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L’accesso vascolare del paziente è spesso definito come la loro “ancora di salvezza”, e senza di essa, il trattamento di supporto vitale dell’emodialisi non sarebbe possibile.1 Per mantenere l’accesso, la pervietà dipende dall’accuratezza diagnostica e dagli interventi attivi e tempestivi. Le complicanze legate all’accesso vascolare sono la principale causa di ospedalizzazione per il paziente in emodialisi.2 Prevenire lo sviluppo di complicanze può ridurre la morbilità, migliorare la qualità della vita e ridurre i costi dell’assistenza sanitaria nella popolazione di dialisi.,2

Il Center for Medicare & Medicaid Services impone che sia il monitoraggio che la sorveglianza dell’accesso facciano parte delle cure di dialisi fornite al paziente con malattia renale allo stadio terminale, con l’obiettivo di identificare e intervenire in una fase precoce. In questo modo aiuta a controllare i costi di assistenza all’accesso.1 A questo scopo sono in uso varie tecniche; tuttavia, non è stato raggiunto un chiaro consenso sulla tecnica di sorveglianza più ottimale per identificare un accesso non riuscito.,3

Torna alle origini

Molti dei problemi che si verificano in associazione con l’accesso vascolare del paziente possono essere rilevati mediante esame fisico e valutazione clinica.4 Il gruppo di lavoro Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ha dichiarato che ” l’esame fisico e la valutazione clinica sono competenze che possono essere preziose quanto qualsiasi metodo di sorveglianza.”5 Un breve esame fisico dell’accesso del paziente deve sempre essere eseguito prima di ogni trattamento di dialisi., L’esame fisico dovrebbe includere, ma non limitato a:

• controllo visivo di accesso (per i segni di infezione).

• la palpazione per valutare l’evidenza di stenosi o trombosi

• auscultazione con stetoscopio per identificare eventuali modifiche a parlare

Il paziente deve anche essere chiesto su eventuali anomalie o situazioni inusuali riguardante nello specifico l’accesso che può essere stato vissuto tra trattamenti di dialisi–sanguinamento, gonfiore, arrossamento, il drenaggio, il dolore, un cambiamento del brivido.,

Stenosi

La stenosi è definita come la costrizione o il restringimento all’interno di un orifizio o di un passaggio. Il tipo più comune di stenosi visto nella fistola AV nativa precoce è la stenosi juxa-anastomotica. Questa è una lesione stenotica che si sviluppa nella vena appena sopra l’anastomosi. Si verifica un restringimento che inibisce l’afflusso di sangue alla fistola. Se non trattata, il risultato è di solito il fallimento precoce della fistola.

La stenosi Juxta-anastomotica può essere identificata mediante esame fisico dell’accesso. L’emozione all’anastomosi normalmente è continua e molto prominente., L’impulso dovrebbe essere morbido e la fistola facile da comprimere. In presenza di una stenosi juxta-anastomotica l’emozione, che è normalmente continua, si avverte solo durante la sistole e un impulso “colpo d’ariete” è presente all’anastomosi, invece di un impulso in una normale fistola AV. Mentre ti muovi sulla fistola, l’impulso scomparirà nel sito della stenosi. Quando è presente una lesione juxta-anastomotica, al di sopra di quel punto, l’impulso è solitamente debole e la vena è poco sviluppata.,

Prevenire la stenosi

Una delle complicanze più comuni associate a una fistola AV matura è la stenosi venosa.7

La diagnosi di una stenosi venosa può essere effettuata durante l’esame fisico di accesso di routine. Valuta il brivido, il polso e il bruit. Il brivido dovrebbe essere più prominente all’anastomosi arteriosa. Se ci sono altre aree sulla fistola che hanno un brivido marcato, queste dovrebbero essere valutate per l’eventuale presenza di una stenosi.

L’impulso nella fistola normalmente è morbido e l’intera fistola è facilmente comprimibile., Quando il paziente solleva il braccio di accesso sopra la sua testa, l’intera fistola collassa. Una stenosi venosa dovrebbe essere sospettata in una fistola se ha un impulso di colpo d’ariete e le vene sono solide e pulsatili. Fistole che hanno stenosi venosa spesso si dilatano rapidamente come aneurismi.7 In una fistola AV con stenosi venosa, la fistola distale all’area stenotica rimarrà distesa, mentre la sezione prossimale collasserà.7 L’esame fisico aiuterà a identificare la posizione della lesione stenotica nella fistola.,

Ci sono anche cambiamenti rilevabili nel bruit, se c’è una stenosi venosa. Il bruit cambia da un suono basso acuto e continuo, che può essere sentito sia durante la diastole che durante la sistole, ad un bruit acuto e discontinuo che si sente solo durante la sistole.?Più grave è la stenosi, più pronunciati questi cambiamenti.

La stenosi significativa tende verso le caratteristiche di una lesione grave.7

In un normale innesto AV funzionante, il brivido dovrebbe essere presente solo all’anastomosi arteriosa. L’impulso dovrebbe essere morbido e facilmente comprimibile., Il bruit dovrebbe essere basso acuto e continuo. L’innesto AV deve essere esaminato il prima possibile dopo il posizionamento o la revisione chirurgica per stabilire i parametri di accesso al basale.6 Tutti i risultati clinici devono essere documentati e riesaminati di routine per identificare eventuali complicanze in via di sviluppo.

La stenosi venosa modifica l’emodinamica nell’innesto AV. 6 Questi cambiamenti possono essere rilevati con anastomosi fisica, un impulso comprimibile morbido e un bruit continuo a bassa intensità dovrebbe essere ascoltato sull’auscultazione., Un brivido che è presente all’interno del corpo dell’innesto, un impulso di colpo d’ariete e un bruit acuto e discontinuo sono segni di problemi di accesso e dovrebbero essere ulteriormente valutati per un possibile intervento.6

La stenosi all’interno del percorso di flusso dell’innesto provoca turbolenza nel flusso sanguigno, causando un brivido palpabile nel sito della stenosi. Quando la stenosi diventa più grave, la turbolenza aumenta e l’emozione diventa più forte.6

Quando si valuta un innesto per i cambiamenti nel bruit, il clinico dovrebbe essere sicuro di ascoltare l’intera lunghezza dell’accesso., Continuando ad ascoltare nella parte superiore del braccio e nella zona ascellare o succlavia a volte può rivelare una stenosi in quel punto come un bruit localizzato o un bruit con un passo aumentato.6

Le stenosi intra-graft sono difficili da rilevare. In genere non hanno un brivido anormale. Spesso la lesione è diffusa, quindi anche il cambiamento dell’impulso è difficile da valutare. Se la stenosi è grande e diffusa, un cambiamento nell’impulso non è rilevabile attraverso l’area interessata o la lesione.8 L’innesto può sembrare relativamente privo di polso., Normalmente, se si dovesse occludere il deflusso di un innesto l’impulso sarebbe amplificato. Nel caso di una stenosi intra-graft diffusa ciò non si verifica. Il bruit cambia in questo caso, tuttavia, riflettendo i cambiamenti in questo tipo di stenosi. Il bruit in una stenosi intra-graft è solitamente acuto e di breve durata.8

La stenosi venosa centrale provoca gonfiore del braccio. La presenza di cicatrici da cateteri o pacemaker sopra la succlavia può essere segni di stenosi venosa centrale. Il paziente deve essere indirizzato per ulteriori valutazioni e interventi.,

Altri parametri di monitoraggio sono:

• Variazioni di pressione venosa. La pressione venosa è di valore molto limitato nella sorveglianza della fistola AV. Questo perché la maggior parte dei problemi di limitazione del flusso nella fistola AV si trovano all’estremità arteriosa dell’ago venoso (e anche dell’ago arterioso) e quindi non vengono rilevati dalle misurazioni della pressione effettuate sull’ago venoso (o arterioso), che rileva solo un’ostruzione del deflusso a valle dell’ago / i di misurazione. Inoltre, la fistola ha affluenti che possono dissipare la pressione in presenza di un’ostruzione di deflusso., Non è probabile che le misurazioni della pressione di accesso identifichino ostruzioni venose in posizione centrale.8

• Pressione arteriosa pre-pompa. Questo indica la facilità o la difficoltà con cui la pompa del sangue è in grado di prelevare sangue dall’accesso (afflusso). Una significativa restrizione dell’afflusso causerà una pressione arteriosa pre-pompa eccessivamente negativa. Poiché la maggior parte delle cause della disfunzione della fistola AV sono problemi di afflusso, una pressione arteriosa pre-pompa eccessivamente negativa è spesso la prima indicazione di tale problema.

• Misura di ricircolo di accesso., Una fistola AV può rimanere brevettata ma non fornire abbastanza flusso sanguigno per soddisfare la portata prescritta della pompa del sangue, con conseguente underdialysis. Se c’è qualche domanda sull’adeguatezza del flusso sanguigno per la dialisi e se c’è difficoltà a dializzare il paziente alla velocità della pompa prescritta, uno studio di ricircolo determinerà se il flusso sanguigno della fistola AV è sufficiente per soddisfare la portata della pompa del sangue prescritta.,

Educazione del paziente

Una parte importante dell’educazione del paziente è sulla cura dell’accesso vascolare, che dovrebbe includere la fistola Prima / catetere Ultimo controllo di accesso di un minuto per aiutare a monitorare l’accesso.9 Questo deve essere fatto prima di ogni trattamento di dialisi. Smettere di cercare i segni di un accesso sano. Listen for a bruit – un continuo, suono basso acuto e sentire per il brivido e la temperatura è la stessa in entrambe le braccia e entrambe le mani.,

Educare, educare, educare

La formazione continua per il personale sul monitoraggio dell’accesso vascolare e l’esame fisico / valutazione dell’accesso dovrebbe essere effettuata su base ordinaria. Fistola Primo / catetere Ultimo controllo di accesso di un minuto assiste il personale su come eseguire un controllo di accesso rapido e cosa fare per determinare se c’è un problema – guarda, ascolta, senti e test di aumento.,

• Mal maturato fistola

• Perdita di emozione

• Distale ischemia dell’arto

• segni Clinici di infezione

• Aneurisma o di pseudoaneurisma

• Anormale funzione di accesso include cose come:

• incannulamento Difficile

• Trombo aspirazione

• Elevata pressione venosa > 200 mm Hg a 300 mL/min pompa sangue

• Elevato ricircolo tempo del 15% o superiore

• Bassa Kt/V <1.,2 o tasso di riduzione dell’urea inferiore al 60%

Sorveglianza della stenosi

La sorveglianza della stenosi è “la valutazione periodica dell’accesso vascolare mediante test che possono coinvolgere strumentazione speciale e per i quali un risultato anomalo del test suggerisce la presenza di disfunzione.5 K-DOQI raccomanda i seguenti metodi per la sorveglianza della stenosi.,8

• Color flow doppler

• Static venous pressure

• On-line clearance/Access flow methods

Color–flow Doppler or duplex ultrasound, duplex Doppler study, or Doppler color-flow study are done every three months. Questa imaging consente l’identificazione e la localizzazione di anomalie, che possono potenzialmente minacciare la funzione di accesso e la pervietà. 10

La pressione venosa statica (SVP) viene misurata e registrata ogni due settimane. Il monitoraggio SVP è preferibile al monitoraggio dinamico della pressione venosa da parte del gruppo di lavoro KDOQI., Questo metodo, richiede coerenza nelle misurazioni e l’uso di una formula semplice per calcolare un rapporto di pressione intra-accesso.8

Le misurazioni del flusso di accesso al centro possono essere eseguite invertendo le linee di sangue per indurre il ricircolo. Il flusso di accesso viene quindi calcolato manualmente, utilizzando una formula matematica o tramite un programma per computer. Le misurazioni possono essere eseguite utilizzando dispositivi transonici, cardiodinamici o simili o utilizzando la macchina per emodialisi con capacità di misurazione del flusso di accesso. Le misurazioni vengono solitamente effettuate su base mensile.,

Alcune macchine per l’emodialisi hanno aggiunto misuratori di conduttività sensibili alle porte di afflusso e deflusso del dialisato per monitorare la piccola clearance del soluto durante l’emodialisi come misura di adeguatezza (OLC). Un metodo è stato ideato per misurare il flusso di accesso utilizzando questi metri. Alterando il rapporto di proporzione tra concentrato di dializzato e acqua durante la dialisi, la concentrazione di sodio dializzato viene modificata. La diluizione del sodio e il conseguente cambiamento di conduttività nel dializzato (chiamato conduttività o dialisanza ionica) servono come indicatore per misurare i flussi di accesso., Misurare la dialisi con le linee di sangue nella loro posizione abituale e dopo l’inversione consente il calcolo del flusso di accesso (QAC). La tecnica di dialisi elimina la necessità di una misurazione accurata del flusso sanguigno. Questa tecnica presuppone, tuttavia, che non vi sia ricircolo quando le linee di sangue sono nella posizione normale. È anche noto che sottostima il flusso di accesso rispetto alla tecnica di diluizione ad ultrasuoni a flussi di accesso inferiori a 1.000 mLs/minuto.

Altri metodi di sorveglianza che sono e sono stati utilizzati:

• Pressione venosa dinamica., La pressione venosa è registrata ad una velocità della pompa di 200 mLs/min durante i primi 2-5 minuti di ogni trattamento di dialisi, facendo uso della stessa dimensione dell’ago della fistola ogni trattamento, solitamente calibro 15. Mentre le pressioni basali variano con macchine diverse, le letture della pressione dovrebbero essere vicine a 125-150 mmHg. Tre letture consecutive superiori a 150 (o baseline specifico della struttura) sono significative e dovrebbero richiedere un fistulogramma. Questo metodo non è più raccomandato da KDOQI.,4

• Il programma di sorveglianza dell’accesso Vasc-Alert funziona analizzando i dati del trattamento per ricavare la pressione intra-accesso nei siti arteriosi e venosi dell’ago. Quando la tendenza della pressione aumenta, è un’indicazione che la stenosi può essere in crescita. I rapporti settimanali avvisano il personale di possibili problemi consentendo una rapida valutazione e intervento. I dati continuamente registrati dall’EMR del centro di dialisi per ogni sessione di trattamento vengono utilizzati per calcolare la pressione effettiva nell’accesso. I dati del paziente vengono automaticamente monitorati e analizzati dal sistema., Se la pressione supera una soglia preimpostata per tre trattamenti consecutivi, viene inviato un avviso al centro che indica che il paziente deve essere esaminato per una possibile stenosi. Questo sistema di sorveglianza non richiede al personale di dedicare del tempo a testare l’accesso, né la sessione di dialisi del paziente viene alterata durante l’esecuzione di questo test. I dati di trattamento registrati nell’EMR servono come dati grezzi di input del test. Non sono necessarie ulteriori fasi di raccolta dei dati da parte del paziente o del personale., 11

Una grande enfasi nel nostro centro è sull’educazione del personale per perfezionare le proprie capacità di esame fisico dell’accesso vascolare. L’obiettivo è migliorare la longevità dell’accesso, ridurre il numero di trombosi e ridurre la necessità di cateteri. Uno dei nefrologi interventistici con cui lavoriamo ha avuto un grande interesse per l’educazione del personale. Ha fatto una serie di programmi di formazione continua per il personale sulla valutazione fisica dell’accesso e fa giri sui pazienti periodicamente con il personale., Una valutazione di accesso sarà fatto sui pazienti, che è stato molto vantaggioso sia per il personale e pazienti. Fornisce ai pazienti un’istruzione aggiuntiva specificamente sul proprio accesso.

Sommario

L’esame fisico, la valutazione clinica, insieme allo strumento di sorveglianza che utilizziamo ci ha fornito la capacità di identificare problemi di accesso o potenziali problemi. I dati di sorveglianza anomali sono sempre correlati con l’esame fisico e i risultati clinici per determinare la necessità di un intervento.,

Il monitoraggio e la sorveglianza dell’accesso vascolare sono parte integrante della cura del paziente in emodialisi. Ci sono diverse tecniche e metodi disponibili per identificare la disfunzione di accesso. Nonostante diversi studi che sono stati eseguiti, non c’è ancora consenso sulla migliore metodologia da utilizzare. L’esame fisico e la valutazione clinica rimangono fondamentali per rilevare i problemi di accesso. Questo insieme a un metodo di sorveglianza scelto dalla clinica può fornire un’identificazione precoce della stenosi consentendo un intervento tempestivo della disfunzione di accesso.,

una Migliore gestione, migliori risultati

prendendo provvedimenti per migliorare il nostro approccio alla gestione dell’accesso, abbiamo avuto diversi obiettivi in mente:

• migliorare (allungare) accesso tassi di sopravvivenza

• ridurre il numero di coagulato accessi

• ridurre il numero di cateteri in uso > 90 giorni

Abbiamo provato un certo numero di diversi metodi di sorveglianza, negli anni, infine, scegliere uno che ci ha dato le informazioni più precise sul nostro paziente accede con la minor quantità di extra personale, materiali di consumo, etc.,

Abbiamo condotto numerosi in-servizi del personale sull’accesso vascolare, da base A&P, esame fisico e indicatori clinici e valutazione. Ciò è stato fatto attraverso conferenze, discussioni, CD, dispense e dimostrazioni pratiche con l’aiuto di un nefrologo interventista.

Il personale ha partecipato a conferenze e seminari esterni sull’accesso vascolare e ha trascorso una giornata con il nefrologo interventista facendo valutazioni di accesso, fistulogrammi, angioplastie e trombectomie., Il nefrologo interventistico arriva all’unità su base periodica per aiutare il personale dell’allenatore a cannulare accessi difficili su cui aveva lavorato. Continuiamo quanto sopra su base continuativa, cercando di perfezionare le competenze del personale e il livello di comfort facendo esami fisici e valutazione clinica sugli accessi.

L’educazione del paziente per quanto riguarda l’assistenza all’accesso viene effettuata su base di routine. Questo include la cura generale dell’accesso e come fare un controllo di base look guardare, ascoltare e sentire., I pazienti hanno partecipato a sessioni di formazione del personale con il nefrologo interventistico, che non è stato solo utile per il personale, ma i pazienti. – di Joan Arslanian, MS, MPA, MSN, RN, FNP-BC, CS, CNN

1. Vachharajani TJ (2010). Atlante di dialisi Accesso vascolare. Prima la fistola.

2. I nostri servizi sono sempre a portata di mano. Analisi dei costi della cura in corso di pazienti con malattia renale allo stadio terminale: L’impatto della modalità di dialisi e l’accesso alla dialisi. Am J Rene Dis 40: 611-622, 2002.

3. Lalathaksha K, Karim J e Besarab A. Sorveglianza e monitoraggio dell’accesso alla dialisi., Int J di Nefrologia 2012, articolo ID 649735.

4. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utilità del monitoraggio della pressione intra-accesso nel rilevare e correggere la stenosi venosa prima della trombosi. Rene Int 47: 1364-1373, 1995.

5. Linee guida di pratica clinica per l’accesso vascolare, Iniziativa di qualità dei risultati della malattia renale, American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, Supplemento 1, pp S176-S247, 2006.

6. Beathard GA. Guida alle risorse di un praticante per l’esame fisico di dialisi Accesso vascolare. Rete ESRD del Texas, 2003

7. Beathard GA., Una guida alle risorse dei praticanti per l’emodialisi delle fistole artero-venose. Rete ESRD del Texas, 2003.

8. Beathard GA. Complicazioni dell’accesso vascolare. In: Complicanze della dialisi-Riconoscimento e gestione. A cura di Lameire N. e Mehta R. Marcel Dekkar, Inc. N. Y. 2000, pp 1-27.

9. Centro di coordinamento Nazionale ESRD. Fistola Primo catetere Ultimo. 2014. ([email protected]).

10. Teodorescu V, Gustavson S e Schanzer H. Valutazione ecografica duplex dell’accesso all’emodialisi: un protocollo dettagliato. International Journal of Nefrology, 2012 (2012). Articolo ID5088956, 7.

11., www.vasc-alert.com