adiacente al testicolo o all’epididimo., Il flusso sanguigno all’interno del testicolo sarà normale (Figura 14). La torsione del testicolo dell’appendice è autolimitante e non richiede un intervento chirurgico.3 Segmentale infarto testicolare è anche una complicanza rara, di solito dopo un intervento chirurgico per la riparazione di ernia inguinale primaria, anche se il rischio aumenta fino al 5% nei pazienti sottoposti a riparazione di ernia ricorrente.18

L’epididimo-orchite precoce mostrerà un aumento del flusso sanguigno sia all’interno del testicolo che dell’epididimo, spesso con un testicolo ipoecogeno ingrandito e epididimo sul lato sintomatico (Figura 15).,14 Ancora una volta, ottenere immagini di confronto affiancate di entrambi i testicoli è molto importante per una valutazione accurata. I pazienti che si presentano negli stadi avanzati dell’epididimo-orchite possono mostrare una diminuzione del flusso a causa di cambiamenti ischemici.Le complicanze da epididimo-orchite comprendono la formazione di ascessi con idrocele complesso o ischemia testicolare dovuta all’edema epididimale che comprime il deflusso venoso testicolare.19 Fournier cancrena è un’infezione necrotizzante che coinvolge i tessuti molli dei genitali maschili.,I risultati includono una parete scrotale ispessita edematosa con gas, vista come focolai lineari iperecogeni con artefatti di riverbero. Il gas può essere visto sugli ultrasuoni prima della scoperta del crepitio all’esame clinico (Figura 16). Possono anche essere presenti idrociti reattivi, ma i testicoli e gli epididimi appaiono spesso normali a causa di scorte di sangue separate.20 Differenziare Fournier da epididimo-orchite è fondamentale perché Fournier richiede sbrigliamento chirurgico e la terapia antibiotica più aggressiva.,

Conclusione

L’ultrasuono è la modalità di imaging preferita per lo scroto a causa del suo basso costo, della mancanza di radiazioni ionizzanti e della capacità di immagine in tempo reale. La storia clinica e l’esame dei pazienti che presentano sintomi scrotali spesso si sovrappongono tra eziologie multiple, e una comprensione approfondita dei risultati usuali per aiutare a differenziare chirurgica da medica, e benigna da maligna, eziologie è necessaria per guidare con precisione la cura del paziente.

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