Introduzione

Terminologia

L’American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) ha definito una emorragia intracerebrale (ICH) come centro di raccolta di sangue all’interno del parenchima cerebrale o sistema ventricolare che non è il risultato di un trauma. Gli ICH sono spesso indicati come ” spontanei”, “non traumatici” o “primari”. La stessa terminologia si applica alle emorragie del tronco cerebrale., Alcuni termini si concentrano solo sul pons, e quindi viene applicata l’etichetta “emorragia pontina primaria”. Altri includono anche parti tegmentali. Tuttavia, abbiamo notato un’incoerenza: alcuni gruppi usano il termine “emorragia pontina” per i sanguinamenti che si espandono anche nel tegmentum (mesencefalo). Pertanto, suggeriamo di utilizzare il termine “emorragia del tronco cerebrale” per affrontare il tronco cerebrale come un’unità funzionale e anatomica.

Caratteristiche epidemiologiche – incidenza, fattori di rischio e mortalità

Nei paesi sviluppati, l’ictus rimane una delle principali cause di morte e morbilità., L’ICH spontaneo è la causa sottostante fino al 19,6% di tutti gli ictus . Dal sei al dieci percento degli ICH spontanei sono localizzati nel tronco cerebrale. Il rischio di ICH aumenta continuamente con l’età. Tuttavia, le emorragie del tronco cerebrale si verificano in un gruppo di pazienti più giovani, con la più alta incidenza che si verifica in pazienti tra 40 e 60 anni . La causa più comune di sanguinamento primario nel tronco cerebrale è l’ipertensione ., Studi precedenti hanno notato una maggiore distribuzione di ICHs nei consumatori di cocaina, ma non è stata attribuita alcuna importanza alla relazione tra questo fattore di rischio e la localizzazione del tronco cerebrale (fig. 1 presenta un caso illustrativo).

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Le malformazioni vascolari, principalmente cavernomi e malformazioni artero-venose (AVMs), possono essere cause secondarie di emorragie del tronco cerebrale . Le emorragie del tronco cerebrale sono associate al più alto tasso di mortalità tra le ICH spontanee . Il loro tasso di mortalità segnalato varia tra il 47% e l ‘ 80%.

Presentazione clinica

L’emorragia del tronco cerebrale è una malattia neurologica acuta ad esordio molto improvviso., È associato a coma primario precoce, disturbi motori (ad esempio tetraplegia, emiplegia o postura estensore), disturbi respiratori, ipertermia e anomalie pupillari (ad esempio pupille appuntite, anisocoria) derivanti dalla distruzione della base o del tegmentum . Nell’era della tomografia computerizzata (CT) e della risonanza magnetica post-magnetica (MRI), è possibile identificare anche emorragie minuscole, con conseguente possibile presentazione di uno spettro più ampio di sintomi., Tuttavia, a differenza degli infarti pontini, i sanguinamenti pontini raramente si evolvono abbastanza lentamente da presentare sintomi iniziali che riflettono la presenza di danni progressivi ai nervi cranici e ai loro nuclei . Precedenti studi retrospettivi hanno sottolineato che gravi deficit neurologici iniziali, in particolare coma precoce, la necessità di ventilazione meccanica e idrocefalo, sono associati a prognosi infausta . Le anomalie pupillari non mostrano una correlazione significativa con l’esito ., I pazienti che sanguinano secondariamente nel tronco cerebrale a causa di cavernomi o malformazioni artero-venose di solito mostrano sintomi iniziali meno gravi e hanno esiti più favorevoli . Queste emorragie secondarie hanno dinamiche diverse dai sanguinamenti primari in quanto sono più in espansione che dirompenti. Pertanto, li abbiamo esclusi da questa recensione.

I parametri radiologici e il loro impatto sul risultato

Il tronco cerebrale è un’emergenza medica e pertanto la diagnostica deve essere acquisita rapidamente., La risonanza magnetica ha dimostrato di essere più accurata dell’imaging TC nel differenziare tra le età dell’emorragia e quindi nella diagnosi di ICH più vecchi. Per gli ICH acuti, offrono lo stesso grado di precisione . Grazie alla sua rapida disponibilità, la TAC rimane la modalità di imaging di scelta per la valutazione delle emorragie del tronco cerebrale. Inoltre, i pazienti instabili in sofferenza acuta rappresentano una sfida per quanto riguarda la risonanza magnetica: la risonanza magnetica è rischiosa per loro a causa della sua lunga durata e dell’accesso limitato al paziente. Pertanto, studi precedenti hanno cercato di prevedere l’esito in base ai risultati della TC radiologica ., Tuttavia, la risonanza magnetica può servire come strumento diagnostico di follow-up che non è solo utile per la prognosi, ma anche per identificare l’estensione precisa della lesione, così come gli effetti a lungo termine del sanguinamento del tronco cerebrale, ad esempio la degenerazione olivaria (vedi anche fig. 1).

Sono stati proposti diversi tipi di classificazioni per le emorragie del tronco cerebrale, principalmente basate sulle caratteristiche TC assiali della localizzazione esatta e della diffusione anatomica . Alcune classificazioni includono parti tegmentali (mesencefalo), e altri si concentrano esclusivamente sulle emorragie pontine (fig. 2)., In uno studio di 62 casi nel 1992, Chung et al. classificato al tronco cerebrale gli ematomi in quattro tipi: (1) “massiccia” tipo, che sono definiti dal suo bilaterali diffuse sia in base pontis e il tegmentum; (2) “accordi bilaterali tegmentale” tipo, che occupava il bilaterali tegmentum; (3) la “basale-tegmentale” tipo, che è stato localizzato nella giunzione tra la base pontis e il tegmentum bilateralmente; e (4) il “piccolo unilaterale tegmentale” tipo a di cui al ematomi situato in posizione esclusiva nel unilaterale tegmentum . I tassi di sopravvivenza per i tipi sono stati indicati per essere 7.1%, 14.,3%, 26,1% e 94,1%, rispettivamente . Altri gruppi (Rabinstein et al. e Balci et al.) ha cercato di semplificare questa classificazione in tre tipi combinando i tipi tegmentali basali e bilaterali in un gruppo . Tuttavia, uno studio del 1999 di Fong et al. con 39 casi trovato un tasso di sopravvivenza del 30,8% per il tipo tegmentale bilaterale e un tasso di sopravvivenza del 100% per il tipo basale-tegmentale. Ciò suggerisce che raggruppare le due posizioni insieme potrebbe non essere giustificato ., In generale, studi precedenti concordano sul fatto che le emorragie basale-tegmentum e piccole emorragie unilaterali di tegmentum sono associate a esiti più favorevoli, mentre quasi tutte le emorragie massive e la maggior parte dei casi di emorragia tegmentale bilaterale sono prognosticamente scarse .

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Russell et al. proposto un approccio diverso. Hanno diviso gli ematomi del tronco cerebrale in tre tipi: tegmentale centrale, dorsolaterale e tegmentobasilare ., I grandi ematomi derivanti dall’ipertensione arteriosa occupavano generalmente il pons centrale, portando ad un decorso clinico rapido e fatale a causa del coinvolgimento del sistema reticolare. Gli ematomi pontini parziali, per lo più dovuti alla rottura di malformazioni vascolari criptiche, sono stati limitati alla metà laterale del pons, risparmiando il sistema reticolare. Questi potrebbero essere tegmental dorsolaterale o tegmentobasilar.

In uno studio su 19 pazienti con emorragie pontine nel 2012, Nishizaki et al. combinato le classificazioni di Russel et al. e Chung et al. con alcune modifiche., Le classificazioni risultanti sono massicce, tegmentobasilare, ovale trasversale e piccolo unilaterale . Nishizaki et al. definito l’ematoma ovale trasverso come un ematoma ellittico con il coinvolgimento bilaterale della base, tegmentum o giunzione basale-tegmentale. Questo tipo era simile a un tipo nella classificazione di Chung, per il quale la giunzione basale-tegmentale tra la base pontis e il tegmentum era coinvolta bilateralmente. Nishizaki et al., trovato un tasso di mortalità del 25% nei casi con ematomi ovali trasversali o piccoli unilaterali e un tasso di mortalità del 65% nei casi con ematomi massicci o tegmentobasilari .

Wessels et al. ha esaminato i dati clinici di 29 pazienti consecutivi con emorragie pontine primarie (PPHs) nel 2004 e ha diviso i PPHs in tre nuovi tipi senza menzionare l’unilateralismo o il bilateralismo: (1) dorsale, (2) ventrale e (3) massiccio . Gli studi che utilizzavano questa classificazione hanno riportato che gli ematomi ventrali o massivi erano correlati ad alta mortalità, mentre gli ematomi dorsali avevano un esito favorevole ., Jang et al. condotto uno studio di esito che ha coinvolto 281 pazienti e utilizzando la classificazione di Wessels. Ha trovato tassi di mortalità a 30 giorni di 66,9, 24,7 e 1,5%. Lo studio ha anche studiato il recupero funzionale di 90 giorni e ha trovato tassi di 3.8%, 14.8% e 14.9% per PFI massivi, ventrali e dorsali rispettivamente .

In un altro studio condotto su 39 pazienti consecutivi da Dziewas et al., le emorragie pontine transassiali (PHs) sono state divise in tre sottotipi secondo Kase e Caplan: (1) PH paramediano grande, (2) PH basotegmentale unilaterale e (3) PH tegmentale laterale. Dziewas et al., ha riferito che il PH paramediano era correlato a un esito fatale, mentre il PH tegmentale laterale era associato a una prognosi favorevole .

Nonostante tutte queste variazioni nei sistemi di classificazione anatomica, la letteratura concorda sui seguenti punti: la dimensione dell’ematoma (di solito, i valori di soglia per la previsione dell’outcome variano tra 4 e 5 ml per il volume o tra 20 e 27 mm per il diametro transassiale) e i segni radiologici dell’idrocefalo acuto sono correlati a scarsi risultati ., Tutti gli studi sulle emorragie del tronco cerebrale negli ultimi due decenni hanno mostrato che le emorragie tegmentali unilaterali avevano esiti favorevoli, mentre i sanguinamenti basali bilaterali e le emorragie, compresi i segmenti anteriori (i cosiddetti massicci), avevano i peggiori esiti (fig. 3). Per tutti i pazienti con risultati radiologici tra questi due estremi, l’esito di sopravvivenza è stato molto difficile da prevedere in base alla sola TC.,

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Elettrofisiologia

L’importanza di determinare buoni parametri di previsione per il recupero funzionale in questo gruppo di pazienti, in cui i sopravvissuti sono spesso descritti come in uno stato gravemente disabile, è chiara . I parametri di imaging non trasmettono alcuna informazione in tempo reale sull’integrità funzionale del tratto corticospinale e della via somatosensoriale. L’uso del neuromonitoraggio è ampiamente riconosciuto come uno strumento oggettivo in termini di previsione del recupero funzionale post-ictus., Poca letteratura è disponibile sull’uso di neuromonitoring per predire il risultato e per guidare il processo decisionale terapeutico in pazienti con le emorragie del tronco cerebrale .

Il ruolo dell’elettroencefalogramma (EEG) nel monitoraggio del tronco cerebrale rimane molto contestato. È stato dimostrato che la stimolazione del tronco cerebrale (ad esempio la formazione reticolare) evoca cambiamenti nell’EEG ., Tuttavia, eseguire un EEG come parte del monitoraggio del tronco cerebrale, e specialmente nella diagnostica della morte del tronco cerebrale, è affermato di essere più rassicurante per i parenti dei pazienti che abbastanza pratico da guidare il processo decisionale clinico, per l’ovvia ragione che la registrazione di un EEG dal cuoio capelluto difficilmente può testare la funzione del tronco cerebrale (fig. 4 presenta un caso illustrativo).

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gli esami Elettrofisiologici come i potenziali evocati somatosensoriali (SSEPs), potenziali evocati uditivi del tronco encefalico (BAEPs) e potenziali evocati motori (Mep nei muscoli dell’arto e corticobulbar Deputati (CoMEPs) nel nervo cranico innervate muscoli) sono disponibili per controllare l’integrità funzionale dei percorsi motore che passa attraverso il tronco encefalico. Prima dell’introduzione di MEPs, BAEPs e SSEPs erano gli unici due strumenti standard negli interventi chirurgici all’interno e intorno al tronco cerebrale., Tuttavia, è stato possibile monitorare solo circa il 20% del tronco cerebrale con solo queste due modalità di neuromonitoraggio (BAEPs e SSEPs) . Per ottenere informazioni in tempo reale sull’integrità funzionale delle vie motorie che passano attraverso il tronco cerebrale (tratto corticospinale, CST), viene applicata la stimolazione elettrica transcranica (TES). Multipulse TES consente la registrazione MEP in anestesia generale . Le risposte MEP sono registrate preferenzialmente dai muscoli distali della mano e del piede., Per CoMEPs, TES è applicato alla striscia del motore (M1)per i nervi motori cranici e CoMEPs sono registrati nei muscoli appropriati, cioè quelli innervati dai nervi motori cranici (fig. 5). Seong et al. ha dimostrato che l’uso combinato di SSEPs e MEPs nell’unità di cura neurocritica era uno strumento affidabile e utile per predire il recupero funzionale nei pazienti con emorragie del tronco cerebrale . Inoltre, Seong et al. ha insistito sul fatto che la combinazione di MEPs e SSEPs era uno strumento più potente che misurare il diametro trasversale o il volume usando CT., Nel loro studio, 14 pazienti con emorragia pontina primaria sono stati suddivisi in gruppi a esito positivo e a esito negativo in base al punteggio Rankin modificato (mRS). Quando sono stati sommati i punteggi MEP e SEP( somma PE), la categoria MR e ambulatoriale funzionale ha avuto il valore più alto .

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Trattamento

Il trattamento conservativo

La gestione preospedaliera e del pronto soccorso per l’ICH del tronco cerebrale comprende un attento monitoraggio, la protezione delle vie aeree, la fornitura di supporto cardiovascolare e la correzione delle anomalie emostatiche sottostanti. Iperglicemia e ipoglicemia devono essere evitate. Nel 2015, Hemphill et al. aggiunta una nuova raccomandazione di gestione, il trattamento della febbre, alle ben citate linee guida AHA/ASA per la gestione delle spontanee., Questo perché la durata della febbre è stata associata a prognosi infausta e crescita di ematoma . La gestione della pressione arteriosa (BP) in ICH è stata ampiamente discussa di recente. Le attuali linee guida AHA / ASA, per lo più influenzate dallo studio INTERACT2, suggeriscono che l’abbassamento precoce intensivo della BP a 140 mm Hg è sicuro e può essere efficace per i pazienti che presentano un Glasgow Coma Score (GCS) >5 e una pressione sistolica di 150-220 mm Hg., Tuttavia, ATACH-2, una meta-analisi del 2017 che includeva cinque studi e 4360 pazienti, ha successivamente confermato che l’abbassamento intensivo e acuto della PA è sicuro, ma ha scoperto che non ha alcun beneficio clinico in termini di mortalità o esito funzionale .

Vi è una mancanza di chiare raccomandazioni per la gestione dell’ematoma del tronco cerebrale riguardo a quando considerare l’interruzione del trattamento a causa di prognosi infausta. Queste decisioni possono essere molto difficili perché i pazienti con emorragia del tronco cerebrale sono spesso più giovani di altri pazienti ICH ., Nella nostra esperienza, questo processo decisionale richiede non solo una stretta panoramica della malattia concomitante di un paziente, dei risultati radiologici, dei sintomi neurologici iniziali e del decorso dopo il trattamento, ma anche della presunta volontà del paziente e (più spesso) dei fattori culturali (fig. 6 presenta un caso illustrativo).

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Concetti chirurgici

Gli interventi neurochirurgici come l’evacuazione dell’ematoma rimangono controversi per ICH perché gli studi clinici randomizzati non sono riusciti a dimostrare un chiaro beneficio per la gestione chirurgica., Concettualmente, l’evacuazione dell’ematoma è finalizzata non solo a diminuire l’effetto di massa e la pressione intracranica (ICP), ma anche a rimuovere i prodotti emorragici, che causano infiammazione e degradazione del parenchima cerebrale. Il tronco cerebrale è particolarmente sensibile a questi effetti citotossici .

Nell’emorragia secondaria del tronco cerebrale dovuta a un cavernoma, se è indicata l’evacuazione chirurgica, si raccomanda dopo un periodo di circa due settimane di consentire al paziente di stabilizzarsi e di organizzare l’ematoma ., Per gli ematomi primari nella fossa posteriore, tuttavia, le Linee guida AHA / ASA raccomandano di considerare la rimozione chirurgica delle emorragie cerebellari, ma non delle emorragie del tronco cerebrale. Le linee guida sconsigliano anche chiaramente l’evacuazione chirurgica degli ematomi del tronco cerebrale .

Gli studi clinici in corso prevedono di fornire nuovi dati sull’emicraniectomia (SWITCH) e approcci minimamente invasivi (MISTIE III e MISTICH) alla gestione chirurgica dell’ICH. Tuttavia, l’ICH infratentoriale è stato, senza eccezioni, escluso da tutti questi studi. Nel 1984, De Pian et al., ha riunito 50 casi di ematoma del tronco cerebrale da 22 centri italiani, e ha dimostrato che c’era un certo valore per l’evacuazione chirurgica nei casi cronici . Due gruppi giapponesi (Takahama et al. e Hara et al.) aspirazione stereotassica proposta. Hanno trovato un esito funzionale favorevole nei pazienti trattati chirurgicamente rispetto ai pazienti con ematomi gestiti in modo conservativo .

Una procedura chirurgica più comunemente eseguita nel caso di ematoma del tronco cerebrale è la procedura di drenaggio ventricolare esterno (EVD)., Un EVD è indicato nei casi che presentano segni clinici e radiologici di idrocefalo. Questo è spesso il caso quando il sanguinamento si estende al sistema ventricolare . Tuttavia, come accennato in precedenza, l’idrocefalo è stato associato a scarsi risultati nelle emorragie del tronco cerebrale e si può sostenere che la sua indicazione dovrebbe quindi essere valutata a fondo. Murata et al. non è stato riscontrato alcun miglioramento significativo dell’esito quando l’idrocefalo è stato trattato con drenaggio ventricolare ., In uno studio retrospettivo, osservazionale, a singolo centro che si è concentrato sul confronto tra craniectomia decompressiva, terapia medica e posizionamento EVD in pazienti con emorragie nella fossa posteriore (concentrandosi su emorragie cerebellari con e senza coinvolgimento del tronco cerebrale), Luney et al. trovato un aumento significativo di idrocefalo e sanguinamenti intraventricolari in pazienti trattati con posizionamento EVD .

Conclusione

Le emorragie primarie del tronco cerebrale rimangono associate a scarsi risultati rispetto ad altre forme di ICH spontanea., I fattori prognostici negativi sono il coma al momento del ricovero, la necessità di ventilazione meccanica, il volume dell’ematoma e l’estensione ventrale dell’emorragia. Molti gruppi hanno cercato di classificare le emorragie del tronco cerebrale in base a parametri radiologici come la diffusione anatomica, la dimensione dell’ematoma e i segni di idrocefalo. Per riassumere i loro risultati, tutti concordano sull’associazione di un esito negativo con le cosiddette emorragie “massive” e sull’associazione di una buona prognosi con emorragie tegmentali unilaterali., Tutti i casi tra questi due estremi mostrano grandi variazioni nei tassi di sopravvivenza e di recupero funzionale (vedere in fondo alla fig. 7). Pertanto, la presentazione clinica e altri marcatori surrogati devono essere considerati per consentire una migliore prognosi precoce per il paziente e la sua famiglia e per guidare il processo decisionale clinico.

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A nostro avviso, oltre a esami neurologici ravvicinati, l’uso combinato di SSEPs, BAEPs, MEPs e CoMEPs fornisce l’approccio più completo per prevedere il recupero funzionale nei pazienti con emorragie del tronco cerebrale., In futuro, sarà necessario uno studio prospettico sul neuromonitoraggio in pazienti con emorragie del tronco cerebrale per definire parametri specifici che correlano con risultati positivi e negativi.

Attualmente, il trattamento è ancora cura neurocritica conservativa. Linee guida ben note sconsigliano chiaramente l’intervento chirurgico nelle emorragie primarie del tronco cerebrale. Tuttavia, il set di dati a supporto di questa raccomandazione rimane piccolo perché l’ICH nella fossa posteriore è stato escluso da grandi studi di intervento chirurgico ICH in passato, così come da quelli pianificati per il futuro., EVD è formalmente indicato nei casi che presentano con idrocefalo. Tuttavia, il suo beneficio per quelli che presentano con le emorragie del tronco cerebrale non è stato provato ancora.

In generale, ci sono stati pochi studi riguardanti la gestione neurochirurgica delle emorragie del tronco cerebrale, e la maggior parte di quelli esistenti sono stati effettuati prima dell’inizio dell’attuale millennio. Pertanto, vediamo limitazioni nell’adattamento di tali risultati e raccomandazioni alla pratica clinica odierna., Quando si confrontano i numeri, gli studi più recenti differiscono dagli studi più vecchi, mostrando tassi di sopravvivenza migliori per gli stessi sottotipi di emorragia radiologica.

La gestione delle emorragie del tronco cerebrale necessita di una rivalutazione e di una nuova indagine per aggiornare i numeri di incidenza, mortalità, esito, fattori prognostici, gestione standardizzata e indicazione delle procedure chirurgiche. Tuttavia, il numero di casi è limitato. Pertanto, raccomandiamo un registro nazionale o internazionale che raccolga dati e faccia luce sullo stato attuale del trattamento dell’emorragia del tronco cerebrale., Questo potrebbe essere un passo importante per i futuri studi clinici che studiano nuove opzioni di trattamento per le emorragie del tronco cerebrale.