Living Will

Direttiva anticipata: Preferenze di trattamento – “Living Will”)-Hai il diritto di utilizzare una direttiva anticipata per dire quello che vuoi sui futuri problemi di trattamento che sostengono la vita., Esso consente di decidere sulle procedure di mantenimento della vita in tre situazioni: quando la morte da una condizione terminale è imminente, nonostante l ” applicazione delle procedure di mantenimento della vita; una condizione di incoscienza permanente chiamato uno stato vegetativo persistente; e condizione allo stadio finale, che è una condizione avanzata, progressiva, e incurabile con conseguente completa dipendenza fisica. È possibile compilare tutti o solo una parte dei moduli che si utilizzano. Possono essere utilizzate anche forme diverse.,

1. Preferenza in caso di condizione terminale

(Se vuoi indicare qual è la tua preferenza, solo quella iniziale. Se non si desidera indicare una preferenza qui, attraversare l’intera sezione.)

Se i miei medici certificano che la mia morte per una condizione terminale è imminente, anche se vengono utilizzate procedure di supporto vitale:

_____ 1. Tenetemi a mio agio e permettete che si verifichi la morte naturale. Non voglio interventi medici usati per cercare di prolungare la mia vita. Non voglio ricevere nutrizione e liquidi per tubo o altri mezzi medici.

O

_____ 2., Tenetemi a mio agio e permettete che si verifichi la morte naturale. Non voglio interventi medici usati per cercare di prolungare la mia vita. Se non sono in grado di assumere abbastanza nutrimento per via orale, tuttavia, voglio ricevere nutrimento e liquidi per provetta o altri mezzi medici.

O

_ _ _ _ _ 3. Cerca di prolungare la mia vita il più a lungo possibile, usando tutti gli interventi disponibili che a ragionevole giudizio medico impedirebbero o ritarderebbero la mia morte. Se non sono in grado di assumere abbastanza nutrimento per via orale, voglio ricevere nutrimento e liquidi per provetta o altri mezzi medici.,

1. Preferenza in caso di Stato vegetativo persistente

(Se vuoi indicare qual è la tua preferenza, solo quella iniziale. Se non si desidera indicare una preferenza qui, attraversare l’intera sezione.)

Se i miei medici certificano che sono in uno stato vegetativo persistente, cioè se non sono cosciente e non sono consapevole di me stesso o del mio ambiente o in grado di interagire con gli altri, e non c’è ragionevole aspettativa che riprenderò mai coscienza:

_____ 1. Tenetemi a mio agio e permettete che si verifichi la morte naturale., Non voglio interventi medici usati per cercare di prolungare la mia vita. Non voglio ricevere nutrizione e liquidi per tubo o altri mezzi medici.

O

_____ 2. Tenetemi a mio agio e permettete che si verifichi la morte naturale. Non voglio interventi medici usati per cercare di prolungare la mia vita. Se non sono in grado di assumere abbastanza nutrimento per via orale, tuttavia, voglio ricevere nutrimento e liquidi per provetta o altri mezzi medici.

O

_ _ _ _ _ 3., Cerca di prolungare la mia vita il più a lungo possibile, usando tutti gli interventi disponibili che a ragionevole giudizio medico impedirebbero o ritarderebbero la mia morte. Se non sono in grado di assumere abbastanza nutrimento per via orale, voglio ricevere nutrimento e liquidi per provetta o altri mezzi medici.

1. Preferenza in caso di condizione di stadio finale

(Se vuoi indicare qual è la tua preferenza, solo quella iniziale. Se non si desidera indicare una preferenza qui, attraversare l’intera sezione.,)

Se i miei medici certificano che sono in una condizione di stato finale, cioè una condizione incurabile che continuerà nel suo corso fino alla morte e che ha già portato alla perdita di capacità e alla completa dipendenza fisica:

_____ 1. Tenetemi a mio agio e permettete che si verifichi la morte naturale. Non voglio interventi medici usati per cercare di prolungare la mia vita. Non voglio ricevere nutrizione e liquidi per tubo o altri mezzi medici.

O

_____ 2. Tenetemi a mio agio e permettete che si verifichi la morte naturale. Non voglio interventi medici usati per cercare di prolungare la mia vita., Se non sono in grado di assumere abbastanza nutrimento per via orale, tuttavia, voglio ricevere nutrimento e liquidi per provetta o altri mezzi medici.

O

_ _ _ _ _ 3. Cerca di prolungare la mia vita il più a lungo possibile, usando tutti gli interventi disponibili che a ragionevole giudizio medico impedirebbero o ritarderebbero la mia morte. Se non sono in grado di assumere abbastanza nutrimento per via orale, voglio ricevere nutrimento e liquidi per provetta o altri mezzi medici.

1. Sollievo dal dolore

Non importa quale sia la mia condizione, dammi la medicina o l’altro trattamento di cui ho bisogno per alleviare il dolore.,

1. In Caso di Gravidanza

(Opzionale, per le donne in età fertile solo; forma valida se lasciato vuoto)

Se sono incinta, la mia decisione riguardo a sostenere la sua vita le procedure devono essere modificati come segue:
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1. Effetto di Preferenze Dichiarato
   (Leggere entrambe le istruzioni con attenzione. Quindi, solo uno iniziale.)

_ _ _ _ _ 1., Mi rendo conto che non posso prevedere tutto ciò che potrebbe accadere dopo non posso più decidere per me stesso. Le mie preferenze dichiarate hanno lo scopo di guidare chiunque stia prendendo decisioni a mio nome e ai miei fornitori di assistenza sanitaria, ma li autorizzo ad essere flessibili nell’applicare queste affermazioni se ritengono che farlo sarebbe nel mio interesse.

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_____ 2. Mi rendo conto che non posso prevedere tutto ciò che potrebbe accadere dopo non posso più decidere per me stesso., Tuttavia, voglio che chiunque stia prendendo decisioni a mio nome e ai miei fornitori di assistenza sanitaria segua le mie preferenze dichiarate esattamente come scritte, anche se pensano che un’alternativa sia migliore.

FIRME E TESTIMONI

Firmando di seguito come Dichiarante, indico di essere emotivamente e mentalmente competente a formulare questa direttiva anticipata e di comprenderne lo scopo e l’effetto. Capisco anche che questo documento sostituisce qualsiasi direttiva anticipata simile che potrei aver completato prima di questa data.,

Firma del Dichiarante _________________________ Data ____________________

Stampare il Nome __________

Il Dichiarante firmato o riconosciuto la firma di questo documento, in mia presenza e, sulla base di osservazione personale, sembra essere emotivamente e mentalmente competenti per fare questo anticipo della direttiva.

Firma del Testimone _________________________ Data ____________________

Stampare il Nome ________________________________

Firma del Testimone _________________________ Data ____________________

Stampare il Nome ________________________________