Sei sicuro che il tuo paziente abbia hyphema? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

I pazienti hanno una storia di trauma oculare. I pazienti più anziani possono lamentare visione offuscata.

Il sangue nella camera anteriore (ifema) può variare dal microifema, con globuli rossi visibili solo mediante esame con lampada a fessura al sangue stratificato nella camera anteriore all’intera camera anteriore piena di sangue. Grandi quantità di sanguinamento spesso provocano stratificazione dei globuli rossi in modo dipendente dalla gravità., In un paziente in posizione verticale, gli strati di sangue inferiormente (
Figura 1). Un paziente supino può avere lo strato di sangue sopra la pupilla e la lente. Se l’intera camera anteriore è piena di sangue, può essere rossa o nera. Un hyphema nero è chiamato un hyphema blackball o eightball (Figura 2).

Figura 1.

Figura 2.,

Quale altra malattia / condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Il trauma non accidentale (abuso di minori) deve essere considerato in qualsiasi bambino con lesioni oculari non coerenti con la storia fornita., Diatesi sanguinanti da leucemia, discrasie ematiche e disturbi della coagulazione, nonché xantogranuloma giovanile e retinoblastoma possono produrre ifema spontaneo durante l’infanzia. Altre cause includono la neovascolarizzazione dell’iride, la precedente chirurgia intraoculare e l’iridociclite dell’herpes simplex e dell’herpes zoster.Nota: il retinoblastoma deve sempre essere escluso in un bambino con sanguinamento non traumatico. Ciò può richiedere l’ecografia o la valutazione selettiva con tomografia computerizzata (CT) o la risonanza magnetica se l’ifema blocca la vista nei segmenti posteriori dell’occhio.,

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

Il trauma contusivo al globo è la causa principale dell’ifema. La compressione del globo con espansione / appiattimento nella zona equatoriale causa la lacerazione dei vasi della camera anteriore.

La chirurgia per cataratta o glaucoma può causare emorragia spontanea con formazione di ifema.

Ci sono un certo numero di condizioni non traumatiche che causano ifema spontaneo., Xantogranuloma giovanile, retinoblastoma, leucemia, discrasie ematiche e coagulopatie, neovascolarizzazione dell’iride, melanoma del corpo ciliare, herpes simplex, iridociclite di zoster e microaneurisma dell’iride sono le considerazioni principali.

Quali studi di laboratorio dovresti richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si dovrebbe interpretare i risultati?

L’ifema è una diagnosi clinica. I pazienti con possibile anemia falciforme (pazienti afroamericani e mediterranei in particolare) devono essere sottoposti a screening per la malattia a cellule falciformi o tratto.

Gli studi di imaging sarebbero utili?, Se sì, quali?

La biomicroscopia ultrasonografica o la TC delle orbite e del cervello possono essere indicate quando vi è una scarsa visione del contenuto intraoculare con possibile interruzione del globo o possibilità di un corpo estraneo intraoculare o fratture orbitali.

Se è in grado di confermare che il paziente ha questa malattia, quale trattamento deve essere iniziato?,

Una volta confermata la diagnosi di ifema, il meccanismo di lesione e l’esame fisico aiuteranno a determinare se ci sono gravi lesioni associate al globo, all’orbita e ai tessuti circostanti (Figura 3). La protezione dell’occhio da ulteriori lesioni durante l’esame o durante le prove accessorie, come la TC, deve essere una priorità. Uno scudo di metallo o di plastica, non una benda sull’occhio, deve proteggere l’occhio in ogni momento.

Figura 3.

Alcuni aspetti del trattamento con ifema rimangono controversi. Le considerazioni principali sono le seguenti:

L’attività dovrebbe essere limitata al riposo a letto con privilegi di bagno. Questo è consentito come assistenza domiciliare in pazienti conformi., I pazienti non conformi, i bambini più piccoli e quelli in cui si sospetta l’abuso, così come i pazienti con gravi lesioni associate o preoccupazioni intraoculari significative devono essere ospedalizzati.

La testa del letto deve essere elevata di circa 30 gradi.

Non steroidei farmaci antiinfiammatori e prodotti aspirina non possono essere utilizzati. Devono essere usati paracetamolo o agenti analgesici lievi.

Devono essere utilizzati composti dilatatori ad azione prolungata come atropina 1% o scopolamina 0,25%.

Lo steroide attuale, prednisolone 1%, è usato con cautela., I bambini hanno un rischio di formazione di cataratta o aumento della pressione intraoculare dal trattamento steroideo.

Una pressione intraoculare elevata può richiedere una terapia specifica. Questo dovrebbe essere eseguito da un oftalmologo.

I pazienti devono essere valutati giornalmente per almeno 3 giorni e possibilmente 5-7 giorni a seconda della condizione. Il rebleeding è una complicanza potenzialmente grave che è più probabile che si verifichi tra 2 e 5 giorni dopo la lesione iniziale. Il tasso di risanguinamento è variato in base a diversi studi. Il consenso sembra essere che questa incidenza è inferiore al 5%., Nei pazienti in cui si verifica il dissanguamento, circa il 50% sperimenterà glaucoma e complicanze che minacciano la vista.

I pazienti con ifema devono essere rivalutati circa 1 mese dopo la lesione per una valutazione completa del segmento anteriore e posteriore. La considerazione per un esame annuale è ragionevole perché la lesione dell’ifema provoca un rischio teorico per tutta la vita per il glaucoma.

Sono stati utilizzati con efficacia agenti antifibrinolitici per ridurre l’incidenza del rebleeding.,Ci sono stati effetti collaterali significativi, come nausea, ipotensione posturale e vomito, che suggerisce fortemente che i pazienti che usano questi agenti dovrebbero essere ospedalizzati. Questa terapia è meno frequentemente utilizzata a causa di queste considerazioni. Un acido aminocaproico topico è in fase di sviluppo. Questo dovrebbe avere meno considerazioni sistemiche come nausea e ipotensione, ma sono necessarie ulteriori ricerche prima che possa essere rilasciato come modalità di trattamento per l’ifema.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?,

Vedi sotto

Quali sono i possibili risultati di hyphema?

L’ifema è una condizione potenzialmente pericolosa per la vista. Qualsiasi iphema di dimensioni può sanguinare di nuovo. L’obiettivo è quello di prevenire il rebleeding, controllare la pressione intraoculare e riconoscere le condizioni associate come lesioni significative all’iride, alla cataratta e alla retina. I bambini sono a rischio di ambliopia e devono essere attentamente monitorati man mano che l’ifema si risolve. La terapia di ambliopia deve essere istituita rapidamente una volta scoperta.

Che cosa causa questa malattia e quanto è frequente?,

L’ifema traumatico è più probabile che si trovi nei giovani pazienti di sesso maschile

Quali complicazioni potresti aspettarti dalla malattia o dal trattamento della malattia?

L’ifema traumatico può essere associato a lesioni a qualsiasi struttura dell’occhio dal coperchio al nervo ottico.

La maggior parte degliph traumatici si risolve senza perdita della vista o sviluppo di glaucoma.Il tasso di rebleeding è di circa il 5%, con un aumento della pressione intraoculare che si sviluppa in circa il 50% di questi pazienti. La terapia di goccia steroide può anche elevare la pressione., L’aumento della pressione può produrre colorazione del sangue corneale e atrofia ottica, con perdita permanente della vista.

L’ambliopia è un’ulteriore preoccupazione nei bambini. L’occlusione temporanea dell’asse visivo dal sangue, dall’edema corneale o persino dallo scudo protettivo può produrre ambliopia.

Come può essere prevenuta questa malattia?

La protezione da lesioni evitabili ridurrebbe significativamente il tasso di insorgenza di ifema. La protezione degli occhi per il lavoro e il gioco è necessaria sia per i bambini che per gli adulti.

Qual è la prova?

Ehlers, JP, Chirag, PS. “Hyphema and microhyphema”. 2008., (Questa è la fonte di riferimento “on-the-job” per la gestione di hyphema. Questa sinossi aggiornata della pratica clinica fornisce metodi riconosciuti per la terapia con rari commenti sulle terapie meno consolidate.)

Gharaibeh, A, Savage, CIAO, Scherer, RW. “Interventi medici per ifema traumatico (revisione)”. La Biblioteca Cochrane. 2011. (Questa è una revisione esaustiva della letteratura hyphema., Gli autori concludono che prendendo in considerazione i rischi di effetti collaterali di agenti antifibrinolitici, corticosteroidi e agenti cicloplegici, “potrebbe essere ragionevole raccomandare il loro uso solo in quei pazienti ad alto rischio di complicanze.”Hanno anche trovato” nessuna prova convincente di beneficio per la patch binoculare su patch monoculare, riposo a letto su attività moderata o elevazione della testa in una posizione semireclined nel trattamento dell’ifema traumatico.”Prove scientifiche convincenti potrebbero non essere disponibili per molte modalità di pratica clincally accettate.,)

Controversie in corso per quanto riguarda l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

Controversie per quanto riguarda la gestione hyphema hanno portato a discussioni per quanto riguarda la terapia ottimale.

Lo steroide attuale e / o (contro) l’applicazione steroide orale è una considerazione.

Gli agenti antifibrinolitici sono stati meno ampiamente accettati a causa delle complicazioni di nausea, ipotensione e vomito da loro. Ciò richiede spesso la terapia antiemetica e la considerazione dell’ospedalizzazione in pazienti che potrebbero altrimenti essere gestiti con successo come pazienti ambulatoriali.,

Ospedalizzazione con sedazione e patch bilaterale è stato sostenuto in una sola volta per i pazienti pediatrici. In generale, l’ospedalizzazione è raramente indicata tranne che per i pazienti più non conformi / famiglie inaffidabili o bambini gravemente feriti.