Gestione della sindrome reversibile posteriore nelle donne preeclamptiche
Abstract
La sindrome da encefalopatia reversibile posteriore (PRES) è una sindrome neurologica associata a una serie di condizioni tra cui la preeclampsia. È caratterizzato da convulsioni, alterazione della coscienza, disturbi visivi e anomalie simmetriche della sostanza bianca, tipicamente nelle regioni parietooccipitali posteriori degli emisferi cerebrali, a tomografia computerizzata (CT) e risonanza magnetica (MRI)., Riportiamo tre nuovi casi di PRES in pazienti preeclamptici e descriviamo la gestione di questi pazienti. Presentiamo una breve rassegna di altri casi in letteratura, con particolare attenzione alla gestione anestetica.
1. Introduzione
La sindrome da encefalopatia reversibile posteriore (PRES) è una sindrome neurologica associata a una serie di condizioni tra cui preeclampsia, eclampsia, ipertensione grave, insufficienza renale, lupus eritematoso sistemico e assunzione di agenti immunosoppressori ., È caratterizzato da mal di testa, confusione, vomito, alterazione della coscienza, disturbi visivi e convulsioni. Anomalie simmetriche della sostanza bianca indicative di edema sono osservate alla tomografia computerizzata (CT) e alla risonanza magnetica (MRI), tipicamente ma non esclusivamente nelle regioni parietooccipitali posteriori degli emisferi cerebrali. La fisiopatologia della PRES non è stata completamente chiarita, ma l’ipertensione e la lesione endoteliale sembrano essere quasi sempre presenti., Edema vasogenico o vasocostrizione con conseguente edema citotossico sono probabilmente responsabili del quadro clinico e neuroradiologico . La PRES è solitamente reversibile, ma può verificarsi un danno permanente se si verifica ischemia cerebrale o emorragia. Si raccomanda quindi una risposta terapeutica rapida e multidisciplinare.
Presentiamo tre casi di PRES nelle donne preeclamptiche, con particolare attenzione alla gestione anestetica.
2., Caso 1
Una donna africana nullipare di 29 anni a 37 settimane di gestazione è stata ricoverata al pronto soccorso ostetrico con rottura delle membrane amniotiche e contrazioni uterine irregolari. La sua gravidanza era stata tranquilla con documentata pressione sanguigna normale fino a 4 giorni prima. Quindici minuti dopo il suo arrivo è apparsa confusa e la sua pressione sanguigna era 210/120 mmHg. Uno stato di letargia si è progressivamente sviluppato (Glasgow Coma Scale (GCS) 12), alternandosi a episodi di agitazione che hanno richiesto sedazione con midazolam per via endovenosa., Gli esami di laboratorio hanno mostrato un lieve aumento di LDH (410 mU/mL), AST (58 mU/mL) e ALT (47 mU/mL) con proteinuria leggermente al di sopra dell’intervallo di riferimento. La correzione parziale dell’ipertensione (160/110 mmHg) è stata ottenuta con nifedipina orale, labetalolo endovenoso e solfato di magnesio (4 g in bolo e poi 1 g/h per infusione continua). Il taglio cesareo è stato eseguito senza complicazioni in anestesia generale. Propofol, fentanil e succinilcolina sono stati utilizzati per l’induzione. Per il mantenimento sono stati utilizzati Sevoflurano 1 MAC (concentrazione alveolare minima), fentanil e mivacurio., Il monitoraggio intraoperatorio è stato effettuato con ECG a 5 derivazioni, pressione arteriosa invasiva, pulsossimetria, capnometria e concentrazione di fine marea di sevoflurano. Il neonato pesava 2,52 kg e presentava punteggi Apgar di 2 a 1 minuto e 6 a 5 minuti, con pH arterioso 7,17 e eccesso di base -11 millimoli/L. È stato trasferito all’unità di terapia intensiva neonatale. Al risveglio la madre era ancora agitata e stuporosa e lamentava la cecità. La TC ha mostrato lesioni ipodense nel tronco cerebrale, nei gangli della base sinistra e nei lobi occipitali degli emisferi cerebrali., È stata ricoverata nell’unità di terapia intensiva (ICU). La sua pressione sanguigna è stata riportata a valori normali con nifedipina orale e infusione endovenosa continua di labetalolo e urapidil. Ventiquattro ore dopo il parto, la risonanza magnetica comprendente T2-FLAIR e DWI ha mostrato un quadro radiologico indicativo di PRES, con diverse aree di alterata intensità del segnale nel tronco cerebrale, nei lobi temporale e occipitale sinistro inferiore, nel lobo parietale-occipitale destro inferiore e nei gangli della base sinistra (Figure 1 e 2), mentre le immagini ponderate per diffusione erano normali., Quarantotto ore dopo il parto, l’esame neurologico era normale, la sua vista era completamente tornata e fu trasferita all’unità ostetrica. Il settimo giorno è stata dimessa dall’ospedale in buona salute con terapia antipertensiva. La risonanza magnetica di follow-up a 1 mese dall’evento era completamente normale. L’esito neonatale era buono.
L’esame patologico della placenta ha rivelato ipossia cronica, vasculopatia deciduale e stroma fibroso dei villi coriali.
3. Caso 2
Una donna caucasica nullipare di 26 anni a 38 settimane di gestazione è arrivata al pronto soccorso ostetrico lamentando cecità completa e mal di testa., Aveva guadagnato 30 chilogrammi dall’inizio della sua gravidanza e pesato 120 chilogrammi (BMI = 44). Fino ad allora, la sua gravidanza era stata priva di complicazioni. La sua pressione sanguigna era di 205/105 mmHg e aveva un grave edema periferico. Gli esami di laboratorio hanno mostrato un elevato LDH (271 mu/mL) senza altre anomalie. L’ipertensione arteriosa è stata controllata solo parzialmente dalla nifedipina orale con infusione endovenosa di labetalolo e solfato di magnesio. È stato eseguito un taglio cesareo., A causa della difficile gestione prevista delle vie aeree (stomaco pieno, obesità e punteggio El Ganzouri 6) e poiché aveva un normale stato di coscienza, è stata scelta un’anestesia subaracnoidea a colpo singolo (12 mg di bupivacaina iperbarica 0,5% a livello L4-L5). Il blocco simpatico anestetico, combinato con il trattamento antipertensivo in corso, è stato associato a un buon controllo della pressione sanguigna e all’assenza di ipotensione. Non si sono verificate complicazioni anestetiche o chirurgiche. Il neonato pesava 3,8 kg e presentava punteggi Apgar di 9 a 1 minuto e 10 a 5 minuti, con pH arterioso 7.,2 e eccesso di base -6 millimoli / L. La TC cerebrale ha mostrato lesioni occipitali ipodense (Figura 3). Il paziente è stato trasferito in terapia intensiva, dove è stato avviato il nitroprussiato endovenoso a causa della ricrudescenza dell’ipertensione. Quattro ore dopo il taglio cesareo, la cecità si era risolta, ma sono stati osservati la caduta del viso destro e una lieve paresi della gamba destra. Feocromocitoma e disfunzione renale sono stati esclusi da TC addominale e test ormonali. Tre giorni dopo è stata dimessa dalla terapia intensiva con pressione sanguigna normale controllata da terapia antipertensiva orale e risultati neurologici normali., La risonanza magnetica tra cui T2 FLAIR e DWI eseguita 7 giorni dopo era normale (Figura 4). La diagnosi di PRES è stata fatta sulla base della reversibilità dei sintomi e delle lesioni radiologiche. Il sedicesimo giorno è stata dimessa dall’ospedale in buona salute con terapia antipertensiva. L’esame placentare ha mostrato ipossia cronica, iperplasia intimale dei vasi stromali e trombo intervilloso.
4. Caso 3
Una donna caucasica nullipare di 34 anni a 34 settimane di gestazione con preeclampsia grave appena diagnosticata è stata sottoposta a taglio cesareo in anestesia epidurale. Aveva presentato ipertensione (190/110 mmHg), proteinuria (5 g/die), oliguria, mal di testa, ALT elevato (475 mu/mL), AST (376 mu/mL), LDH (616 mU/mL) e restrizione della crescita intrauterina., Il suo indice di massa corporea era 46. È stata trattata con infusione continua di solfato di magnesio e labetalolo e nifedipina orale. Il neonato pesava 2,09 kg e presentava punteggi Apgar di 4 a 1 minuto e 8 a 5 minuti, con pH arterioso 7,18 e eccesso di base -9,6 millimoli/L. È stato trasferito in terapia intensiva neonatale.,
Tre giorni dopo il parto le infusioni di solfato di magnesio e labetalolo sono state interrotte perché la sua pressione sanguigna si era stabilizzata e perché i risultati di laboratorio erano migliorati, ma il quarto giorno dopo il taglio cesareo è stata ricoverata in terapia intensiva a causa di molteplici crisi tonico-cloniche generalizzate, caduta facciale, confusione e incapacità di obbedire a semplici comandi (GCS 13). Il trattamento con nifedipina orale e infusione di solfato di magnesio e labetalolo è stato ripristinato. L’elettroencefalogramma ha mostrato il ritmo theta e delta., Fenitoina endovenosa, urapidil e nitroprussiato sono stati introdotti a causa della persistenza di convulsioni e ipertensione. Feocromocitoma e malattia renale sono stati esclusi. Due TAC al cervello, una al momento del ricovero e un’altra 48 ore dopo, erano normali. Tuttavia, la risonanza magnetica con T2-FLAIR ha mostrato un’intensità del segnale alterata bilateralmente nella corteccia insulare e nel putamen. Il DWI corrispondente ha mostrato una leggera elevazione del segnale (Figure 5-6). Questo risultato, preso con le caratteristiche cliniche del paziente, era indicativo di PRES., La terapia antipertensiva è stata continuata fino alla sua dimissione dalla terapia intensiva 8 giorni dopo, quando le convulsioni erano completamente cessate.
Un esame neurologico venti giorni dopo era normale. È stata dimessa dall’ospedale con terapia antipertensiva orale. La risonanza magnetica eseguita 1 mese dopo ha mostrato la riduzione ma non la scomparsa delle lesioni cerebrali confermando che la PRES non è sempre reversibile. L’esame placentare ha mostrato grave ipossia cronica, infarti multipli e villite cronica-intervillite.
5., Discussione
Una ricerca della letteratura sul PRES in pazienti ostetrici pubblicata negli ultimi dieci anni (PubMed, parole chiave “PRES E gravidanza”, “PRES E preeclampsia”) ha rivelato più di 50 rapporti che hanno coinvolto 120 donne, prima (50%) e dopo (50%) il parto. La PRES può essere considerata alla base delle manifestazioni neurologiche della preeclampsia / eclampsia . Alcuni casi sono stati osservati in gravidanza molto precoce (prima della 20a settimana di gestazione) e alcuni sono stati associati alla morte intrauterina ., La maggior parte delle donne aveva una grave preeclampsia (definita come pressione arteriosa>170/110 mmHg), ma sono descritti anche rari casi di PRES in donne in gravidanza con pressione sanguigna normale e senza preeclampsia .
Il grado di ipertensione non è stato associato all’entità delle lesioni cerebrali. L’edema cerebrale può verificarsi a livelli più bassi di pressione arteriosa a causa del danno all’endotelio , come indicato dal fatto che l’alterazione più comunemente riportata negli esami di laboratorio è un alto livello di LDH .,
È necessario uno studio di imaging (CT o MRI) per escludere altre diagnosi come trombosi venosa cerebrale, o incidente cerebrovascolare acuto o tumore. In particolare, l’imaging ponderato per diffusione è essenziale per distinguere prontamente tra edema vasogenico e citotossico. Nonostante la sua sensibilità superiore rispetto alla TC (come mostrato nel caso 3 del nostro studio), tuttavia, la risonanza magnetica con imaging ponderato per diffusione è stata eseguita solo nel 30% dei casi segnalati .,
La terapia è di solito la stessa dell’eclampsia: rimozione della causa sottostante con l’esecuzione di un taglio cesareo, dopo un tentativo obbligatorio di stabilizzazione rapida dello stato della madre mediante farmaci antipertensivi, in particolare labetalolo, nifedipina e solfato di magnesio. La correzione dell’ipertensione deve essere eseguita con cautela, poiché una rapida riduzione della pressione arteriosa di oltre il 15% -25% può peggiorare l’edema citotossico e compromettere la perfusione uteroplacentare., Bassi livelli ematici di magnesio sono stati trovati associati a un più alto tasso di anomalie radiologiche, mentre l’infusione di solfato di magnesio può prevenire le convulsioni e ridurre l’edema cerebrale . L’uso di tiopentale, valproato o fenitoina è stato riportato solo per stato epilettico o convulsioni multiple e non per crisi isolate .
La terapia specifica antiedema cerebrale con steroidi o agenti iperosmolari è raramente riportata. Il mannitolo non è risultato superiore al solfato di magnesio nel raggiungimento del recupero neurologico ., L’esito delle donne in gravidanza con PRES è stato solitamente segnalato come favorevole , con una risoluzione rapida e completa dopo una terapia adeguata, anche se il danno permanente può persistere (6%) e la morte a causa di emorragia è stata descritta in due casi . È consigliabile l’ammissione postoperatoria di pazienti PRES in terapia intensiva, per consentire un monitoraggio ottimale del paziente e la prevenzione di possibili complicanze.,
Sebbene la gestione anestesiologica del taglio cesareo abbia un ruolo cruciale nel garantire un esito positivo in questi pazienti, solo pochi documenti, come il nostro, riportano informazioni su come i pazienti preeclamptici con PRES sono stati avvicinati dall’anestesista. Nelle donne preeclamptiche, l’anestesia neuroassiale è considerata la scelta migliore perché riduce la resistenza vascolare sistemica, contribuendo al controllo della pressione sanguigna . Deve quindi essere usato a meno che non ci siano controindicazioni., Tuttavia, quando i sintomi neurologici suggeriscono un’alta pressione intracranica, le convulsioni persistono, la coagulopatia o la trombocitopenia è presente e può essere necessaria l’anestesia generale.
Nel caso 1, l’anestesia generale è stata scelta a causa dello stato di coscienza depresso del paziente, indicativo di danno cerebrale e a causa della mancanza di cooperazione del paziente. Preossigenazione seguita da induzione rapida sequenza con propofol e succinilcolina è stata utilizzata per ridurre al minimo il rischio di aspirazione., Il tiopentale è l’agente di scelta per l’induzione nei tagli cesarei, specialmente in presenza di crisi eclamptiche. Il propofol è stato usato in modo sicuro e può essere considerato una valida alternativa al tiopentale, specialmente in caso di emergenza .
È stata prestata particolare attenzione alla prevenzione della risposta ipertensiva all’intubazione, poiché essa è una causa diretta di mortalità materna . La mancanza di un componente analgesico può aumentare i livelli di catecolamina e causare ipertensione ematica e intracranica ., Per questo motivo, il fentanil è stato somministrato all’induzione dell’anestesia nonostante la sua capacità di attraversare la barriera placentare ematica. La più bassa concentrazione effettiva di fine marea di sevoflurano richiesta per un taglio cesareo non complicato è considerata dell ‘ 1,2-1,3%. Questa concentrazione impedisce la consapevolezza intraoperatoria e riduce al minimo gli effetti negativi sul feto e sul tono muscolare uterino ., Tuttavia, nei pazienti preeclamptici con PRES, una maggiore concentrazione di sevoflurano può essere utilizzata per ottenere un livello più profondo di anestesia con un effetto ipotensivo più forte, che è appropriato per questa popolazione. Non ci sono motivi per limitare l’uso di oppioidi e vapori anestetici in questi casi, perché i loro effetti sul feto e sul tono uterino sono prontamente reversibili . Il solfato di magnesio può prolungare gli effetti degli agenti miorilassanti non depolarizzanti., Il monitoraggio neuromuscolare è consigliabile quando il solfato di magnesio viene utilizzato durante l’anestesia generale, al fine di evitare la curarizzazione postoperatoria residua.
Nel caso 2, l’anestesia spinale è stata scelta per migliorare il controllo dell’ipertensione e perché era considerata l’approccio più sicuro, dato che il paziente aveva un livello normale di coscienza ed era ad alto rischio di aspirazione e intubazione fallita., L’intubazione a fibre ottiche Awake è teoricamente possibile ma non è praticabile in situazioni di emergenza, in particolare nelle donne preeclamptiche con PRES, perché può peggiorare l’ipertensione e il conseguente rischio di complicanze cerebrali. Durante l’anestesia neuroassiale, il rischio di ipotensione, derivante dal blocco simpatico, deve essere ridotto al minimo perché può ridurre la perfusione cerebrale materna e portare a danni neurologici., L’anestesia epidurale è preferibile all’anestesia spinale perché dà un blocco simpatico più graduale, specialmente nei pazienti trattati con agenti beta-bloccanti e vasodilatatori. L’anestesia epidurale consente anche il miglior controllo del dolore postoperatorio perché il catetere per anestesia può essere successivamente utilizzato per l’infusione di anestetici locali e oppioidi. Tuttavia, gli studi dimostrano che le donne con grave preeclampsia sottoposte ad anestesia spinale presentano ipotensione meno frequentemente rispetto alle partorienti sane., L’anestesia spinale può essere utilizzata in sicurezza in questi casi, perché nella preeclampsia i suoi effetti emodinamici sono simili a quelli dell’anestesia epidurale . Altri vantaggi della colonna vertebrale rispetto all’anestesia epidurale sono la sua insorgenza più rapida, i suoi migliori effetti analgesici intraoperatori e il fatto che può essere eseguita in presenza di trombocitopenia moderata quando la tecnica epidurale è controindicata. Il rubinetto epidurale ha anche un rischio più elevato di ernia cerebrale ., Nel caso 2, non si sono verificate ipotensione né bradicardia con l’uso di anestesia spinale nonostante la concomitante infusione di magnesio e di farmaci antipertensivi.
A causa dei suoi effetti vasodilatatori, l’ossitocina dovrebbe essere preferita alla metilergonovina (alfa agonista) o alle prostaglandine per la prevenzione dell’atonia uterina, poiché questi ultimi due farmaci possono aumentare la resistenza vascolare.
Nei nostri tre casi, la PRES era associata all’insorgenza acuta della preeclampsia (Casi 1 e 2) o era una complicazione della preeclampsia grave già in trattamento (Caso 3)., Tutte e tre le donne presentavano segni di ipossia cronica e di alterata placentazione all’istologia, indicando la presenza di una malattia cronica che avrebbe potuto essere diagnosticata prima della gravidanza: nessuna delle donne era stata sottoposta a screening precoce per la preeclampsia nonostante la presenza di fattori di rischio materni (obesità, etnia) . Un efficace screening della preeclampsia nel primo trimestre, basato su una combinazione di marcatori clinici, biofisici e biochimici, consentirebbe la somministrazione della terapia per migliorare la placentazione e ridurre il rischio di PRES.,
La nostra esperienza conferma che la risonanza magnetica ponderata per diffusione è l’esame più sensibile per confermare la diagnosi di PRES e per distinguere tra edema citotossico reversibile vasogenico e irreversibile, rispetto alla TAC, che può essere normale in alcuni casi di PRES (Caso 3). I risultati clinici di tutti e tre i pazienti sono stati buoni, anche se le lesioni cerebrali radiologicamente rilevabili persistevano nel Caso 3 nonostante la terapia rapida e aggressiva e il monitoraggio intensivo.
Il nostro rapporto è uno dei pochi in letteratura per descrivere la gestione anestesiologica dei pazienti con PRES., In questi pazienti, è essenziale limitare gli effetti dello stress chirurgico sull’ipertensione e limitare la possibile interazione dell’anestesia con i farmaci impiegati nel trattamento del PRES.
Vogliamo sottolineare che le strategie anestetiche adottate per i tagli cesarei su PRES paziente possono essere diverse e devono essere adattate allo stato clinico di ogni donna. Tutte le tecniche sono considerate sicure se eseguite nel rispetto delle specifiche caratteristiche cliniche di questi pazienti., L’anestesia neuroassiale deve sempre essere presa in considerazione prima perché è la meno rischiosa per la madre e il feto, in parte a causa dell’effetto antipertensivo del blocco simpatico.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.
