Il giorno in cui ognuno di noi ha ricevuto le licenze dalla Drug Enforcement Administration, siamo stati in grado di scrivere prescrizioni per ossicodone e fentanil, due farmaci, Ma non potevamo prescrivere la buprenorfina, un oppioide parziale molto più sicuro che è un trattamento efficace per il disturbo da uso di oppioidi, senza ottenere una formazione aggiuntiva, una licenza speciale con un numero che inizia con “X” e accettando di consentire agli agenti della DEA di ispezionare i nostri registri dei pazienti.

Questo non ha senso per noi, soprattutto perché il nostro paese è nel bel mezzo di un’epidemia di overdose.

Il disturbo da uso di oppioidi può causare enormi sofferenze alle persone con esso e alle loro famiglie., Come medici specializzati in medicina delle dipendenze, abbiamo visto gli effetti trasformativi del trattamento con farmaci come la buprenorfina. Quando combinato con naloxone, è venduto come Suboxone. Le persone che lo prendono riferiscono di non sentirsi più in dovere di usare oppioidi illeciti. Possono concentrarsi sul loro recupero e sul ripristino delle loro relazioni.,

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Eppure, nonostante il fatto che la buprenorfina è stato disponibile come un efficace trattamento per uso di oppiacei disturbo per 17 anni, l’overdose da oppiacei morti ora sono la causa numero uno di morte accidentale negli stati UNITI Quasi 50.000 persone negli stati morti per overdose da oppiacei, nel 2017, l’ultimo anno per il quale esistono statistiche complete. Questo è equivalente al numero di americani che sono morti in combattimento durante la guerra del Vietnam. Dal 1999, quasi mezzo milione di americani hanno ceduto alle overdose da oppiacei.,

Come noi e un collega abbiamo sostenuto in un punto di vista in JAMA Psychiatry, una possibile soluzione a questa terribile epidemia è nascosta in bella vista: rimuovere le restrizioni governative sulla prescrizione di buprenorfina per curare la dipendenza.

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Prima della fine del 21 ° secolo, l’unico modo in cui le persone affette da disturbo da uso di oppioidi potevano ottenere un trattamento medico efficace era attraverso programmi di trattamento oppioidi strettamente regolati che somministravano metadone., Il metadone è un trattamento estremamente efficace e la struttura del dosaggio supervisionato può essere utile per alcuni pazienti. Eppure l’obbligo di frequentare una clinica ogni giorno e aspettare nelle linee di dosaggio, insieme allo stigma associato alla ricezione di cure contro la dipendenza al di fuori del sistema medico tradizionale, ha impedito a molti di ottenere questo trattamento salvavita. La gente vuole la possibilità di ricevere cure per il disturbo da uso di oppioidi nello stesso luogo e dagli stessi fornitori di fiducia che gestiscono il loro diabete, depressione o ipertensione.,

Quando il Congresso ha approvato il Drug Addiction Treatment Act del 2000, ha aperto la porta per consentire al segretario della Salute e dei servizi umani di dare deroghe a medici qualificati — medici, infermieri e assistenti medici — che hanno permesso loro di trattare la dipendenza da oppioidi in contesti diversi dalle cliniche tradizionali di metadone. La buprenorfina, che è stata approvata per il trattamento del disturbo da uso di oppioidi in 2002, ha reso il trattamento basato sull’ufficio ancora più facile.

I medici che si qualificano per questa rinuncia ricevono licenze DEA che iniziano con la lettera “X.,”

Molti esperti speravano che la maggior parte dei medici avrebbe fatto domanda per il wavier e iniziare a trattare il disturbo da uso di oppioidi come se trattassero qualsiasi altro problema di salute. Purtroppo, non è mai successo. Sotto il 7 per cento dei medici statunitensi attualmente hanno rinunce DEA. Anche tra i medici di nuova formazione, pochi completano i passaggi necessari per ottenere questa licenza. Di conseguenza, più della metà delle contee negli Stati Uniti manca anche un prescrittore di buprenorfina.

Ci sono diversi motivi per cui così pochi medici e altri prescrittori ottenere la rinuncia., La mancanza di formazione su come diagnosticare e trattare efficacemente il disturbo da uso di oppioidi è un ostacolo. Ottenere la rinuncia richiede una formazione supplementare (otto ore per i medici e 24 ore per infermieri e assistenti medici) e quindi presentare una domanda di licenza rinuncia. Accettare le ispezioni dei registri degli uffici da parte degli agenti della DEA è un deterrente, poiché i medici temono questo tipo di controllo. Poi ci sono questioni pratiche, come trovare colleghi che hanno anche la rinuncia che può coprire una pratica, che scoraggiano i medici che hanno ottenuto la rinuncia da mai effettivamente usarlo.,

Lo stigma è un’altra barriera, sia dal punto di vista del medico che del paziente.

I media hanno a lungo demonizzato le persone che vivono con disturbo da uso di oppioidi. Anche i medici usano un linguaggio stigmatizzante come ” tossicodipendente” o “tossicodipendente” o si riferiscono al recupero come “ottenere pulito” o chiamare un test antidroga urina che mostra la prova di uso di oppioidi in corso ” urina sporca.”Questo è un linguaggio che sarebbe inaccettabile per qualsiasi altra condizione medica. Immagina un medico che dice a un paziente con colesterolo alto e obesità che lei è un abusatore di cibo e il suo sangue era sporco di colesterolo.,

Anche le incomprensioni sul ruolo dei farmaci nel trattamento del disturbo da uso di oppioidi continuano a influenzare le decisioni di trattamento. Nonostante decenni di ricerca che mostrano quanto sia efficace la buprenorfina ad aumentare i tassi di remissione e prevenire le morti per overdose, il mito persiste che le persone che assumono buprenorfina stanno semplicemente sostituendo un farmaco con un altro e sono ancora “dipendenti.”

Alcuni medici si preoccupano, inutilmente, che le persone con disturbo da uso di oppioidi saranno pazienti insolitamente difficili. Altri si preoccupano dell’impatto del trattamento della dipendenza sugli altri pazienti.,

Lo stigma è anche una barriera per i pazienti. I nostri pazienti spesso ci dicono di sentirsi stigmatizzati da medici, infermieri, farmacisti e persino amici e familiari. Al di fuori del costo, lo stigma è la più grande barriera al trattamento con oppioidi. Le rinunce ” X ” perpetuano questo stigma ed emarginano i pazienti, facendoli sentire meno degni. I pazienti spesso sperimentano barriere che cercano di riempire le prescrizioni per la buprenorfina — hanno detto che non possono riempirlo se la “X” manca dal numero di licenza del prescrittore — o si sentono vergognati quando riempiono le prescrizioni di buprenorfina., Alcuni si sentono imbarazzati dicendo ad altri medici che stanno assumendo buprenorfina.

La deregolamentazione della buprenorfina potrebbe aiutare in tre modi principali.

In primo luogo, la deregolamentazione eliminerebbe i passaggi aggiuntivi necessari ai medici per prescrivere questo farmaco. Probabilmente incoraggerebbe i programmi di formazione per garantire che i medici fossero meglio preparati a prescriverlo.

In secondo luogo, ridurrebbe le barriere che i pazienti devono affrontare nella ricerca di prescrittori, dal momento che qualsiasi medico con una licenza DEA potrebbe prescrivere buprenorfina., La deregolamentazione aiuterebbe a normalizzare la prescrizione e a garantire che i medici che lavorano nei dipartimenti di emergenza o negli ospedali possano prescriverla.

Terzo, e probabilmente il più importante, la deregolamentazione aiuterebbe a rimuovere lo stigma dal trattamento. Togliere la” X ” dalle licenze dei prescrittori invierebbe un potente segnale alla comunità medica e ai pazienti che il disturbo da uso di oppioidi non è diverso dal diabete o da altri problemi di salute cronici.

La deregolamentazione funzionerebbe? Dopo che la Francia ha istituito questo approccio in 1995, le morti per overdose da oppioidi sono diminuite di quasi 80 per cento. Un calo simile negli Stati Uniti., significherebbe 37.000 morti in meno per overdose da oppioidi in 2017. È vero che gli Stati Uniti non sono la Francia. Tutti i cittadini francesi hanno l’assicurazione sanitaria e gli americani con l’assicurazione pagano molto di più di tasca. Ma anche se la deregolamentazione della prescrizione di buprenorfina ha portato a” solo ” una diminuzione del 50%, ciò significherebbe 20.000 morti in meno.

Gli scettici temono che alcuni pazienti venderanno la loro buprenorfina, proprio come alcuni vendono il loro ossicodone. Potrebbe succedere. L’attuale carenza di prescrittori crea un mercato nero per la vendita illecita di buprenorfina., Ma se la buprenorfina fosse più ampiamente prescritta, il mercato nero potrebbe iniziare a prosciugarsi e meno persone cercherebbero di venderlo. Sebbene ci siano ricerche limitate sull’uso illecito di buprenorfina, diversi studi suggeriscono che le ragioni principali per cui le persone acquistano la buprenorfina illecita sono l’auto-gestione del ritiro dagli oppioidi o l’auto-trattamento del loro disturbo da uso di oppioidi. Se questo è il caso, un maggiore accesso alla buprenorfina tramite canali legittimi sarebbe un intervento positivo.,

All’interno delle comunità sanitarie mediche e comportamentali, alcuni professionisti temono che aumentare l’accesso alla buprenorfina senza richiedere la partecipazione alla consulenza non sarà efficace., Tuttavia, gli studi che confrontano l’aggiunta di interventi psicologici come la terapia cognitivo-comportamentale alla terapia con buprenorfina gestione del farmaco da solo (nel senso di consulenza dal medico durante la visita, come fornitori di cure primarie fare per altre condizioni di salute in cui il trattamento comporta un cambiamento di comportamento, come il diabete, pressione alta, obesità) hanno trovato questi due approcci equivalenti.

Per essere chiari, questo non significa che la cura psicologica e la consulenza sull’uso di sostanze non siano importanti., Le terapie comportamentali dovrebbero essere prontamente disponibili per i pazienti con disturbo da uso di oppioidi e integrate, quando possibile, nella loro cura. Ma data la chiara evidenza che la gestione dei farmaci con buprenorfina nelle cure primarie è efficace con o senza consulenza aggiuntiva, la deregolamentazione della buprenorfina è un passo importante per espandere l’accesso.

Che dire della sicurezza? La buprenorfina ha un record di sicurezza molto migliore rispetto agli oppioidi come ossicodone o fentanil che sono comunemente prescritti per il dolore. Tra il 2002 e il 2013, 464 morti negli Stati Uniti., sono stati attribuiti alla buprenorfina, o un millesimo del numero di decessi attribuibili agli oppioidi durante quel periodo. La maggior parte dei decessi correlati alla buprenorfina si verificano quando il farmaco viene miscelato con alcol o sedativi.

Crediamo fortemente che deregolamentare la buprenorfina e rendere più facile per i medici prescrivere questo farmaco salverà a conti fatti molte vite., Crediamo anche che il Congresso dovrebbe adottare ulteriori misure, come richiedere una formazione di base su come prescrivere in modo appropriato la buprenorfina per il disturbo da uso di oppioidi e fornire incentivi per medici e altri prescrittori a prescrivere la buprenorfina per il disturbo da uso di oppioidi e incoraggiare le persone con disturbo da uso di oppioidi a cercare consulenza per

Siamo perplessi sul motivo per cui il Congresso deve ancora adottare questi semplici passaggi per aiutare a porre fine all’epidemia di overdose da oppioidi.

Kevin Fiscella, MD.,, è professore di medicina di famiglia, scienze della salute pubblica, e la salute della comunità presso l’Università di Rochester e co-direttore del suo Centro per la comunicazione e le disparità di ricerca. Sarah E. Wakeman, MD, è il direttore medico dell’iniziativa sui disturbi da uso di sostanze presso il Massachusetts General Hospital e assistente professore di medicina presso la Harvard Medical School.