Lettera all’editore
La dermatite fototossica acuta e l’onicolisi fototossica sull’esposizione al sole sono ben noti effetti collaterali della somministrazione di doxiciclina (1, 2). Al contrario, sono state pubblicate poche informazioni sulle reazioni cutanee fotoallergiche dovute alla doxiciclina e non sono menzionate nelle recenti revisioni della letteratura (3, 4) sulla fotosensibilità dei farmaci., È stato pubblicato un singolo caso clinico, che descrive un paziente che ha sviluppato eczema fotoallergico solo su aree cutanee esposte al sole 3 giorni dopo l’inizio della terapia con doxiciclina per l’acne vulgaris (5).
Al meglio delle nostre conoscenze descriviamo qui per la prima volta una reazione fotoallergica eritrodermica dovuta alla somministrazione di doxiciclina per eritema chronicum migrans (ECM).,
CASE REPORT
A 70-year-old female patient (skin phototype III) presented with clinical and histopatological picture of ECM (superficial perivascular lymphocytic infiltrate and plasma cells; negative PCR amplification of B. burgdorferi p66 gene fragment (6)), slowly growing (~12 months) on the medial part of the right breast. IgM e IgG B. burgdorferi ELISA era ripetutamente negativo, non sono stati trovati segni di coinvolgimenti neurologici, cardiaci o muscoloscheletrici correlati alla borreliosi.,
Doxiciclina HCl 100 mg due volte al giorno è stata prescritta per 20 giorni (7) e la protezione UV è stata spiegata in dettaglio al paziente prima dell’inizio della terapia. Doxiciclina era stata usata dal paziente circa un anno prima senza eventi avversi. I farmaci giornalieri dei pazienti in quel momento includevano lisinopril più idroclorotiazide (30 mg/12,5 mg), amlodipina (5 mg), bisoprololo (5 mg), moxonidina HCl (0,2 mg), acido acetilsalicilico (100 mg), simvastatina (10 mg) e metformina (1000 mg). Questo regime non era cambiato negli ultimi 3 anni ed era ben tollerato.,
Il tempo a Monaco di Baviera all’inizio della terapia con doxiciclina era il sole di primavera. Cinque giorni dopo l’inizio della terapia, si sono verificati eritema e prurito della pelle sul tronco, sugli arti superiori e inferiori. All’esame, la pelle ha mostrato eritemi palpabili relativamente marcati, che sono stati accentuati in aree cutanee precedentemente non abbronzate, ad esempio sulle parti prossimale e mediale degli arti superiori e inferiori e sul tronco (escluse le aree cutanee coperte dal reggiseno e dai pantaloni) (Fig. 1 BIS)., Le aree precedentemente abbronzate (viso, collo e parti dorsali di mani e avambracci) e la pelle coperta dal reggiseno e dai pantaloni, non hanno mostrato alcuna reazione. A causa di questa distribuzione, abbiamo supposto che la paziente fosse stata esposta al sole in un costume da bagno, ma lei ha negato questo. Ci ha mostrato gli abiti estivi leggeri (camicie a maniche corte e pantaloni grigio chiaro) che aveva indossato quando si era sviluppata la reazione cutanea. I vestiti erano fatti di un sottile panno di poliestere e ovviamente non erano in grado di prevenire sufficientemente le radiazioni UV che raggiungevano la pelle.,
La terapia con doxiciclina è stata interrotta e sostituita da cefuroxima 250 mg (due volte al giorno) (7), per 20 giorni. Prednicarbate crema (due volte al giorno), e dimetindene maleato 4 mg (una volta al giorno), sono stati prescritti per alleviare l’infiammazione della pelle e ridurre il prurito. Si raccomanda di evitare rigorosamente la luce solare e di proteggere con creme solari altamente efficaci con SPF 50.
Tuttavia, la reazione cutanea è progredita, diventando confluente e ridimensionandosi entro la settimana successiva, interessando il seno e le natiche, il collo, il viso e le parti distali degli arti superiori (Fig. 1 TER)., Circa l ‘ 80% della superficie corporea è stato infine interessato, formando un quadro clinico di eritroderma in via di sviluppo. Le terapie antinfiammatorie e anti-pruriginose sono state modificate in corticosteroidi ad alta potenza, crema diflucortolone-21-valerato (due volte al giorno) e fexofenadina HCl 120 mg (due volte al giorno). Il trattamento con corticosteroidi sistemici è stato evitato come opzione di prima linea, perché il paziente aveva ipertensione e diabete mellito.,Una biopsia cutanea dalla parte posteriore presa durante 24 h dopo l’inizio della reazione ha rivelato il modello istologico della dermatite allergica acuta da contatto: paracheratosi epidermica, posizionamento parziale del siero e spongiosi discreta. Infiltrazione linfoistiocitica perivascolare e diffusa con molti granulociti eosinofili e pochi neutrofili sono stati trovati nel derma; la colorazione periodica acido-Schiff (PAS) non era informativa (Fig. 2).
Fig. 1. Sviluppo di eritroderma., (A) Cinque giorni dopo l’inizio del trattamento con doxiciclina e l’esposizione al sole: le parti della pelle precedentemente abbronzate (collo superiore, zone dorsali delle mani e degli avambracci) e vestite (reggiseno, pantaloni) non hanno mostrato alcuna reazione. B) Sette giorni dopo la cessazione del trattamento con doxiciclina è stato interessato circa l ‘ 80% della superficie corporea.
Fig. 2., Istopatologia di una biopsia cutanea dal retro: dermatite acuta da contatto con un serocrust, paracheratosi, spongiosi, infiltrazione linfoistiocitica perivascolare e interstiziale con molti granulociti eosinofili.
Dopo 10 giorni di trattamento intensivo, la ECM e la reazione cutanea eritrodermica sono guarite senza iperpigmentazione., La fotosensibilità di test con raggi UVA (320-400 nm, Waldman test UV, Germania) e UVB (290-320 nm), eseguita il giorno 20, dopo la completa guarigione della pelle, eruzione cutanea ha mostrato il normale fotosensibilità nell’UVA spettro dopo 24 h (minimo di abbronzatura dose (MTD)=14 J/cm2), ma un aumento della fotosensibilità in spettro UVB, con un minimo erythematic dose (MED)=0.2 J/cm2), che normalmente corrisponde a 0,3 J/cm2 in pelle fototipo II–III (8) e secondo interno del normale intervallo di pelle UVA/UVB sensibilità del Dipartimento di Dermatologia, Università di Monaco di baviera., Il photopatch test con 8 mm di Finn chambers (9) con doxiciclina HCl in diluizione (50 mg/ml, 10 mg/ml, 1.0 mg/ml in petrolatum) seguita da irradiazione UVA (5 J/cm2) dopo 24 h di sostanza di prova occlusione rivelato un ritardo positiva reazione che molto piccole (1 mm) papule eritematose dopo 168 h (7 giorni) in testata zone di 50 mg/ml e 10 mg/ml doxiciclina HCl. L’area con 1,0 mg/ml di doxiciclina HCl è rimasta negativa. Il patch test è risultato positivo con bufexamac e colofonio dopo 48 ore., Tre doxiciclina non esposta e due volontari non allergici esposti sono stati testati utilizzando la stessa procedura, dopo aver ottenuto il consenso informato, senza reazioni cutanee durante 7 giorni di follow-up.,ythroderma a causa di doxiciclina HCl è stata fatta in base ai seguenti criteri (4, 10): ritardato inizio della reazione cutanea dopo 5 giorni di somministrazione del farmaco (di solito ore o giorni); “crescendo” sviluppo di eczematose reazione cutanea; la diffusione della infiammazione della pelle del non-UV, la pelle esposta al seno e glutei regioni; istopatologici immagine di una grave dermatite da contatto; assenza di un post-infiammatorie iperpigmentazione dopo la guarigione; sostanza dose-indipendente e ritardato positivo photopatch test con doxiciclina in diluizione rispetto a 5 photopatch test negativo individui di controllo.,
Il meccanismo preciso della doxiciclina fotoallergia non è completamente compreso. La fotosensibilizzazione (fototossicità o fotoallergia) è solitamente causata dalle radiazioni UVA, perché UVA penetra più in profondità nella pelle e la maggior parte dei farmaci incriminati assorbe le radiazioni UV nello spettro UVA di 320-400 nm, ad esempio tetraciclina a 289-342 nm (11)., In seguito all’irradiazione UV e all’assorbimento di fotoni, le molecole di farmaci in uno stato energetico eccitato causano reazioni chimiche quando ritornano al loro livello base energetico, con conseguente sintesi di fotoprodotti che agiscono come apteni o antigeni, generando una reazione allergica (10). Il fatto che la pelle abbronzata blocchi o assorba parte dell’irradiazione UV, o sia immunologicamente soppressa, potrebbe spiegare il fallimento preliminare di una reazione infiammatoria cutanea nelle aree conciate della pelle nel nostro paziente.
La fotosensibilità UVB nel nostro paziente può essere spiegata dal suo farmaco, cioè, idroclorotiazide, simvastatina e lisinopril, che sono potenziali fotosensibilizzanti, di solito in reazioni fototossiche (3, 4). Poiché sono stati ben tollerati per molti anni e nessuna reazione si è verificata dopo test di sensibilità UV e fotopatch sotto uso continuo di droghe, è improbabile che siano causali per l’eritroderma. Il test di fotopatch negativo con doxiciclina diluita da 1,0 mg / ml potrebbe essere causato da una concentrazione troppo bassa o da un’alterata penetrazione epidermica durante il test (12).
Se B., l’infezione cutanea di burgdorferi si manifesta come ECM è possibile che la diagnosi clinica non possa essere confermata da test di laboratorio come ELISA (negativo in ECM precoce nel 51-67%) o B. burgdorferi PCR nelle lesioni cutanee di ECM (sensibilità mediana in meta-analisi 73%) (13). L’esame istopatologico della lesione con rilevazione di un infiltrato linfocitario perivascolare superficiale con numero variabile di plasmacellule può essere utile, ma non è di gran lunga patognomonico.
La diagnosi differenziale di fotoallergico vs., le reazioni cutanee fototossiche non sono sempre facili, ma sono enormemente importanti per un paziente perché la potenza della reazione allergica è indipendente dalla dose. Prendendo una bassa quantità di farmaco ed essendo sensibilizzato, anche una debole irradiazione UV può essere sufficiente a causare una grave reazione cutanea generalizzata o eritrodermica.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori ringraziano la dott. ssa Annett Walker, MD, e la sig.ra Dagmar Dick, per i test di fotopatch. Questo caso è stato presentato alla 45a riunione della Società Dermatologica tedesca (DDG) a Dresda, Germania, 29 aprile – 2 maggio 2009 (abstract FV09/07).
