Sei sicuro della diagnosi?

I nevi blu (BN) sono neoplasie melanocitiche benigne che possono essere congenite o acquisite. All’esame fisico, hanno un caratteristico colore blu-grigio piuttosto che il colore marrone comunemente visto nei nevi benigni. Questo colore blu-grigio è attribuito alla posizione dermica profonda della melanina in questa entità., Poiché il pigmento è relativamente profondo, è suscettibile all’effetto Tyndall, in cui vi è un assorbimento selettivo delle lunghezze d’onda più lunghe della luce da parte del pigmento dermico, con la riflessione dalla pelle all’occhio delle lunghezze d’onda più corte (blu).

I BN sono tipicamente caratterizzati istologicamente come nevi blu dendritici (comuni) (DBN) o nevi blu cellulare (CBN). Questi due tipi possono spesso presentare nella stessa lesione e la lesione è normalmente denominata in base al tipo cellulare più istologicamente prominente (>50%)., BN sono divisi in queste due forme in base alle loro caratteristiche cliniche e istopatologiche come descritto di seguito. Sia DBN che CBN spesso portano mutazioni nella classe Gaq delle subunità α della proteina G, proteine Gnaq e Gna11.

La diagnosi differenziale clinica per BN in generale include le melanocitosi dermiche congenite, come il punto mongolo, il nevo di It, il nevo di O, il nevo fusocaeruleus zygomaticus, la melanocitosi cutanea acquisita del viso e delle estremità e l’amartoma melanocitario cutaneo., Questi sono differenziati da BN in base alle loro caratteristiche cliniche, oltre a una mancanza di cellularità e sclerosi stromale su istologia. La diagnosi differenziale comprende anche nevi benigni, nevo penetrante profondo, nevo blu epitelioide e melanoma.

NEVI BLU COMUNI (NEVI BLU DENDRITICI)

• Risultati caratteristici all’esame fisico

All’esame clinico, DBN (nevo blu comune, tipo Jadassohn-Tieche) sono papule più spesso ben delimitate, meno di 1 cm di diametro, di colore variabile dal blu al grigio, al blu-nero al nero., Essi sono in genere visto sulla pelle glabra, più spesso sul viso e le estremità. Ci sono, tuttavia, stati rari casi di BN che si verificano nella porzione subunguale dell’unità chiodo, l’orbita, la congiuntiva, la mucosa orale e genitale, la cavità orale, mucosa sino-nasale, bronco, esofago, linfonodi, cervice uterina, endometrio e prostata.

• Risultati attesi di studi diagnostici

Il nevo blu comune è una proliferazione di melanociti mandrino e dendritici centrati nel derma., All’ingrandimento della scansione, un nevo blu è caratterizzato da una proliferazione a forma di cupola di cellule fusiformi pigmentate che formano un nodulo nel derma (Figura 1, A).

L’epidermide non è coinvolta nei comuni nevi blu; tuttavia, la crescita peri-appendagea non è rara., Il nevo blu comune è composto da una proliferazione variabilmente densa di melanociti fusiformi e dendritici con un infiltrato associato di macrofagi carichi di pigmento (”melanofagi”) (Figura 1, B).

L’esame di potenza superiore rivela le cellule fusi che presentano tipicamente processi citoplasmatici dendritici sottili e lunghi. Questi processi citoplasmatici fini contengono gli importi variabili di pigmento intracitoplasmatico omogeneo, fine, marrone della melanina. In alcuni casi, questo pigmento può essere così denso da oscurare il dettaglio nucleare., I nuclei nei nevi blu sono tipicamente allungati o a forma di fuso e ipercromatici e presentano tipicamente atipie o pleomorfismi minimi (Figura 1, C). Raramente si possono osservare figure mitotiche, ma queste non sono mai atipiche. Queste cellule mandrino / dendritiche possono essere disposte singolarmente e in fascicoli raggruppati in mezzo a uno stroma collageno variabilmente denso.,

La maturazione nei nevi blu è evidente negli aspetti periferici e profondi della lesione, dove le cellule a forma di fuso si insinuano singolarmente tra le fibre di collagene ispessite del derma reticolare (Figura 1, D)-in contrasto con le aree centrali e superficiali in cui predominano fascicoli o fogli (Figura 1, C). Sebbene i nevi blu abbiano solitamente un infiltrato infiammatorio linfoistiocitico associato minimo, un infiltrato cospicuo dei macrofagi pigmentati è comunemente presente.,

Una variante sclerosante di DBN può assomigliare al melanoma desmoplastico, ma può essere contrastata in base all’atipia citologica trascurabile e alla colorazione positiva per HMB-45 e spesso S-100 nelle cellule dendritiche. Gli aggregati di cellule neviche benigne sono composti da piccole cellule da rotonde a ovali con nuclei da rotondi a ovali e citoplasma scarso, privo di atipia citologica e con pochissimo pigmento associato.

I nevi blu comuni possono essere visti microscopicamente in associazione con altri nevi benigni—tipicamente un nevo congenito del modello., Nell’ambiente tipico, c’è un’associazione intima di cellule neviche banali (composte, giunzionali o intradermiche) associate a fascicoli di fuso pigmentato/cellule dendritiche di un nevo blu.

Gli studi immunoistochimici possono essere un’utile tecnica ausiliaria invocata nella diagnosi dei nevi blu. I nevi blu sono tipicamente fortemente e diffusamente positivi per S100, Melan – A e HMB-45. La positività uniforme per HMB-45 è una caratteristica particolarmente utile nella distinzione fra l’altro melanocytic e dalle proliferazioni non melanocytic (vedi sotto).,

• Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale microscopica per i nevi blu comuni comprende dermatofibroma, neurofibroma e melanoma desmoplastico.

Un dermatofibroma (“istiocitoma fibroso benigno”) è una proliferazione fibroistiocitica nel derma, composta da cellule dendritiche a forma di fuso, che si insinuano tra i fasci di collagene dermico (“collagene trapping”). L’epidermide sovrastante presenta una tipica acantosi con rete ampia e allungata., Tuttavia, le cellule lesionali di un dermatofibroma mancano di pigmento intracitoplasmatico prominente e i melanofagi sono rari nei dermatofibromi; inoltre, gli studi immunoistochimici sui dermatofibromi rivelano positività nelle cellule lesionali per il fattore XIIIa, D2-40 e occasionalmente CD163, ma negatività per i marcatori melanocitici.

Un neurofibroma è caratterizzato da una proliferazione intradermica di cellule spindled con cambiamenti epidermici sovrastanti minimi., Il pigmento intracitoplasmatico e i melanofagi non sono prominenti e gli studi immunoistochimici sono negativi per i marcatori melanocitici HMB-45 e Melan-A.

Infine, il melanoma desmoplastico si verifica tipicamente in associazione con un melanoma sovrastante in situ, tipo lentigo maligna. In contrasto con i nevi blu, la proliferazione dermica dei melanociti fusi nel melanoma desmoplastico presenta tipicamente atipie citologiche e figure mitotiche cospicue e spesso è associata a aggregati linfoidi relativamente densi sparsi all’interno della lesione.,

NEVI BLU CELLULARE

• Risultati caratteristici dell’esame fisico

Clinicamente, i CBN si trovano più comunemente sul cuoio capelluto, sulla parte bassa della schiena e sui glutei (Figura 2) ma sono stati riportati sulle estremità, sulla mucosa e sulla cifra subunguale. Sono comunemente noduli pigmentati di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri.

Figura 2.

• Risultati attesi degli studi diagnostici

Il nevo blu cellulare può presentare un’insidia diagnostica al microscopio e deve essere distinto dal melanoma. All’ingrandimento della scansione, il nevo blu cellulare presenta una silhouette caratteristica. Nelle porzioni superiori del derma, è evidente la tipica architettura del nevo blu: una proliferazione ad ampia base di cellule fusiformi pigmentate che formano una configurazione simile a una piastra., Una proliferazione stretta e bulbosa di melanociti proietta da questo, formando una protrusione ben circoscritta che emana profondamente nel derma e occasionalmente nella sottocute. Questa architettura “a campana” è spesso un indizio caratteristico della diagnosi del nevo blu cellulare.

L’esame ad alta potenza rivela i melanociti pigmentati fusi e dendritici tipici di un nevo blu e, inoltre, isole più cellulari di cellule a forma di fuso più grandi con citoplasma da pallido a chiaro contenente pigmento minimo-se presente-e grandi nuclei ovoidi., Come nel nevo blu comune, i melanofagi sono intervallati tra le cellule del nevo blu cellulare. Tuttavia, la presenza di melanociti fusiformi pigmentati e melanofagi che si attestano su aggregati di cellule con citoplasma chiaro conferisce una qualità “bifasica” che è il modello più caratteristico di un nevo blu cellulare.

Sebbene la densa cellularità di un nevo blu cellulare possa essere preoccupante per il melanoma, le caratteristiche rassicuranti includono atipia citologica minima, mitosi rare (nessuna atipica) e assenza di necrosi tumorale o ulcerazione epidermica., Si può vedere in un CBN atipico isolato attività mitotica o necrosi focale senza altre caratteristiche riguardanti per malignità come affollamento cellulare, atipia nucleare, ipercromasia, o la crescita expansile. Se si osserva una qualsiasi di queste altre caratteristiche, una valutazione dei fattori di rischio per questo tumore deve essere effettuata dal patologo e dal clinico al fine di elaborare un piano di gestione adeguato.

Va notato che l’invasione perineurale e il tumore intralinfatico sono caratteristiche del CBN e non dovrebbero essere usati per distinguere il CBN da un melanoma., Il coinvolgimento dei linfonodi nel CBN è molto raro e dovrebbe destare preoccupazione. Le caratteristiche riguardanti la malignità includono necrosi tumorale, atipia citologica e pleomorfismo e mitosi frequenti (>2/mm2). Gli studi progettati per arrivare a un consenso di caratteristiche che distinguono il CBN atipico e il nevo blu maligno non hanno prodotto criteri affidabili.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

I DBN sono per lo più acquisiti, raramente congeniti e possono presentarsi a qualsiasi età, sebbene siano più comunemente notati per la prima volta nei primi quattro decenni di vita., Non esiste una preferenza di genere per DBN.

Il CBN può essere trovato a qualsiasi età (da 6 a 85 anni) e può essere presente alla nascita, ma è più comunemente notato per la prima volta negli adulti sotto i 40 anni. Per ragioni che non sono chiare, le donne hanno più probabilità degli uomini di sviluppare un CBN (2.2:1).

Qual è la causa della malattia?

Perché un nevo assume l’aspetto clinico e microscopico di un nevo blu piuttosto che di un nevo “ordinario” non è chiaro., La natura filettata delle cellule in BN ha dato origine alla nozione che assomigliano a melanociti immaturi che migrarono dalla cresta neurale alla pelle nell’embriogenesi e furono in qualche modo arrestati nel derma. Un’altra possibile teoria afferma che queste cellule potrebbero essere cellule di Schwann con una differenziazione melanocitica, o una comune cellula di cresta neurale che presenta caratteristiche di entrambe le cellule di Schwann e linee di melanociti.

Implicazioni e complicazioni sistemiche

Un BN solitario non ha tipicamente implicazioni o complicazioni sistemiche., Il coinvolgimento dei linfonodi regionali è molto raro, anche se possibile. Come notato sopra, i nevi blu possono verificarsi raramente in siti mucosi ed extracutanei.

BN ricorrenti si verificano con una certa frequenza con lesioni primarie incomplete asportate. Questi spesso presentano degenerative o “cambiamento antico” e possono mostrare caratteristiche atipiche non viste nella lesione primaria come il pleomorfismo e l’attività mitotica., Questi nevi ricorrenti tendono a seguire un decorso benigno; tuttavia, date le caratteristiche istologiche e la possibilità che la ricorrenza possa indicare una trasformazione maligna, in alcuni casi può essere indicata una nuova escissione.

C’è stato dibattito per quanto riguarda il termine “nevo blu maligno,” che indica un tumore con le caratteristiche simili a un CBN che metastatizzato e portato alla morte del paziente. Recentemente, il termine “blu-nevus-like-melanoma” è stato proposto come sostituzione di questo termine per indicare che la crescita è in realtà una forma di melanoma., Un melanoma simile al nevo blu è spesso molto profondo nella pelle ed è stato riportato un tasso di mortalità fino al 70%. Sono stati riportati anche rari casi di melanoma che si verificano in un CBN. Le cellule del melanoma che si presentano in CBN hanno un profilo genetico differente che le cellule circostanti di CBN, in quanto tendono ad ospitare le mutazioni GNA11 e dimostrano la perdita di BAP1. Il melanoma associato a DBN è estremamente raro.

Raramente, alcuni pazienti possono presentare più BN, che sono per lo più DBN (Figura 3). Questi possono verificarsi in un ambiente familiare o sporadicamente. Vedere scenari clinici insoliti per i dettagli.,

Figure 3.

Treatment Options

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